II. Originalité de notre procédé d’hystérectomie vaginale

Notre procédé d’hystérectomie vaginale n’est-il, comme a semblé le croire M. Segond, qu’une double copie du procédé de Müller (section longitudinale) et du procédé de Péan (morcellement) ? Il n’en est rien, et s’il a pu régner dans l’esprit de M. Segond, au cours de la séance du Congrès de Bruxelles où il a pris à tâche de combattre l’originalité de ce procédé, quelque incertitude, c’est que nous n’avions pu disposer d’un temps suffisant (8 minutes) pour en développer les détails.

Afin d’éclaircir le 1er point, nous avons lu en entier les deux premiers mémoires de Müller, et notamment le second, où l’auteur fait ressortir les avantages de « la section médiane de l’utérus dans l’hystérectomie vaginale. »

Müller s’exprime ainsi :

« S’il y a de la difficulté à extraire l’utérus, on peut y obvier facilement en divisant l’utérus renversé en arrière, ou simplement attiré vers l’opérateur,en deux moitiés symétriques, par une incision verticale. Cela fait, on peut extraire facilement les deux moitiés de l’organe avec leur ligament respectif et lier l’un comme l’autre avec la même facilité, s (Eine Modification des Vaginaltolal-Extirpation des Utérus; in Cent. f. Gynæk., p. 113, 1882.)

Outre que nous ignorions en 1887 le mémoire assez peu détaillé de Müller, il est aisé de voir, en se reportant à la description de notre procédé, que notre

manière de faire est tout autre et que notre section de la paroi antérieure seule de l’utérus, sans hémostase préalable, diffère absolument de la t divivision de l’utérus en deux moitiés symétriques », qui expose notamment à la réduction momentanée dans le péritoine, au cours de Vhémostase définitive du 1 er ligament large, d’une moitié de l’utérus ulcéré ou cancéreux, c'est-à-dire à l'infection de la séreuse. L’inutilité de la section totale de l’utérus et l’inconvénient grave que nous venons de signaler nous avaient frappé dès nos premières opérations. M. Quénu n’ayant tenté la section médiane de l’utérus qu’en 1891, c’est-à-dire 4 ans après nos premières communications à la Société médicale de Reims, et plusieurs mois après notre communication au 3 e Congrès Français de Chirurgie, nous protestons contre la dénomination de « Procédé-Müller-Quénu », donné par Segond au procédé de section médiane de l’utérus. Les détails du procédé de Quénu sont d’ailleurs assez vagues (B. et M. de la Sociét. de Chir., 4 nov. 1891, p. 688 et suiv.), et nous ne saisissons pas bien pourquoi, « après avoir libéré le col, il place à l’étage inférieur des ligaments larges, une pince courte et solide, pour lui substituer, craignant

Fig. 42. — Utérus cancéreux enlevés le 12 février 1887 (col et corps) et le 19 mars 1887 (col). Les pinces à pression élastique, photographiées avec les pièces, ont été construites entre ces deux opérations (1).

il) Les cuivres des Figures 42 et 43 ont été exécutés en 1887 par la maison Arents. Leur imperfection même prouve qu'ils sont anciens.

Fig. 43. — Utérus fibromateux et enclavé, enlevé par le vagin le 17 mai 1887.—En bas, les 3 premiers fragments du corps utérin, incisé sur la ligne médiane. Au-dessus, un volumineux fibrome interstitiel. Enfin la masse principale, enlevée d’une seüle pièce. Le col est totalement fendu d’avant en arrière : l’utérus n’est incisé que sur sa face antérieure. Dimensions de la tumeur : 19 c-X 13 c.

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d’être gêné par cet instrument, une ligature de soie ». Quénu coupe alors le col, non pas latéralement comme le font Péan et Segond, « mais sur la ligne médiane, à mesure qu’il est décollé. j> Plus tard, M. Routier {Ann. de Gynéc., 1892, p. 328) déclare « qu’avec les deux modifications de M. Quénu: boutonnière vaginale rèlro-utèrine et hystérectomie par section médiane, il emploie plus volontiers cette opération dans les cas de lésions des annexes. »

Nous comprenons peu l’enthousiasme de M. Routier pour un procédé aussi défectueux où l’hystérectomie, loin d’être simplifiée, semble compliquée comme à loisir par un mélange hybride de forcipressure et de ligatures.

Nous représentons, dans les deux gravures ci-jointes (Voir Fig. 42 et 43), d’après des photographies faites en 1887, nos trois premières pièces d’hystérectomie vaginale. Ces planches témoignent que nous n’avons pas sensiblement changé depuis cette époque notre manière de faire.

Nous n’en pourrions pas dire autant de Péan, qui, en 1887, n’avait pas encore réglé son manuel opératoire et était loin de faire méthodiquement dans tous les cas la section transversale et l’ablation du col qu’il a préconisées plus tard. Quelques citations en donneront la preuve.

En 1889 Secheyron décrit ainsi, suivant Péan, le manuel opératoire de l’hystérectomie-;

1° Libération du col des insertions vaginales.« C’est le moment de

l'opération où les pinces hémostatiques sont le plus nécessaires, car, avant de poursuivre l’opération, il faut obtenir une hémostase complète »;

2° Section du col et de l’utérus jusqu’au niveau de la tumeur;

3° Morcellement de la tumeur, suivi ou non de l’énucléation d’une de ses parties ;

4° Excision et suture des lèvres du col. (Cette excision n’est mentionnée que dans le titre du paragraphe.)

Pour ce qui concerne l’hystérectomie totale, Péan préconise (Secheyron, 1889, et Clin., t. VII, 1890) le pincement préventif des ligaments larges, tout d’abord à leur base, afin de n’en détacher latéralement l’utérus, et plus tard (Fig. 20, Secheyron) le pincement de leur partie supérieure au cours de la bascule de l’utérus, dont l’extraction n’est faite qu’à l’aide de la section totale de ces ligaments. Dans certains cas, le morcellement est indiqué ; il se fait, ajoute Secheyron, comme dans l’hystérotomie. Péan recommande encore le cautère et conseille « d’en avoir 3 à sa disposition. »

Dans sa communication à l’Académie (juill. 1890) {Bull, méd., p. 633),Péan recommande de nouveau le morcellement, mais néglige d’en donner le manuel opératoire, que nous trouvons ainsi décrit pour la première fois d’une façon méthodique dans un N° ultérieur {Bull, méd., p. 817) :

1° Abaissement et dissection du col ;

2° Hémostase des ligaments larges au moyen de pinces ;

3° Ablation du col ;

4® Incision bilatérale, morcellement et ablation du corps de l’utérus ;

5° Hémostase du bord supérieur des ligaments larges ;

6° Excision de l’utérus.

La description par lui-même du procédé de Péan le cède toutefois de beau-

coup en clarté à l’exposé que nous en a donné si brillamment, en 4891, M. Segond, et c’est surtout à la lecture du mémoire de M. Segond que l’on reconnaîtra les divergences sans nombre qui existent entre les deux procédés en litige.

M. Sëgond mentionne différents temps (Ann. de Gyn., mars 1891) :

1° Abaissement du col, libération des insertions vaginales, et section bilatérale, après application de pinces sur la partie inférieure des ligaments larges;

2° Résection des deux valves ainsi obtenues ;

3° Section bilatérale du corps, et évidement conoïde de l’utérus;

4° Abaissement du fond de l’utérus et pincement du bord supérieur des ligaments larges;

S° Section de la partie supérieure des ligaments et extraction de l’utérus.

6° Ablation des annexes, « si elles ne sont pas trop adhérentes, et cèdent à la traction des pinces sous les yeux de l’opérateur ».

Or, ôn a vu plus haut (p. S09 et suiv.) que notre procédé comprend au contraire les temps suivants :

1° Abaissement du col, saisi de chaque côté par une pince à griffes, qui y demeure fixée jusqu’à la fin de l’opération ; section circulaire du vagin, ouverture du cul-de-sac de Douglas, et décollement de la face postérieure de l’utérus, s’il y a des adhérences pelviennes.

2° Refoulement de la vessie et des uretères avec l’index droit; section longitudinale de la paroi antérieure du col, et ouverture, au premier ou au second coup de ciseaux, du cul-de-sac péritonéal antérieur, visible à la face antérieure de l’utérus.

8° Abaissement progressif de la partie antérieure du corps utérin par des prises successives, faites à l’aide de 4 pinces qui le saisissent de plus en plus haut ; on prend soin, après* chaque prise, de prolonger la section de la paroi antérieure de l’organe, afin de faciliter son renversement au dehors. Si l’utérus est trop volumineux, section en V de sa paroi antérieure, et extraction par morcellement du Y ainsi obtenu, qui peut cependant assez souvent être sorti en entier hors delà vulve, grâce à des tractions latérales alternatives et bien combinées.

4° Le fond de l’organe est attiré au dehors, et à sa suite les annexes, dont les adhérences sont au besoin détachées avec les doigts. On incise s’il y a lieu les poches ovariennes ou tubaires, afin d’en diminuer le volume.

5° Application sur l’un des ligaments larges, le gauche d’habitude, et au-dessus des annexes, d’une pince à pression élastique, introduite presque verticalement de haut en bas. Une pince plus grêle est placée au-dessous de la grande, pour plus de sécurité, et le ligament est sectionné au-dessous d’elle.

6° Pincement définitif du 2 e ligament, au-dessus des annexes, et libération de l’utérus.

A propos de Vablation des annexes, Segond, qui suit en tous points la pratique de Péan, noùs dit : « Quand l’utérus est en contact avec les collections purulentes..., c’est au cours de l’ablation de cet organe qu’elles sont ouvertes par le travail des écarteurs, et l’ablation de l’utérus s’accomplit et se termine avec ou même sans ouverture des culs-de-sac péritonéaux. Sinon il faut, après avoir enlevé

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l’utérus, aller à la recherche du pus. Quand les adhérences des poches sont solides, il faut savoir se contenter d’une ablation incomplète et de leur simple ouverture *. Et plus loin : « Il faut enlever autant que possible la totalité de l’organe, procéder par décollement juxta-utérin progressif, sans faire un temps spécial de l’ouverture des culs-de-sac péritonéaux ; se laisser guider à cet égard par la nature des lésions.... et, suivant les cas particuliers, se contenter de l’ablation de l’utérus, lorsque les collections péri-utérines peuvent être largement ouvertes, soit au cours de l’intervention, soit après l’extraction de l’organe ; enfin ne pratiquer l’ablation des annexes que lorsque cette ablation se fait aisément et sous les yeux de l’opérateur. »

Outre les longueurs et les inceitiludes de l’opération, la nécessité où se trouve Segond, d’après la méthode de Péan (méthode si parfaite, nous disaitil à Bruxelles, qu’il est impossible d’en améliorer le moindre détail), d’avoir toute une série de pinces à anneaux dorés sur une face ou sur l’autre, afin de pouvoir les reconnaître, quand il s’agit de les enlever, témoigne à elle seule de l’infériorité de ce procédé. Nous pensons donc que, sans avoir besoin de faire remarquer à nouveau pour ce qui concerne Péan que- nous n’avons pu imiter en 4887 un procédé qui n’a été réglé dans ses grandes lignes qu’en 1890, les particularités les plus saillantes de notre procédé d’hystérectomie vaginale, telles que :

1° L’absence de toute hémostase préventive ;

2° L’extraction de l’utérus à l’aide de la section longitudinale simple ou en V de sa paroi antérieure;

3° Notre méthode spéciale de forcipressure en masse des ligaments larges ; lui assureront cette originalité sans conteste, que M. Segond lui-même a bien voulu concéder à notre procédé d’hystérectomie totale par la laparotomie.