III. Durée de l'opération

Nous répondrons enfin à la dernière des objections de notre excellent collègue, M. Segond, qui pense que Von doit assigner plus de 20 minutes en moyenne aux opérations de morcellement.

Nous avons noté dans ce but, depuis le Congrès de Bruxelles, jusqu'à fin novembre 1892, la durée de 12 hystérectomics vaginales, toutes avec ablation complète des annexes.

Plusieurs cas étaient simples ; d'autres fois il existait de nombreuses adhérences et des poches tubaires purulentes, atteignant chez une malade le volume du poing, ou des tumeurs volumineuses. Une seule de ces opérations a duré 40 minutes. II s'agissait d'un utérus de 19 centimètres de hauteur sur 13 de largeur. La cavité utérine était petite ; tous les fibromes étaient interstitiels et saillants sous le péritoine. Plusieurs de ces derniers surmontaient la masse totale sous forme de cornes latérales et n'ont franchi qu'avec peine la limite supérieure du petit bassin. Grâce à une série de sections en V, faites non pas au centre de la tumeur, mais sur sa face antérieure, puis sur un volumineux fibrome postérieur, nous avons enlevé toute la masse, de telle sorte que le

324 OPÉRATIONS SDR l'UTÊRUS ET SES ANNEXES. 111

l^rniei' fragment, composé du Tond de l'utérus et de ses parties latérales, y

mpris le col, pesait à lui seul 070 grammes. Deux autres opérations, très

ropliquées et qui exigèrent dea manœuvres prudentes, ont duré 20 tninules,

X autres moins de iS, et les sept dernières 8, 7, 6 et même !> minutes. Toutes

1 femmes ont guéri et se sont levées du 10" au 12* jour. Wous citerons

otamment parmi les opérations de 8 minutes une ablation totale de l'utérus

nexes, dans un cas de Ilbromi's multiples interstitiels, ne faisant

éncune saillie dans la cavité utérine, normale et déjetée latéralement :

I La col mesurait G centlmèlres de longueur; la tumeur, 40 centimètres

i tous les sens, avec quelques bosselures : grâce à l'abaissement du V

ian, et à la prolongation de ses 2 branches vers le fond de la tumeur,

Itiilérus fut extrait d'une seule pièce, simplement entr'ouvert et comme en

KÎBversion. 8 minutes après le premier coup de ciseaux sur la muqueuse vagi-

toale, l'opération était terminée et la malade aussitûl après posée sur le lit

■'toulant el reconduiCe dans sa chambre. ISous avons opéré iclle ment de fois

|<dans ces conditions, devant nombre de confrères, et tout particulièrement

(•^levant noire cher maître, M. L. Labbé, que nous croyons devoir signaler ces

Tdélails en faveur de noire procédé (Voir p, 122|.

El, quand nous voyons des opérations de Pésn lui-même durer, pour des

I cas simples, JB minutes au minimum, et le plus souvent 20 et SU minutes.

L pour atteindre dans les cas compliqués 1 heure, 2 heures et même 4 heures,

tout en nécessLlant l'emploi de 10, de 2S, de 35 (28 octobre 188B) et jusqu'à

80 pinces à demeure (6 mars 1888), nous croyons qu'il n'est plus permis

d'hésiler.

I IV. Quelques réflexions à propos du Tome VIII des Cliniques de Péan, publié en décembre 1892.

La publication du Tome VIII des Cliniques de Péan (Décembre 1892) nous I o permis de contrôler certains de nos documents au sujet de la castration uté- I fine et du procédé que ce clitrurgien préconise.

Bien que Péan ait donné comme titre à ce volumineux livre de 1450 pages :

I t; Leçons de Clinique chirurgicale professées pendant les années f 887 et iSSfiu

I nous ferons remarquer tout d'abord que plusieurs de ces leçons, notamment

kla 3b, la 7e et la 14° ne sont autres que des communications de Péan, faites

flion pas en I8S7 ou en 1888, mais bien en 1890, à VAcadémie de Médecine et

[au Congrès de Berlin, Les leçons XI, XII, et Xlli : « Quelques revmdica-

s à propos du morcellement des fibromes utérins par la voie vaginale »

lOnt postérieures au 15 mai 1889 (Voir Bull, médic, 10 mai 1889, p. 631)

A probablement de date plus récente encore.

La 17» leçon a été publiée le 27 Juin 1891 dans la Gazette des Hôpitaux.

321 OPÉRATIONS SUR l'OTIÎRUS ET SES ANNEXES.

A. Parallèle de la Castration tubo -ovarienne {Battey. Hégar, Lawson • Tait ) ; de la Castration utérine (Péan) et delà Castration totale (Doyem.

Nous avons parcouru avec soin les diverses leçons de Péan, do même que loules les observalîons de castration lubo-ovarienne el d'hystérectomie vaginale qui sont relatées ù la fin de son volume. Ces documents nous permettent aujourd'hui de trancher déflnlliveineiit les divers points en litige que nous avons discutés plus haut.

Nous avons vu que M. Péan, de 1882 à 1886 (Voir plus haut, p. 22, 23, 2i) n'avait encore rail que iO ablations d'annexés par la laparotomie, alors que les chirurgiens étrangers en avaient déjà pratiqué des centaines. Sa première castration utérine date du i6 février 1886. 11 répéta cette opération en novembre 1836; puis un an après, en novembre iS87. La Ire et la 3= de ces malades avaient déjà subi l'ablation bilatérale des annexes. Chei la 2e j| enleva VuCériis seul, t les anno.i'es étant saines ». — M. Péan confirme luimême [T. VUl, p. 33 et suiv.) ce qui nous semblait déjà ressortir do ses publications antérieures et du mémoire de Séchcyron, c'est-à-dire qu'il ne recourut à la castration uiérine que par nécessité, el dans le but de remédier aux mauvais résultats de la castration lubo ovarienne. On comprendra sans peine qu'il y a loin de celle « opération de nécessité » à la a castration lotide a, telle que nous l'avons pratiquée i'emblie et de propos délibéré dis

M- réan est très explicite :

11 cite en cITel (T. Vlll, p. 34) ses deux insuccès thérapeutiques de mars 1882 et avril 188S [ablation des annexes avec persistance des phénomènes douloureux!, comme l'ayant conduit à pratiquer, presque à son corps défendant, la castration utérine.

1 Les accidents reparurent : névralgies inlolérable-'^, crises de grande

hystérie, manie de suicide, etc- . . .

cr L'utérus demeurait enflammé : témoin de ces souflrances, nous dûmes céder à la volonté formelle de la malade el du médecin traitant et nous » pratiquâmes l'hystéreclomie vaginale, »

L'hysléreclomie vaginale pour douleurs pelviennes et réQexes nen'eux d'origine utérine n'était encore pour Péan qu'une opération d'exception, car, en 1886 puis en 1888, l'éminenl chirurgien préféra à plusieurs reprises à l'hystéreclomie l'ablation simple des annexes par le vagin après incision du culde-sac postérieur (4 cas) (j|. En 1889, Péan abandonna de nouveau, â maintes reprises, la voie vaginale et rhystëreclomie,pour revenir, dans plusieurs cas même de lésions suppurèes des annej:es, à la laparotomie (ablation des trompes et des ovaires) (18 opérations).

El ce n'est qu'après un nouvel insuccès thérapeutique de la laparotomie que

r l'éiluifiit dans U plaïc.

1 opi^fiilions, Pêin, Juin du Ui^er

I OPittATtONS BUB L'DTÈRUB BT SES ANNEXES.

!ni reconnu (janvier ■

lia

i avantages de

1 parait avoir définitive 'hystéreclomlc vaginole.

[Cette opération remonle du 23 juin 1889. " S mois après », nous di' les douleurs reparurent avec la même intensité qu'autrefois et la ^ malade, effrayée de ce mauvais résultai, refusa Vhyslérectomic vaginale i totale, qui seule pouvait la délivrer de ses souffrances. »

C'est donc seulement en 1890 (juillet et août) que Péan a déterminé o la fois «s indications de la castration utérine et son manuel opératoire. (Acad. de médecine et Congrès de Berlin.)

L'opération de Péan (castration utérine) n'est toutefois qu'une intervention partielle et incomplète. Et nous avons vu qu'en 1892 {Congrès de Bruxelles- ISsept.) Péan et Segond ont déclaré à plusieurs reprises qu'ils ne font qu'accessoirement l'ablation des annexes et n'attachent une importance capitale qu'à l'ablation de l'utérus. Bien mieux, leurs opérations de morcellement par évidement conoîde central ne sont souvent que de véritables décorlications sotwpérilonéales de l'utérus, des hyslcreetomies incomplHes, avec simple ouverture des poches péri-ulèrines, et abandon de tout ou partie des annexes dans la cavité pelvienne. Celles-ci ne sont enlevées que si elles s'abaissent facilement et se présentent â la vulve. En esl-il autrement. L'opérateur a voyant que les trompes et les ovaii'es sont atrophiés, enflammés ou adhérents, les laisse en place. •

Pourquoi cet abandon dans !e bassin des annexes enflammées T N'y faut-il pas voir une conséquence presque forcée d'un manuel opératoire défccluevx ? C'est ce que nous déterminons plus loin.

11 nous suffira de conclure ici, que, de même queBattey, Bégar et Lawson- Tait ont méconnu, dans les cas d'inflammations pelviennes, le rôle si important de l'utérus, Péan est tombé dans un excès analogue en méconnaissant le rôle des annexes pour tout atlribuer à l'utérus et se conlenler de sa seule eilirpation. La castration lubo -ovarienne de Baitey, Hegar et Lawson- Tait et la castration utérine de Péan sont des opérations incomplètes. Elles doivent donc être rejetées au même litre.

La seule opération vraiment logique dans les cas d'inflammations pelviennes étendues, comme dans les cas de i-éflexes nerveux graves d'origine utérine, est la castration totale, telle que nous l'avons proposée et exécutée pour la première fois il y a 7 ans, par la voie vaginale.

Ajoutons que l'ablation totale de l'utérus et des annexes, ou castration totale, peut toujours être faite, quelle que soit la gravité et l'étendue de la suppuration et des adhérences, car, si la voie vaginale semble impraticable dans certains cas compliqués, il est tout aussi Inaflensif de pratiquer la castralion totale par la laparotomie, d'après le nouveau procédé d'bystêreclomie totale que nous avons décrit (p. 62 et suiv.) et appliqué avec succès à un cas de suppuration pelvienne (p. 7, Fig. 23),

324 OPÉRATIONS SUR L'tlTÊROS ET S

B. Technique de la Caatraction utéiine d'après Péan.

/' Morcellement simple des fibromes utérins; 2" Ablation lolalc

de l'utérus.

Modifications successives du manuel opératoire de Péan fi 882

à iS90J.

Inutilité et inconvénients de l'hémostase préventive de l'espace

péritonêo-vaginal (Péan) et des ligaments larges.

Quelle esl lo valeur du procédé de Péan pour l'iiystéreclomie vaginaleî Le Tome VIII de ses Cliniques nous donne à cet égard do nombreux documents ;

Péan revendique en elTeC, dans une série de trois leçons, la découverte du morcellement des Dbromes utérins et s'exprime ainsi (p, 147 et 148) :

' En résumé, je crois avoir élé le premier qui ait vu le parti qu'on peut ■ Lirerdu morcellement pour l'eilirpatioD des tumeurs volumineuses.

" Je crois avoir été le premier a l'appliquer à l'ablalion des Dbromes uté- < rinspar voie abdominale el par voie vaginale.

« Je crois avoir élé le premier à exposer nettement la métbode, à montrer 1 les avantages qu'elle présente, el à la recommander ■.

Péan est sans contredit le premier qui ait élabll sur des règles précises l'énucléation par le vagin des libromes interstitiels de l'utérus. 11 nous le dit iui-même:

n Personne n'avait encore songé à allaquerpar la voie vaginale les fibromes •• interslilicls el sans saillie intra-utérine appréciable, ni les Bbromes sous-sét reui; et à peu prés toutes les tenlBlivesTallcajusqu'à ce jour se rapportaient • aux gros Sbromes sessiles : la plupart d'entre elles onl été malheureuses u

Nous avons vu que Péan a pratiqué sa première opération de morcellement pour fibrome le 14 juin 1884, c'est-à-dire deux ans après sa première bystérectomie vaginale ; il employait alors le forceps-scie [1884-1886]-

Celles des observations de Péan qui onl trait à d'énormes (Ibromea interstitiels sont très remarquables, et nous avons admiré, en les parcourant, avec quelle audace le maître poursuivait jusqu'au travers du cul-de-sac postérieur des fibromes souspérllonéaux, pour refermer ensuite la plaie utérine à l'aide de (ils métalliques.

Péan traitait tous ces cas par le tamponnement méthodique, dont les résultats sont merveilleux, toutes les fois qu'il s'agit d'éviter dans une plaie anfractucuse et irrégulière les accidents si graves de la septicémie.

Son manuel opératoire est le suivant ;

" Dissection du col; ouverture, s'il y a lieu, des culs-de-sac périlonéaux; t section bilatérale et excision du col ; introduction dans la cavilé du col de « petits rétracleurs; évidemenl central de la tumeur par morcellement pro- I gressif ; suture de la plaie utérine avec des (ils métalliquees el le chasse-fll i.

IVous avons vu que cette métbode n'avait qu'une lointaine analogie avec notre procédé de morcellement, puisque nous décollons de la vessie le col de l'utérus pour inciser sa paroi antérieure, el que nous attaquons le fibrome, dés que nous l'avons mis à nu, par sa surface et non pas par son centre.

324 OPÉRATIONS SUR l'CTTÉRDS ET SES ANNEXES.

Nous faisons aussi moins de fnagmenls que Péan, et, la décortication de la , tumeur se monlranl en général des plus aisées, dès qu'on a accès dans la ■ zone celluleuse qui cnlourc le fibrome, nous avons l'avantage incontestable } d'opérer beaucoup plus vile et de faire moins de dégâts sur l'utérus luie, ce qui est a considérer quand on tient ù n'en pas faire l'ablation totale. M. Péan reconnaîtra donc lui-même que son procédé de morcellemont et le notre sont absolument distincts, et que, si, l'un comme l'autre, nous morcelons, en suivant en cela la simple logique, un utérus trop volumineux pour passer en une pièce par les culs-de-sacs vaginaux, il peut exister plusieurs méthodes de protiquer le • morcellement ».

Si nous passons à l'ablation totale de l'ulërus pur le vagin, la lecture des 141 observations (1) contenues dans lo Tome VIII et des diverses leçons cliniques qui sont publiées en tète du livre, conllrme pleinement l'appréciation que nous avons donnée du procédé de Péan.

Et de même que Péan a longtemps hésité avant de substituer définitivement à t'ablalion des annexes enflammées la castration u(érine,,ce n'est qu'après bien des Ifirgiversalions qu'il a définitivement réglé son procédé d'hystérectomle par morcellement tel qu'il l'a décrit au Congrès de Berlin, en août 1890. En effet, quelques jours auparavant, dans sa communication â l'Académie (juillet 1890), il n'avait donné aucun détail de ce même procédé de morcellement et avait décrit 1 I tout différemmcat sa technique habiluclle de rhysiérectomie. Péan nous éclaire ' li-même sur ce point, puisqu'il publie dans le Tome VIII ses deux communications à l'Académie (juillet 1890) et au Congrès de Berlin (août 1890). Dans la première do ces notes, Péan décrit ainsi son procédé d'hystérec- ' loraie vaginale :

• Désinserlion du col; pincement progressif et section totale de bas en

< hautet tout près du tissu utérin-d'un des ligaments larges. Lorsqu'un des li- « gaments larges a été sectionné, rien n'est plus facile, s'il n'existe pas d'adhé-

■ rences, que de faire basculer dans lo vagin le fond de l'utérus, de pincer de

■ haut en bas l'autre ligament large, et délibérer la matrice.

I Mais les choses ne se passent pas toujours d'une façon aussi simple ;

n La section progressive de bas en haut de l'un des ligaments larges,

d'ailleurs si avantageuse, ne permet pas toujours d'enlever l'utérus d'une n seule pièce. Le chirurgien est souvent obligé de recourir au morcellement B de cet organe pour arriver ù la partie supérieure de l'utérus qu'il peut dés

1 lors facilement dégager des parties voisines, soit par simple décollement,

■ soit par section, après pincement primitif. C'est le seul moyen d'enlever Il cet organe complètement, sans crainte de léser les parties voisines, lorsqu'il

< existe des adhérences entre lui et les viscères pelviens.

t Telle est la meilleure méthode d'tiyslérectomie vaginale totale dans les I CBS de suppuration de l'utérus et de ses annexes. Lorsque l'utérus a été

.) Péan a, en IBSB et 1889, comiDe an 1BB7, miit indislincter .onies tnlilrs et les (iiD[ilC£ h^siérolomies, iLont le Doisbre s compte, pourirrivorâ co chiffre, i[ac <les cas dd il e%l écrit I pti é\é cnlcié.) — Cetic canfutloa entre l'iDctslon simple de 1' des iiins rcgrel Utiles.

[ dtnt ses labteini les hjsUau mains de 9). (Nous ne letontes lettres i[iie l'ulécus n'a rus et ma iblalian tttalo est

116 334 OPÉRATIONS suit I-'OTÉRUS ET SES ANNEXES.

n cnlevp, ii esl facile de se rendre compLe de l'étal des annexes, et d'exciser

• les trompes et les ovaires si on le juge nécessaire.

f Ces opérations complémentaires se Tant rapidement et sans qu'on ait à

• redouter une bémorrliagie, grâce au pincement préventif et définitif. ■

11 y n loin de ce manuel opératoire ù celui que le même chirurgien proposait à Berlin quelques semaines plus tard.

u procédé, celui que préconise Ségond, le voici d'oprès Péan lui-

• La malade, anesthésiée, est couchée sur le côté gauche, la vessie et le

* rectum ayant été préalablement vidés et la vulve rasée. La cavité vaginale

< étant rendue aseptique et toutes précautions antiseptiques ayant été prises, 1 deux aides, placés de chaque côté de la malade, maintiennent le vagin « largement ouvert au moyen de i volves coudées.

I L'opération elle-même comprend les lemps suivants : l" l'abaiisemetilel la " dissection du col; 1" Fhèmostase des ligaments larges au moyen depinces; i 3" l'ablation du col; i' le morcellement et l'ablation du corpi de l'utérus.

< 1° l'abaissement du col est fait au moyen de pinces dentées. A l'aide > de ciseaux droits et du bistouri, on le sépare des tissus environnants, en

■ remontant jusqu'au corps eiclusivement. Celle dissection est faite sur toute 1 la périphérie de manière à séparer complètement l'ulérus de ses insertions

■ vaginales; elle est suivie de l'ouverture du péritoine ;

t 2' L'hémostase des liÉramenls larges est faite à ce moment. On saisît avec

• des pinces à longs mors, et en les plaçant aussi haut que possible, les deux 1 ligaments larges près de l'ulérus. Si les pinces ont des mors assez longs, el si t elles ont été bien fixées, on peut être certain qu'il ne s'écoulera pas de sang ;

( S- Pour extraire le col après cette liémostase préventive, on le maintienl I' abaissé au moyen d'une pince à dents, tenue de la main gauche, pendonl « que de la main droite est armée d'un bistouri droit, puis on Incise les I parties latérales, de l'intérieur vers l'extérieur, dans toute leur hauteur. On

< résèque ensuite les deux moitiés du col au moyen de ciseaux courbes ou

■ du bistouri, sans perdre de sang. Si un vaisseau venait à saigner, par f exception, Il suffîrait d'appliquer une pince hémostatique.

I 4° On incise ensuite le corps comme on a incisé le col, c'est-à-dire sur les 1 parties latérales, et de dedans en dehors. On a divisé ainsi le corps utérin en

< deux moitiés, antérieure et postérieure. On saisit les deux moitiés l'une après t l'autre, au moyen d'une forte pince à dents; on abaisse d'abord la moitié antéi rieure, dont on opère le morcellement, c'est-à-dire le fraclionnement, en même

■ lemps qu'on morcelle la tumeur, s'il en existe une ; on agit de même avec la

I moitié postérieure, jusqu'à ce qu'on aperçoive le fond de l'utértis.

( Dans certains cas, on est force de commencer par la moitié postérieure. ■ S° Lorsqu'on aperçoit le fond, il faut compléter rhêmoslasc des liga-

II metits larges, dont la partie supérieure est devenue accessible à la vue, f On saisit alors ces ligaments avec de nouvelles pinces droites ou courbes, II de telle sorte que l'hémostase préventive des ligaments larges est faite en 1 deux ou trois temps : 1" pour l'incision des parties latérales de l'utérus ; t 2" pour l'exclsiiin du fond.

t opfiR&TioNs snit l'ot<érus et ses annexes.

1 6° L'opérateur, n'ayant plus à craindre d'hémorrhagie, eicise le fond de ï l'ulérus en coniinuant le morceliement. Celle opérnliun se termine ropide-

ment, sans aucune dilflculté, quels que soient la friabilité du tissu utérin,

1 la dureté des adhérences et le volume des productions morbides contenues ■'t dans l'utérus.

( 7° Dans les cas où les ovaires et les trompes de Fallope sont suflisam- ■ mont allérés, on en fait l'ablation. On les attire en bas, on place une ou ( plusieurs pinces à long mors au dessus et en dehors de ces organes, de ( manière à saisir tous les vaisseaux qu'ils reçoivent, et on les résèque le I long du bord interne de la pince, o

Nous avons vu qu'ailleurs (v. plus haut, p. 101) Péan et à son exemple Segond ne conseillent l'ablation des annexes que lorsqu'elles se présentent d'elles-mème à la vulve, c'est-à-dire dès quand elles sont presque saines et sans adhérences, il y a la une contradition évidente.

L'hémostase des ligaments larges nous arrêtera quelques instants. Péan pratique la forcipressure prévetuive et définitive des ligaments larges. La lecture de ses observations nous donnera la valeur exacte de ses revendications à ce sujet.

Péan, dès ses premières opérations d'hystérectomie (1S82), substitua à la ligature préventive et par étages (de bas en haut) des ligaments larges, que pratiquaient Billroth, Martin, etc., la forcipressure; mais jusqu'en iSSO, à part 1 ou 2 cas où il laissa par nécessité des pinces à demeure dans le vagin, Péan terminait l'opération en liant les ligaments larges au-dessus de ses pinces, qu'il enlevait ensuite.

Les pinces ne lui servaient donc qu'à assurer l'hémostase temporaire au cours de l'ablation de l'utérus.

L'idée première de la forcipressure définitive appartient à Spencer Wells ' {1882, V. p. 86). Le premier en France, Richelot (nov. 1S8S) proposa de la substituer dans tous les cas â la ligature et mit son projet à exécution les juillet 1886. Péan le suivit bientôt dans celte voie (SI juillet 1886).

Cette question de la priorité de la forcipressure des ligaments largos se résume donc ainsi :

La forcipressure temporaire des ligaments larges appartient sans conteste à Péan qui n'a fait, comme il le dit très bien, qu'appliquer à l'hyslérectomie vaginale n sa méthode générale de pincement des vaisseaux >.

La forcipressure déBnitive des ligaments larges, qui est bien distincte de leur pincement préventif, puisque nous avons vu que dans notre procédé, pour ne citer que cet exemple, nous ne pratiquons aucune hémostase préventive, tandis que nous faisons la forcipressure délinitlve des ligaments utérins, a été conçue primitivement par Spencer Wells, et c'est à Richelot que revient l'honneur de l'avoir généralisée.

Péan no peut donc revendiquer de la forcipressure des ligaments larges que leurfincementpréuentif,qa\,Tii}M% l'avons vu plus haut, est absolument inutile.

La lecture dos observations de Péan nous prouve même que sa méthode est parfois illusoire, puisque, dans plusieurs cas, nous relevons les détails suivants :

324 OPÊliATlONS SL'R LtlTÉRUS ET SES ANNEXES,

■ »prîs Sfelion lies lignoicnls larjjea. iD'iprts PiJaii : Trail menetlmenl, el SeïheyroD, Fig. îi, p. 536.) , lc£ liijaiuciita larijus sont piucts, d'un seul coup, ac < bis en hnul >,

324 OPERATIONS SCS, L'DTtilUIS ET 9SS

lU

ropération, qui dura une heure, la malade a ■ Ailleure, c'est 1130 gr., 200 gr. de sang,

■ Malgré le soin mis à faire perdu tOO grammes de sang' perdu au cours de l'opéralion.

L'hémoslase di-flnitive, lelle que la pratique Péan, n'est guère plus sûre, puisque nous relevons ailleurs une [lémorrliagiB secondaire de 200 gr.

Pour ce qui est de la manière d'appliquer les pinces à demeure, Péan a employé successivement diverses méthodes et notamment le pincement de bas en haut de la totalité des ligaments larges, bien qu'il l'ait déconseillé dans sa communication à l'Académie de Médecine (8 juillet 1890). Les figures ci-jointes en sont le témoignage indiscutable et prouvent que parfois (Fig. 44 et 48) Péan a exécuté cette forci près s lire d'un seul coup, et de bas en liaul, des ligaments larges, ■ prali'jue défectueuse • selon lui, et qu'il attribue à d'autres chirurgiens, oubliant ainsi ses insuccès antérieurs (1).

PBEC!

(I) « Il ne (ont jamaig Eonger, comme l'ont tklt 11 lorl quelques diirarglens dins le tant» de < l'Dttrui, i pincer d'un lenl coup chaque llgamenl ilo bis en baut. daiia tonte sa hauteur. En c igluinl tlni), ou l'KpOH i serrer oulru les mars d'une pince un des urclïres ua une anse . dlnlestin. ■> (Voir T. VIII, p. 71.]

Nous arens «a que eetle crsinle cet c)ii nitrique, les pinces h mors rigides telles qnc les emploie

I Péun éUnl tellement défccInenBFs pour l'hémostase en na seul coup d'un Ilganieni Isr^ c de queliino

II peu d'étendue que leurs eitrémttéEa'tcgrteïmesDre qu'on engrine daianlage la crtmiNlère et que "m rapproche les anneaux. Il en était detnémesnec le premier modèle de Hïehelet. Le danger de

tte pratique est donc, msnpssde pincer Tin tcstla, rnila biendelidierlaalola partie supérieure des I Itgimeiil* larges et lanl particulièrement l'artère utérine qui saigne alors h loisir dana la caiité péri- KlNfiie.

324 OPÉRATIONS SUR l'ÙTÉRUS ET SES ANNEXÉS.

Dans d'autres cas (Commun. Acad, mëd., 8 juillet 1890) Péàn faisait de bas en haut la forcipressiire et la section d'un prenfiier ligament large, puis l'extraction de l'utérus, et pratiquait de haut en l)as le pincement et la section du second ligaments

Enfin, sur la Fig, 46, le bord supérieur des deux ligaments larges se trouve pincé de haut en bas, au cours de la bascule de l'utérus dans le vagin.

Cette manière de faire est celle à laquelle Péan paraît être revenu depuis Je Congrès de Berlin (août 1890).

Notre procédé d'hystérectomie, sans l'hémostase préalable et où nous pinçons les ligaments larges d'un seul coup, de haut en bas, au-dessus des annexes, est à la fois plus simple et plus rapide. U présente en outre pour les malades ce double avantage qu'il n'est pas nécessaire de les affliger comme le font Péan et Segond d'une sonde à demeure, cause si fréquente d'une cystite rebelle, et que jamais nous ne leur plaçons dans le vagin le nombre colossal de pinces que signale Péan.

Ce n'est plus en eiïei quatre ou cinq fois seulement que nous avons relevé le nombre de 10 pinces, de 25 pinces, de 35 pinces, de 50 pinces.

Parmi les hystérectomies des années 1888 et 1889, sur 87 cas où le nombre des pinces est noté, nous relevons les chiffres suivants :

8 pinces

(2 opérations)

21 pinces

(10 opérations)

Le nombre minimum de pinces, pour les cas les plus simples, a été de 8 (2 opérations) et de 10 (11 cas).

Une seule de ces opérations a duré 10 minutes ; quelques autres : 14-, 15 minutes ; la plupart : 20, 40, 50 minutes, 1 heure, 2 heures et jusqu'à A heures.

14 fois Péan a laissé 15 pinces en demeure ; 6 fois, 20 pinces ; 13 fois, 25 pinces; 14 fois, 30 pinces et plus. Deux fois leur nombre a atteint ou même dépassé 50 (Secheyron).

La moyenne a donc été de 20 pinces environ par opération (87 opérations, avec 1771 pinces).

Nous ne devons pas oublier que dans bien des cas (plus de 60) où Péan a laissé jusqu'à 25 et 30 pinces, l'utérus était de volume à peu près normal : fibromes du volume d'une châtaigne^ cancer du col.

Nous figurons ci-contre, pour que le lecteur apprécie plus exactement ces

â34 op*ration3 SDR l'utérus et ses annexes.

Cidres, la masse que rorme fi la vulve un Talsceau de 96 pinces telles que a emploienl Péan et Segond (Voir Fig, 47]. (Le cliclié, qui n'aurait pu tenir s la page, a dû être réduit de 1/3 en diamètre). Or nous avons vu que ce SltlTre était souvent dépassé et nous rappellerons que Péan, le Q mars "SS8, a employé dans sa première opération d'hystérectomie vaginale pour n suppurée des annexes plus de cinquante pinces à demeure (Séclieyron, >. 78S), tandis que trois mois auparavant (3 déc, 1887), nous avions exécuté rec succès la même opération sans faire d'hémostase préventive etenapplilant sur chacun des ligaments larçi'^ 'ni'' ietile ilo nuri |iinces.

(RèdDttion au 9/3.1

[ nous ajouterons que Péan, comme il le dii lui-même, place ses pinces tout

is du tissu utérin.

'' Notre procédé de Torcipressure nous permet au contraire de placer les

ans danger de saisir les uretères ni l'intestin, il plusieurs centimètres

les bords de l'utérus, el d'enserrer au-dessous d'eux, non seulement les an-

les, mais la plus grande étendue du lig^ament large. Ce détail n'est pas

a importance quand l'utérus est atteint de cancer.

I B'Bgil-i! de lésions inflammatoires î Le cliamp opératoire se trouvant libre,

que l'ulérus est hors de la vulve, il nous est possible de pratiquer à l'in-

!ur même du bassin, aoa pas la simple incision, comme le préconisent

1 et Segond, mais la décorlicatîon et l'ablation totale des pocliei Ittbo-

122 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

ovariennes volumineuses, souvent plus grosses que le poing, et, cela, avec autant de facilité que par la voie sus-pubienne.

Le procédé de Péan et Segond nous semble donc jugé, et la crainte illusoire de Thémorrhagie, qui parait être la préoccupation constante de Péan, au cours de ses « Leçons sur le morcellement des tumeurs et sur leur évidement central i (Cliniq, t. VII), ne pouvait que compliquer les opérations les plus simples et en prolonger inutilement la durée.

V. Appréciation par La France médicale de nos procédés d'Hys-

terectomies abdominale et vaginale.

Vous avons eu Thonneur de recevoir, depuis le Congrès de Bruxelles (sept. 1892), la visite de plusieurs chirurgiens, désireux de juger par euxmêmes de la valeur des procédés opératoires qui avaient fait Tobjet d'une de nos communications.

Le 10 janvier dernier, nous avions comme hôtes les Dr Delétrez, chirurgien à Bruxelles, Chéron, Verchère, Nitotet Baudron, chirurgiens et gynécologistes à Paris.

Nous avons pratiqué devant ces messieurs et quelques autres confrères de la région, M. le Dr Miilet, chirurgien en chef de THôpital militaire de Reims, MM. les Dr Mollin (de Port-à-Binson), Gobillard (de Boiiy), etc., 5 opérations, dont 4. hystérectomies, qui seules doivent nous arrêter ici.

La durée des opérations a été notée par les assistants.

1°) La Ire Hystérectomie (Fibrome énorme remontante l'appendice xiphoïde) a été faite par la laparotomie, avec forcipressure vaginale des ligaments larges, et sans hémostase préventive.

c L'opération, nous dit M. Verchère (France médicale, 13 janv. 1893, a p. 29) fut commencée à 9 h. 5\ A 9 h. 28', moins de 25' après, la malade « était pansée et prête à reporter dans son lit. i

2°) La 2« opération d'Hystérectomie fut, comme les suivantes, une castration totale par le vagin. 11 s'agissait d'un utérus volumineux, atteint de dégénérescence maligne de la muqueuse du corps. « Il fut extrait en A minutes, montre en main (France méd,, p. 29 )».

30) La 30 malade portait une tumeur rétro et latéro-utérine gauche, du volume d'une tête de fœtus à terme. Cette tumeur étant immobile, de consistance pâteuse, et très douloureuse, nous portons le diagnostic de kyste dermoïde enflammé du ligament large.

La malade était mère de 8 enfants. Nous avions décidé de ménager l'utérus, si faire se pouvait, et de démontrer au cours de l'intervention les avantages de notre procédé pour l'exploration méthodique de la cavité pelvienne.

L'opération fut ainsi pratiquée :

i^ Abaissement du col, et section circulaire de la muqueuse vaginale.

2° Incision du cul-de-sac postérieur. La tumeur, reconnue avec le doigt, est ouverte d'un coup de ciseaux. Il en sort une matière pâteuse, jaunâtre, et

324 OPÉRATIONS SDR L'DTÉHUS ET SKS ANNEXES.

I dea poils. La poche csl rapidement exLraite : 3 minutes ne s'étaient pas encore I écoulées depuis le début de l'apération).

â° Nous explorons, à l'aide de nos grands écarteurs, et nous faisons voir à I tous les assistants la vaste pociie cetiuleuse inira-ligamentaire. Notre dia- I gDoslic est donc dnublement confirmé.

^0 Nous explorons avec l'index droit le Tond de l'utérus et les annexes de [ l'autre câté. L'ovaire droit étant le siège d'un kyste du volume d'une orange, I nous décidons d'en faire le sacrifice, et par suite d'enlever avec lui l'utérus, I désormais inutile.

La vessie est détachée du col et l'opération terminée suivant notre [ méthode habituelle.

Le lecteur jugera par ces délalls, que loin de nous hâter, nous avons pris I soin de faire suivre aux les assislanls, au nombre de 6 ou 7, tous les temps I-deriniervention.

« Durée de l'opération 9 minutes. » {France Méd. p. 29.)

4" La i' malade, amaigrie et cachectique, souffrait depuis plusieurs années I de poussées intermittentes de salpingo-ovarite.

L'utérus était très douloureux.

La castration totale, pratiquée selon notre méthode habituelle, et avec ^ démo nstm lion de ses différents temps, dura, nous dit M, Verchère (Fr. I Méd,, p. 30), tt â peine 6 minutes. »

Nous sommes donc largement demeurés dans les limites que nous nous I sommes assignées dans la lo édition de ce mémoire (Voir Ârch. Prov. de \Chir., 1882, n" IJ, p.J8i).

Le point capital était pour nous de savoir des chirurgiens si compétents l.qui avaient bien voulu nous honorer de leur présence si notre procédé Bd'hyslérectomie vaginale n'était auiro qu'un plagiat du procédé de Péan. vCes messieurs, et M. Baudron lui'mcme, dont nous tenions tout parlîculiére- |lnent à connaître l'apprécia fi on, puisqu'il est l'interne et l'aide habituel de îgond, nous affirmèrent qu'il n'y avait pus la moindre analogie entre l'Aoïre procédé d'hystérectomie vaginale «l le procédé de Péan.

H. Baudron ajouta que, tout en regrellant de n'avoir pas assisté le même Fjour au morcellement vaginal d'un gros fibrome par notre procédé, Il était à présent convaincu que notre mélliodo de morcellement était également r bien plus rapide que la méthode de Péan .