III. Durée de l’opération

Nous répondrons enfin à la dernière des objections de notre excellent collègue, M. Segond, qui pense que l'on doit assigner plus de 20 minutes en moyenne aux opérations de morcellement.

Nous avons noté dans ce but, depuis le Congrès de Bruxelles, jusqu’à fin novembre 1892, la durée de 12 hystérectomies vaginales, toutes avec ablation complète des annexes.

Plusieurs cas étaient simples ; d’autres fois il existait de nombreuses adhérences et des poches tubaires purulentes, atteignant chez une malade le volume du poing, ou des tumeurs volumineuses. Une seule de ces opérations a duré AO minutes. Il s’agissait d’un utérus de 19 centimètres de hauteur sur 13 de largeur. La cavité utérine était petite ; tous les fibromes étaient interstitiels et saillants sous le péritoine. Plusieurs de ces derniers surmontaient la masse totale sous forme de cornes latérales et n’ont franchi qu’avec peine la limite supérieure du petit bassin. Grâce à une série de sections en V, faites non pas au centre de la tumeur, mais sur sa face antérieure, puis sur un volumineux fibrome -postérieur, nous avons enlevé toute la masse, de telle sorte que le

dernier fragment, composé du fond de l’utérus et de ses parties latérales, y compris le col, pesait à lui seul 670 grammes. Deux autres opérations, très compliquées et qui exigèrent des manœuvres prudentes, ont duré 20 minutes, deux autres moins de 18, et les sept dernières 8, 7, 6 et même S minutes. Toutes ces femmes ont guéri et se sont levées du 10 e au 12 e jour. Nous citerons notamment parmi les opérations de 8 minutes une ablation totale de l’utérus et des annexes, dans un cas de fibromes multiples interstitiels, ne faisant aucune saillie dans la cavité utérine, normale et déjetée latéralement :

Le col mesurait 5 centimètres de longueur; la tumeur, 10 centimètres dans tous les sens, avec quelques bosselures : grâce à l’abaissement du V médian, et à la prolongation de ses 2 branches vers le fond de la tumeur, l’atérus fut extrait d’une seule pièce, simplement entr’ouvert et comme en inversion. 8 minutes après le premier coup de ciseaux sur la muqueuse vaginale, l’opération était terminée et la malade aussitôt après posée sur le lit roulant et reconduite dans sa chambre. Nous avons opéré tellement de fois dans ces conditions, devant nombre de confrères, et tout particulièrement devant notre cher maître, M. L. Labbé, que nous croyons devoir signaler ces détails en faveur de notre procédé (Voir p. 122).

Et, quand nous voyons des opérations de Péan lui-même durer, pour des cas simples, 15 minutes au minimum, et le plus souvent 20 et 25 minutes, pour atteindre dans les cas compliqués 1 heure, 2 heures et même 4 heures, tout en nécessitant l’emploi de 10, de 25, de 35 (28 octobre 1886) et jusqu’à 50 pinces à demeure (6 mars 1888), nous croyons qu’il n’est plus permis d’hésiter.

IV. Quelques réflexions à propos du Tome VIII des Cliniques de Péan, publié en décembre 1892.

La publication du Tome VIII des Cliniques de Péan (Décembre 1892) nous a permis de contrôler certains de nos documents au sujet de la castration utérine et du procédé que ce chirurgien préconise.

Bien que Péan ait donné comme titre à ce volumineux livre de 1450 pages : s Leçons de Clinique chirurgicale professées pendant les années 1887 et 1888 » nous ferons remarquer tout d’abord que plusieurs de ces leçons, notamment la 3®, la 7® et la 14 e ne sont autres que des communications de Péan, faites non pas en 1887 ou en 1888, mais bien en 1890, à l'Académie de Médecine et au Congrès de Berlin. Les leçons XI, XII, et XIII : « Quelques revendications à propos du morcellement des fibromes utérins par la voie vaginale » sont postérieures au 15 mai 1889 (Voir Bull, mèdic., 19 mai 1889, p. 631) et probablement de date plus récente encore.

La 17 e leçon a été publiée le 27 Juin 1891 dans la Gazette des Hôpitaux.

A. Parallèle de la Castration tubo-ovarienne (Battey, Hégar,

Lawson - Tait ) ; de la Castration utérine ( Péan ) et de la

Castration totale (Doyen).

Nous avons parcouru avec soin les diverses leçons de Péan, de même que toutes les observations de castration tubo-ovarienne et d’hystérectomie vaginale qui sont relatées à la fin de son volume. Ces documents nous permettent aujourd’hui de trancher définitivement les divers points en litige que nous avons discutés plus haut.

Nous avons vu que M. Péan, de 1882 à 1886 (Voir plus haut, p. 22, 23. 24) n’avait encore fait que 10 ablations d’annexes par la laparotomie, alors que les chirurgiens étrangers en avaient déjà pratiqué des centaines. Sa première castration utérine date du 16 février 1886. Il répéta cette opération en novembre 1886; puis un an après, en novembre 1887. La l r e et la 3 e de ces malades avaient déjà subi l’ablation bilatérale des annexes. Chez la 2e il enleva Yutérus seul , « les annexes étant saines ». — M. Péan confirme luimême (T. VIII, p. 33 et suiv.) ce qui nous semblait déjà ressortir de ses publications antérieures et du mémoire de Sécheyron, c’est-à-dire qu’il ne recourut à la castration utérine que par nécessité , et dans le but de remédier aux mauvais résultats de la castration tubo-ovarienne. On comprendra sans peine qu’il y a loin de cette « opération de nécessité » à la « castration totale », telle que nous l’avons pratiquée Semblée et de propos délibéré dès

M. Péan est très explicite :

Il cite en effet (T. VIII, p. 34) ses deux insuccès thérapeutiques de mars 1882 et avril 188a (ablation des annexes avec persistance des phénomènes douloureux), comme l’ayant conduit à pratiquer, presque à son corps défendant, la castration utérine.

.... « Les accidents reparurent : névralgies intolérables, crises de grande hystérie , manie de suicide, etc....

« L’utérus demeurait enflammé : témoin de ces souffrances, nous dûmes « céder à la volonté formelle de la malade et du médecin traitant et nous « pratiquâmes l’hystérectomie vaginale. »

L’hystérectomie vaginale pour douleurs pelviennes et réflexes nerveux d’origine utérine n’était encore pour Péan qu’une opération d’exception, car, en 1886 puis en 1888, l’éminent chirurgien préféra à plusieurs reprises à l'hystérectomie l’ablation simple des annexes par le vagin après incision du culde-sac postérieur (4 cas) (1). En 1889, Péan abandonna de nouveau, à maintes reprises, la voie vaginale et l'hystérectomie, pour revenir, dans plusieurs cas même de lésions suppurèes des annexes , à la laparotomie (ablation des trompes et des ovaires) (18 opérations).

Et ce n’est qu’après un nouvel insuccès thérapeutique de la laparotomie que •

(1) Il nous a paru intéressant de constater que dans ces 4 opérations, Péan, loin de laisser des pinces à demeure, lia les pédicules et les réduisit dans la plaie.

Péan paraît avoir définitivement reconnu (janvier 1890) les avantages de l’hystérectomie vaginale.

Cette opération remonte au 23 juin 1889. « 6 mois après », nous dit Péan « les douleurs reparurent avec la même intensité qu'autrefois et la « malade, effrayée de ce mauvais résultat, refusa Vhystérectomie vaginale « totale, qui seule pouvait la délivrer de ses souffrances. »

C’est donc seulement en 1890 (juillet et août) que Péan a déterminé à la fois les indications de la castration utérine et son manuel opératoire. (Acad, de médecine et Congrès de Berlin.)

L’opération de Péan ( castration utérine) n’est toutefois qu’une intervention partielle et incomplète. Et nous avons vu qu’en 1892 ( Congrès de Bruxelles > 13 sept.) Péan et Segond ont déclaré à plusieurs reprises qu’ils ne font qu’accessoirement l’ablation des annexes et n’attachent une importance capitale qu’à l’ablation de l’utérus. Bien mieux, leurs opérations de morcellement par évidement conoïde central ne sont souvent que de véritables décortications souspéritonéales de Vutérus, des hystérectomies incomplètes, avec simple ouverture des poches péri-utérines, et abandon de tout ou partie des annexes dans la cavité pelvienne. Celles-ci ne sont enlevées que si elles s’abaissent facilement et se présentent à la vulve. En est-il autrement. L’opérateur « voyant que les trompes et les ovaires sotit atrophiés, enflammés ou adhérents, les laisse en place. »

Pourquoi cet abandon dans le bassin des annexes enflammées ? N’y faut-il pas voir une conséquence presque forcée d’un manuel opératoire défectueux ? C’est ce que nous déterminons plus loin.

Il nous suffira de conclure ici, que, de même que Battey. Hégar et Lawson- Tait ont méconnu, dans les cas d’inflammations pelviennes, le rôle si important de l’utérus, Péan est tombé dans un excès analogue en méconnaissant le rôle des annexes pour tout attribuer à l’utérus et se contenter de sa seule extirpation. La castration tubo-ovarienne de Battey, Ilegar et Lawson- Tait et la castration utérine de Péan sont des opérations incomplètes. Elles doivent donc être rejetées au même titre.

La seule opération vraiment logique dans les cas d’inflammations pelviennes étendues, comme dans les cas de réflexes nerveux graves d’origine utérine, est la castration totale, telle que nous l’avons proposée et exécutée pour la première fois il y a 7 ans, par la voie vaginale.

Ajoutons que Y ablation totale de l’utérus et des annexes, ou castration totale, peut toujours être faite, quelle que soit la gravité et l’étendue de la suppuration et des adhérences, car, si la voie vaginale semble impraticable dans certains cas compliqués, il est tout aussi inoffensif de pratiquer la castration totale par la laparotomie, d’après le nouveau procédé d’hystérectomie totale que nous avons décrit (p. 62 et suiv.) et appliqué avec succès à un cas de suppuration pelvienne (p. 7, Fig. 23).

324 OPÉRATIONS SUR l’üTÉRUS ET SES ANNEXES.

B. Technique de la Gastraction utérine d’après Péan.

4° Morcellement simple des fibromes utérins; 2° Ablation totale de l'utérus.

Modifications successives du manuel opératoire de Péan (1882 à 1890).

Inutilité et inconvénients de l'hémostase préventive de l'espace péritonéo-vaginal (Péan) et des ligaments larges.

Quelle est la valeur du procédé de Péan pour I’hystérectomie vaginale? Le Tome VIII de ses Cliniques nous donne à cet égard de nombreux documents :

Péan revendique en effet, dans une série de trois leçons, la découverte du morcellement des fibromes utérins et s’exprime ainsi (p. 147 et 148) :

« En résumé, je crois avoir été le premier qui ait vu le parti qu’on peut « tirer du morcellement pour l’extirpation des tumeurs volumineuses.

« Je crois avoir été le premier à l’appliquer à l’ablation des fibromes uté- « rins par voie abdominale et par voie vaginale.

« Je crois avoir été le premier à exposer nettement la méthode, à montrer « les avantages qu’elle présente, et à la recommander ».

Péan est sans contredit le premier qui ait établi sur des règles précises l’énucléation par le vagin des fibromes interstitiels de l’utérus. Il nous le dit lui-même:

« Personne n’avait encore songé à attaquer par la voie vaginale les fibromes « interstitiels et sans saillie intra-utérine appréciable, ni les fibromes sous-sé- « reux; et à peu près toutes les tentatives faites jusqu’à ce jour se rapportaient

« aux gros fibromes sessiles : la plupart d’entre elles ont été malheureuses.»

Nous avons vu que Péan a pratiqué sa première opération de morcellement pour fibrome le 14 juin 1884, c’est-à-dire deux ans après sa première hystérectomie vaginale ; il employait alors le forceps-scie (1884-1886).

Celles des observations de Péan qui ont trait à d’énormes fibromes interstitiels sont très remarquables, et nous avons admiré, en les parcourant, avec quelle audace le maître poursuivait jusqu’au travers du cul-de-sac postérieur des fibromes sous-péritonéaux, pour refermer ensuite la plaie utérine à l’aide de fils métalliques.

Péan traitait tous ces cas par le tamponnement méthodique, dont les résultats sont merveilleux, toutes les fois qu’il s’agit d’éviter dans une plaie anfractueuse et irrégulière les accidents si graves de la septicémie.

Son manuel opératoire est le suivant :

« Dissection du col ; ouverture, s’il y a lieu, des culs-de-sac péritonéaux ; « section bilatérale et excision du col ; introduction dans la cavité du col de « petits rétracteurs ; évidement central de la tumeur par morcellement pro- « gressif; suture de la plaie utérine avec des fils métalliquees elle chasse-fil ».

Nous avons vu que cette méthode n’avait qu’une lointaine analogie avec notre procédé de morcellement, puisque nous décollons de la vessie le col de l’utérus pour inciser sa paroi antérieure, et que nous attaquons le fibrome, dès que nous l’avons mis à nu, par sa surface et non pas par son centre.

Nous faisons aussi moins de fragments que Péan, et, la décortication de la tumeur se montrant en général des plus aisées, dès qu’on a accès dans la zone celluleuse qui entoure le fibrome, nous avons l’avantage incontestable d'opérer beaucoup plus vite et de faire moins de dégâts sur l’utérus luimême, ce qui est à considérer quand on tient à n’en pas faire l’ablation totale. M. Péan reconnaîtra donc lui-même que son procédé de morcellement et le nôtre sont absolument distincts, et que, si, l’un comme l’autre, nous morcelons, en suivant en cela la simple logique, un utérus trop volumineux pour passer en une pièce par les culs-de-sacs vaginaux, il peut exister plusieurs méthodes de pratiquer le « morcellement ».

Si nous passons à l’ablation totale de l’utérus par le vagin, la lecture des 141 observations (1) contenues dans le Tome VIII et des diverses leçons cliniques qui sont publiées en tète du livre, confirme pleinement l’appréciation que nous avons donnée du procédé de Péan.

Et de même que Péan a longtemps hésité avant de substituer définitivement à l’ablation des annexes enflammées la castration utérine, ce n’est qu’après bien des tergiversations qu’il a définitivement réglé son procédé d’hystérectomie par morcellement tel qu’il l’a décrit au Congrès de Berlin, en août 1890. En effet, quelques jours auparavant, dans sa communication à l’Académie (juillet 1890), il n’avait donné aucun détail de ce même procédé de morcellement et avait décrit tout différemment sa technique habituelle de l’hystérectomie. Péan nous éclaire lui-même sur ce point, puisqu’il publie dans le Tome VIII ses deux communications à l’Académie (juillet 1890) et au Congrès de Berlin (août 1890).

Dans la première de ces notes, Péan décrit ainsi son procédé d’hystérectomie vaginale :

« Désinsertion du col ; pincement progressif et section totale de bas en « haut et tout près du tissu utérin-d’un des ligaments larges. Lorsqu’un des li- « gaments larges a été sectionné, rien n’est plus facile, s’il n’existe pas d’adhé- « rences, que de faire basculer dans le vagin le fond de l’utérus, de pincer de « haut en bas Tautre ligament large, et de libérer la matrice.

« Mais les choses ne se passent pas toujours d’une façon aussi simple :

« La section progressive de bas en haut de l’un des ligaments larges, « d’ailleurs si avantageuse, ne permet pas toujours d’enlever l’utérus d’une « seule pièce. Le chirurgien est souvent obligé de recourir au morcellement « de cet organe pour arriver à la partie supérieure de l’utérus qu’il peut dès « lors facilement dégager des parties voisines, soit par simple décollement, « soit par section, après pincement primitif. C’est le seul moyen d’enlever « cet organe complètement, sans crainte de léser les parties voisines, lorsqu’il « existe des adhérences entre lui et les viscères pelviens.

« Telle est la meilleure méthode d’hystérectomie vaginale totale dans les « cas de suppuration de l’utérus et de ses annexes. Lorsque l’utérus a été

(1) Péan a, en 1888 et 1889, comme en 1887, mêlé indistinctement dans ses tableaux les hystérectomies totales et les simples hystérotomies, dont le nombre est au moins de 20. (Nous ne tenons compte, pour arriver à ce chiffre, que des cas où il est écrit en toutes lettres que l’utérus n’a pas été enlevé.) — Cetté confusion entre l’incision simple de l’utérus et son ablation totale est des plus regrettables.

116 324 OPÉRATIONS sur l’ütérus et ses annexes.

« enlevé, il est facile de se rendre compte de l’état des annexes, et d exciser

i les trompes et les ovaires si on le juge nécessaire.

i Ces opérations complémentaires se font rapidement et sans qu’on ait à <c redouter une hémorrhagie, grâce au pincement préventif et définitif. *

Il y a loin de ce manuel opératoire à'celui que le même chirurgien proposait à Berlin quelques semaines plus tard.

Ce nouveau procédé, celui que préconise Ségond, le voici d’après Péan luimême :

« La malade, anesthésiée, est couchée sur le côté gauche, la vessie et le « rectum ayant été préalablement vidés et la vulve rasée. La cavité vaginale « étant rendue aseptique et toutes précautions antiseptiques ayant été prises, « deux aides, placés de chaque côté de la malade, maintiennent le vagin « largement ouvert au moyen de 4 valves coudées.

« L’opération elle-même comprend les temps suivants : 1<> l'abaissement et la « dissection du col; 2° l'hémostase des ligaments larges au moyen de pinces; « 3o l'ablation du col; 4° le morcellement et l'ablation du corps de l'utérus.

a 1® l’abaissement du col est fait au moyen de pinces dentées. A l’aide t de ciseaux droits et du bistouri, on le sépare des tissus environnants, en « remontant jusqu’au corps exclusivement. Cette dissection est faite sur toute « la périphérie de manière à séparer complètement l’utérus de ses insertions « vaginales; elle est suivie de l’ouverture du péritoine ;

« 2° L’hémostase des ligaments larges est faite à ce moment. On saisit avec « des pinces à longs mors, et en les plaçant aussi haut que possible, les deux « ligaments larges près de l’utérus. Si les pinces ont des mors assez longs, et si « elles ont été bien fixées, on peut être certain qu’il ne s’écoulera pas de sang ;

« 8» Pour extraire le col après cette hémostase préventive, on le maintient « abaissé au moyen d’une pince à dents, tenue de la main gauche, pendant

ii que de la main droite est armée d’un bistouri droit, puis on incise les « parties latérales, de l’intérieur vers l’extérieur, dans toute leur hauteur. On « résèque ensuite les deux moitiés du col au moyen de ciseaux courbes ou « du bistouri, sans perdre de sang. Si un vaisseau venait à saigner, par « exception, il suffirait d’appliquer une pince hémostatique.

« 4° On incise ensuite le corps comme on a incisé le col, c’est-à-dire sur les « parties latérales, et de dedans en dehors. On a divisé ainsi le corps utérin en « deux moitiés, antérieure et postérieure. On saisit les deux moitiés l’une après « l’autre, au moyen d’une forte pince à dents ; on abaisse d’abord la moitié anté- « rieure, dont on opère le morcellement, c’est-à-dire le fractionnement, en même « temps qu’on morcelle la tumeur, s’il en existe une ; on agit de même avec la « moitié postérieure, jusqu’à ce qu’on aperçoive le fond de l’utérus.

« Dans certains cas, on est forcé de commencer par la moitié postérieure.

« 30 Lorsqu’on aperçoit le fond, il faut compléter l’hémostase des liga- « ments larges, dont la partie supérieure est devenue accessible à la vue. « On saisit alors ces ligaments avec de nouvelles pinces droites ou courbes, « de telle sorte que l’hémostase préventive des ligaments larges est faite en « deux ou trois temps : 1° pour l’incision des parties latérales de l’utérus ; « 2° pour l’excision du fond.

. 324 OPÉRATIONS SUR l’utérus et ses annexes. 117

« 6° L’opérateur, n’ayant plus à craindre d’hémorrhagie, excise le fond de t l’utérus en continuant le morcellement. Cette opération se termine rapide- « ment, sans aucune difficulté, quels que soient la friabilité du tissu utérin,

« la dureté des adhérences et le volume des productions morbides contenues * dans l’utérus.

<l 7° Dans les cas où les ovaires et les trompes de Fallope sont suffisam- <t mont altérés, on en fait l’ablation. On les attire en bas, on place une ou « plusieurs pinces à long mors au dessus et en dehors de ces organes, de « manière à saisir tous les vaisseaux qu’ils reçoivent, et on les résèque le « long du bord interne de la pince. »

Nous avons vu qu’ailleurs (v. plus haut, p. 101) Péan et à son exemple Segond ne conseillent l’ablation des annexes que lorsqu’elles se présentent d’elles-même à la vulve, c’est-à-dire dès quand elles sont presque saines et sans adhérences. Il y a la une contradition évidente.

L 'hémostase des ligaments larges nous arrêtera quelques instants. Péan pratique la forcipressure préventive et définitive des ligaments larges. La lecture de ses observations nous donnera la valeur exacte de ses revendications à ce sujet.

Péan, dès ses premières opérations d’hystérectomie (1882), substitua à la ligature préventive et par étages (de bas en haut) des ligaments larges, que pratiquaient Billroth, Martin, etc., la forcipressure; mais jusqu’en 1886, à part 1 ou 2 cas où il laissa par nécessité des pinces à demeure dans le vagin, Péan terminait l’opération en liant les ligaments larges au-dessus de ses pinces, qu’il enlevait ensuite.

Les pinces ne lui servaient donc qu’à assurer l’hémostase temporaire au cours de l’ablation de l’utérus.

L’idée première de la forcipressure définitive appartient à Spencer Wells (1882, v. p. 86). Le premier en France, Richelol (nov. 1888) proposa de la substituer dans tous les cas à la ligature et mit son projet à exécution le 8 juillet 1886. Péan le suivit bientôt dans cette voie (21 juillet 1886).

Cette question cie la priorité de la forcipressure des ligaments larges se résume donc ainsi :

La forcipressure temporaire des ligaments larges appartient sans conteste à Péan qui n’a fait, comme il le dit très bien, qu’appliquer à l’hystérectomie vaginale « sa méthode générale de pincement des vaisseaux ».

La forcipressure définitive des ligaments larges, qui est bien distincte de leur pincement préventif, puisque nous avons vu que dans notre procédé, pour ne citer que cet exemple, nous ne pratiquons aucune hémostase préventive, tandis que nous faisons la forcipressure définitive des ligaments utérins, a été conçue primitivement par Spencer Wells, et c’est à Richelot que revient l’honneur de l’avoir généralisée.

Péan ne peut donc revendiquer de la forcipressure des ligaments larges que leur pincement préventif, qui, nous l’avons vu plus haut, est absolument inutile.

La lecture des observations de Péan nous prouve même que sa méthode est parfois illusoire, puisque, dans plusieurs cas, nous relevons les détails suivants :

•Tellement-

pâment large après le pincement. (D’après Péan : Traité du et Secheyron, Fig. 21, p. 534.)

Section du

15. — Extirpation de l’utérus apres section des ligaments larges. (D’après Péan : Traité du morcellement, et Secheyron, Fig. 22, p. 536.)

Dans ees 2 figures, les ligaments larges sont pincés, d’un seul coup, de « bas en haut ».

<t Malgré le soin mis à faire l’opération, qui dura une heure, la malade a perdu 100 grammes de sang. » Ailleurs, c’est ISO gr., 200 gr. de sang, perdu au cours de l’opération.

L’hémostase définitive, telle que la pratique Péan, n’est guère plus sûre, puisque nous relevons ailleurs une hémorrhagie secondaire de 200 gr.

Pour ce qui est de la manière d’appliquer les pinces à demeure, Péan a employé successivement diverses méthodes et notamment le pincement de bas en haut de la totalité des ligaments larges, bien qu’il l’ait déconseillé dans sa communication à l’Académie de Médecine (8 juillet 1890). Les figures ci-jointes en sont le témoignage indiscutable et prouvent que parfois (Fig. 44 et 45) Péan a exécuté cette forcipressure d’un seul coup, et de bas en haut, des ligaments larges, « pratique défectueuse j> selon lui, et qu’il attribue à d’autres chirurgiens, oubliant ainsi ses insuccès antérieurs (1).

Fig. 46. — Bascule de l’utérus et pincement du bord supérieur d’un ligament large. (D’après Péan :

Traité du morcellement et Leçons de Clinique chirurgicale, Tome YII. Voir Secheyron, Fig. 2 0,

page 533.)

(X) « Il ne faut jamais songer, comme l’ont fait à tort quelques chirurgiens dans le cancer de « l’utérus, à pincer d’un seul coup chaque ligament de bas en haut, dans toute sa hauteur. En « agissant ainsi, on s’expose à serrer entre les mors d’une pince un des uretères ou une anse « d’intestin. » (Voir T. VIII, p. 71.)

Nous avons vu que cette crainte est chimérique, les pinces à mors rigides telles que les emploie Péan étant tellement défectueuses pour l’hémostase en un seul coup d’un ligament large de quelque peu d’étendue que leurs extrémités s’écarte'a mesure qu’on engrène davantage la crémaillère et que l'on rapproche les anneaux. Il en était de même avec le premier modèle de Riehelot. Le danger de. cette pratique est donc, non pas de pincer l’intestin, mais bien de lâcher toute la partie supérieure des ligaments larges et tout particulièrement l'artère utérine qui saigne alors à loisir dans la cavité péritonéale.

120 324 OPÉRATIONS SOR l’utérus et ses annexes.

Dans d’autres cas (Commun. Acad, méd., 8 juillet 1890) Péan faisait de bas en haut la forcipressure et la section d’un premier ligament large, puis l’extraction de l’utérus, et pratiquait de haut en bas le pincement et la section du second ligament.

Enfin, sur la Fig. 46, le bord supérieur des deux ligaments larges se trouve pincé de haut en bas, au cours de la bascule de l’utérus dans le vagin.

Cette manière de faire est celle à laquelle Péan paraît être revenu depuis le Congrès de Berlin (août 1890).

Notre procédé d’hystérectomie, sans l’hémostase préalable et où nous pinçons les ligaments larges d’un seul coup, de haut en bas, au-dessus des annexes, est à la fois plus simple et plus rapide. Il présente en outre pour les malades ce double avantage qu’il n’est pas nécessaire de les affliger comme le font Péan et Segond d’une sonde à demeure, cause si fréquente d’une cystite rebelle, et que jamais nous ne leur plaçons dans le vagin le nombre colossal de pinces que signale Péan.

Ce n’est plus en effet quatre ou cinq fois seulement que nous avons relevé le nombre de 10 pinces, de 23 pinces, de 38 pinces, de 80 pinces.

Parmi les hystérectomies des années 1888 et 1889, sur 87 cas où le nombre des pinces est noté, nous relevons les chiffres suivants :

8 pinces

(2 opérations) (Il - )

21 pinces

(10 opérations) (1 - )

Le nombre minimum de pinces, pour les cas les plus simples, a été de 8 (2 opérations) et de 10 (11 cas).

Une seule de ces opérations a duré 10 minutes ; quelques autres : 14, 15 minutes ; la plupart : 20, 40, 50 minutes, 1 heure, .2 heures et jusqu’à 4 heures.

14 fois Péan a laissé 15 pinces en demeure ; 6 fois, 20 pinces ; 13 fois, 25 pinces; 14 fois, 30 pinces et plus. Deux fois leur nombre a atteint ou même dépassé' 50 (Secheyron).

La moyenne a donc été de 20 pinces environ par opération (87 opérations, avec 1771 pinces).

Nous ne devons pas oublier que dans bien des cas (plus de 60) ou Péan a laissé.jusqu’à 25 et 30 pinces, l’utérus était de volume à peu près normal : fibromes du volume d'une châtaigne, cancer du col.

Nous figurons ci-contre, pour que le lecteur apprécie plus exactement ces

chiffres, la masse que forme à la vulve un faisceau de 2b pinces telles que les emploient Péan et Segond (Voir Fig. 47). (Le cliché, qui n’aurait pu tenir dans la page, a dû être réduit de 4/3 en diamètre). Or nous avons vu que ce chiffre était souvent dépassé et nous rappellerons que Péan, lé 6 mars 1888, a employé dans sa première opération d’hystérectomie vaginale pour lésion suppurée des annexes plus de cinquante pinces à demeure (Séeheyron, p. 78b), tandis que trois mois auparavant (3 déc. 1887), nous avions exécuté avec succès la même opération sans faire d’hémostase préventive et en appliquant sur chacun des ligaments larges une seule de nos pinces.

Nous ajouterons que Péan, comme il le dit lui-même, place ses pinces tout près du tissu utérin.

Notre procédé de forcipressure nous permet au contraire de placer les pinces, sans danger de saisir les uretères ni l’intestin, à plusieurs centimètres des bords de l’utérus, et d’enserrer au-dessous d’eux, non seulement les annexes, mais la plus grande étendue du ligament large. Ce détail n’est pas sans importance quand l’utérus est atteint de cancer.

S’agit-il de lésions inflammatoires ? Le champ opératoire se trouvant libre, dès que l’utérus est hors de la vulve, il nous est possible de pratiquer à l’intérieur même du bassin, non pas la simple incision , comme le préconisent Péan et Segond, mais la décortication et l'ablation totale des poches tubo-

- Photographie'des anneaux de 25 pinces vaginales, telles que Péan les laisse à la vulve. (Réduction au 2/3.)

ovariennes volumineuses, souvent plus grosses que le poing, et, cela, avec autant de facilité que par la voie sus-pubienne.

Le procédé de Péan et Segond nous semble donc jugé, et la crainte illusoire de l’hémorrhagie, qui parait être la préoccupation constante de Péan, au cours de ses « Leçons sur le morcellement des tumeurs et sur leur évidement central » (Cliniq. t. VII), ne pouvait que compliquer les opérations les plus simples et en prolonger inutilement la durée.

V. Appréciation par La France médicale de nos procédés d’Hysterectomies abdominale et vaginale.

Vous avons eu l’honneur de recevoir, depuis le Congrès de Bruxelles (sept. 1892), la visite de plusieurs chirurgiens, désireux de juger par euxmêmes de la valeur des procédés opératoires qui avaient fait l’objet d’une de nos communications.

Le 10 janvier dernier, nous avions comme hôtes les Dr Delétrez, chirurgien à Bruxelles, Cliéron, Verchère, Nitot et Baudron, chirurgiens et gynécologistes à Paris.

Nous avons pratiqué devant ces messieurs et quelques autres confrères de la région, M. le Dr Millet, chirurgien en chef de l’Hôpital militaire de Reims, MM. les Dr Mollin (de Port-à-Binson), Gobillard (de Bouy), etc.., 5 opérations, dont 4 hystérectomies, qui seules doivent nous arrêter ici.

La durée des opérations a été notée par les assistants.

1°) La Ire Hystérectomie (Fibrome énorme remontant à l’appendice xiphoïde) a été faite par la laparotomie, avec forcipressure vaginale des ligaments larges,

. et sans hémostase préventive.

« L’opération, nous dit M. Verchère {France médicale, 13 janv. 1893, « p. 29) fut commencée à 9 h. SV A 9 h. 28’, moins de 25’ après, la malade « était pansée et prête à reporter dans son lit. »

2°) La 2 e opération d’Hystérectomie fut, comme les suivantes, une castration totale par le vagin. Il s’agissait d’un utérus volumineux, attçintde dégénérescence maligne de la muqueuse du corps. « Il fut extrait en 4 minutes, montre en main (France méd., p. 29 )».

3°) La 3e malade portait une tumeur rétro et, latéro-utérine gauche, du volume d’une tête de fœtus à terme. Cette tumeur étant immobile, de consistance pâteuse,' et très douloureuse, nous portons le diagnostic de kyste dermoïde enflammé du ligament large.

" La malade était mère de 8 enfants. Nous avions décidé de ménager, l’utérus, si faire se pouvait, et de démontrer au cours de l’intervention les avantages de notre procédé pour l’exploration méthodique de la cavité pelvienne. L’opération fut ainsi pratiquée :

1° Abaissement du col, et section circulaire de la muqueuse vaginale.

2° Incision du cul-de-sac postérieur. La tumeur, reconnue avec le doigt, est ouverte d’un coup - de ciseaux^ Il en sort une matière pâteuse, jaunâtre, et

des poils. La poche est rapidement extraite : 3 minutes ne s’étaient pas encore écoulées depuis le début de l’opération).

3° Nous explorons, à l’aide de nos grands écarteurs, et nous faisons voir à tous les assistants la vaste poche celluleuse intra-ligamentaire. Notre diagnostic est donc doublement confirmé.

4° Nous explorons avec l’index droit le fond de l’utérus et les annexes de l’autre côté. L’ovaire droit étant le siège d’un kyste du volume d’une orange, nous décidons d’en faire le sacrifice, et par suite d’enlever avec lui l’utérus, désormais inutile.

5° La vessie est détachée du col et l’opération terminée suivant notre méthode habituelle.

Le lecteur jugera par ces détails, que loin de nous hâter, nous avons pris soin de faire suivre aux les assistants, au nombre de 6 ou 7, tous les temps de l’intervention.

« Durée de l’opération 9 minutes. » (France Méd. p. 29.)

4° La 4 e malade, amaigrie et cachectique, souffrait dëpuis plusieurs années de poussées intermittentes de salpingo-ovarite.

L’utérus était très douloureux.

La castration totale, pratiquée selon notre méthode habituelle, et avec démonstration de ses differents temps, dura, nous dit M. Verchère (Fr. Méd., p. 30), « à peine 6 minutes. »

Nous sommes donc largement demeurés dans les limites que nous nous sommes assignées dans la le édition de ce mémoire (Voir Arch. Prov. de Chir., 1892, n° 6, p. 181).

Le point capital était pour nous de savoir des chirurgiens si compétents qui avaient bien voulu nous honorer de leur présence si notre procédé d’hystérectomie vaginale n’était autre qu’un plagiat du procédé de Péan. Ces messieurs, et M. Baudron lui-même, dont nous tenions tout particulièrement à connaître l’appréciation, puisqu’il est l’interne et l’aide habituel de M. Segond, nous affirmèrent qu’il n’y avait pas la moindre analogie entre notre procédé d’hystérectomie vaginale et le procédé de Péan.

M. Baudron ajouta que, tout en regrettant de n’avoir pas assisté le même jour au morcellement vaginal d’un gros fibrome par notre procédé, il était dès à présent convaincu que notre méthode de morcellement était également bien plus rapide que la méthode de Péan.