I. Historique

1® Histoire des inflammations péri-utérines jusqu'aux premières tentatives DE GUÉRISON RADICALE PAR LA LAPAROTOMIE.

a) Premiers travaux, — Les reclierches d'Astruc (1770) et de Lieutaud (1776) sur la propagation aux trompes et aux ovaires de l'inflammation de l'utérus furent à peu près contemporaines de la description de la phlébite par Hunter (1773) et de la lymphangite par Assalini (1787) et Sœmmering (1795), qui étendirent les premiers à la pathologie la belle découverte des vaisseaux blancs par Aselli (1622).

Gasc (1802), Laënnec (1804), paraissent avoir méconnu les travaux antérieurs sur l'inflammation des trompes ; ils ne s'attachèrent qu' à l'étude de la péritonite puerpérale. Breschet (1818-1819) fit connaître en France la phlébite (1), en traduisant les œuvres d'Hodgson. Davis (1823), Guthrie (1826), Dance (1828) et Lee (1829) tirèrent parti des notions acquises et démontrèrent que la phlegmatia alba dolens (2)

(1) On croyait, au temps d'Ambroise Paré, que les accidents observés au bras à la suite de la saignée étaient dus à la piqûre d'un nerf ou d'un tendon. Telle fut l'interprétation de la saignée malheureuse faite au roi Charles IX par Portail et que relate A, Paré. Hunter, le premier (1773; démontra qu'il s'agissait d'une inflammation de la membrane interne des veines, et ce fut Brcs> chet qui inventa le nom de « phlébite ».

(2) La phlegmatia alba dolens a été mentionnée pour la première fois par Moriceau (17*21), qui attribua « l'enflure des jambes et des cuisses des nouvelles accouchées h un reflux des humeurs qui devraient être évacuées par la vidange », c'est-à-dire ii la rétention des lochies. Puzos et Levret imaginèrent la théorie du « dépôt > ou de « l'engorgement laiteux ». R. White (17S4) en ût la conséquence de « l'obstruction des lymphatiques du membre inférieur. > Sa conception était toute théorique et ne reposait sur aucune démonstration anatomique. L'expression de < phlegmatia alba dolens » est due a Hall (1800).

t l'utérus et ses annexes.

I n'était qu'une phlébite crurale, sinus TeioËU]L de l'utérus.

ayant pour point de départ les

Allard (1824), Andral (1821 et i826), Gendrin (1829), Cuveilhier et Velpeau (1830-183G) donnèrent à leur tour une bonne description des lymphangites.

Nonat signala an 1832 la présence du pus dans les lymphatiques utérins îtla suite de l'accouc bernent, Velpeau et Duplay firent en 1836 les mêmes constata lions. Ces auteurs ne s'attachèrent toutefois, pour ce qui concerne la pathologie utérine, qu'aux grandes suppurations d'origine puerpérale.

Cruveilhier (1834) et Duplay (1836) rassemblèrent de nouveaux documents relatifs à la phlébite et la firent rentrer dans l'histoire générale de l'infection purulente. Tous deux, en observateurs d'élite, avaient étudié de pair la phlébite et la lymphangite puerpérale, et remarqué la fréquence plus grande de cette dernière. Aussi Cbassaignac écrit-il en 1839 que Cruveilhier, en deux années de séjour à la Maternité, n'aurait constaté à l'autopsie, contre plus deltX) lymphangites utérines, que 7 ou 8 cas bien avérés de phlébite. Le grand mérite de Cruveilhier est d'avoir pressenti les doctrines microbiennes en faisant jouer dans la phlegmatia aiba dolens le nJle principal à l'inûammation des parois veineuses.

Bouchut (1814) et Virchow [1854) firent un pas en arrière en considérant au contraire les caillots de la phlegmatia comme primitifs et en subordonnant à ces thromboses dites marastiques l'alléralion des parois vasculaires.

Baudelocque signala en 1830 la stérilité consécutive aux cas non mortels de pelvi-péritonite puerpérale, a On conçoit, dil-il, que les membranes de nouvelle formation, en faisant contracter aux trompes et aux ovaires des rapports vicieux, en les éloignant l'un de l'autre, en fermant l'orifice des trompes, deviennent nn obstacle insurmontable à la fécondation. »

Walter {De morbts periionii) avait déjà remarqué la fréquence des adhérences pelviennes et attribuait également à l'inflammation du péritoine qui entoure l'ovaire et à l'obstruction des trompes la stérilité des fdles publiques-

mêmes observations et insista sur la fré-

10 324 OPÉRATIONS SUK L'UTÉdOS ET SES ANNEXES.

quence tte l'origine blenoorrliiigique des lésions péri-ulérines. Ces auteurs ont évidemment observé les diverses formes de salpingites et de pelvi-périloniles qui Turent décrites plus lard.

Grisolle (1839) et Bourdon (1841) étudièrent « les abcès de la fosse iliaque >• et « les tumeurs lluctuanles du petit bassin », sans mentionner les lésions des annexes.

La première interprétation clinique des indurations inflammatoires du petit bassin chez la femme appartient à Lîsfranc (1843), qui crut devoir les attribuer à l'engorgement de l'utérus.

Lisfranc mentionne cependant les collections suppurées de l'ovaire, signale leur ouverture spontanée au niveau de la peau, et préconise, dans les cas oii la tumeur parait adhérente au péritoine pariétal, la ponction capillaire exploratrice, et, s'il y a lieu, l'incision directe au bistouri et le passage d'un séton.

Nonat (1830), Valleix (1833) et Gallard (1835) prétendirent que les indurations attribuées par Lisfrane à l'engorgement de l'ulérus étaient distinctes de cet organe et les localisèrent dans le tissu-cellulaire péri-utérin.

Cette théorie faisait de nombreux adeptes, lorsque Bernulz et Goupil [1857) démontrèrent, en se basant sur les autopsies de 2 malades longtemps observées par Nonat, que les lésions étaient intra-péritonéales el que les masses indurées, perceptibles pendant la vie au toucher et au palper, se montraient, à la dissection, constituées par des fausses membranes intra-péritonéales réunissant dans une gangue indurée les viscères pelviens.

Ces auteurs ont parfaitement observé les lésions des annexes, et M. S. Pozzi fait erreur en écrivant dans son Traité de Gynécologie (2°édilion, p.674) que «Bernutz et Goupil, après une description remar- , quable des phénomènes cliniques que nous rapportons maintenant à l'inflammation des trompes, les avaient attribués, sans exception, h des inflammations du péritoine pelvien, à des pelvi-périlonUes: » Il suffit en elTet de se reporter i leur livre (1862, p. 20, p. 38 et suivantes) pour constater qu'ils décrivaient avec le plus grand soin, au cours de leurs autopsies de pelvi-péritonites, les lésions des annexes, et tout particulièrement l'état des trompes, dont « le pavillon était distendu par du pus verdàtre, » Ils prennent soin de noter également l'aspect de la muqueuse et donnent [p. 19) un excellent dessin de leur premier cas.

Dès le premier mémoire de Bernutz el Goupil (18j"î), Aran (1838),

334 OPÉRATIONS SJSB. L'DTÉROS ET SES ANNEXES. 11

ayant observé que le pus et les fausses membranes de la pelvi-péritonite s'amassaient toujours au voisinage des annexes enflammées, insista sur la fréquence des altérations phlegmasiques des trompes el des ovaires et leur subordonna les lésions péri-utérines.

Chassaignac (1839), dans son traité magistral, décrivit, après les phlegmons de la fosse iliaque, les suppurations de l'ovaire el de la trompe dans toutes leurs variétés. 11 mentionne la formation des adhérences pariétales, l'ouverture des foyers dans l'utérus, la vessie, le vagin,l'intestin, le péritoine, et les accidents coosécutirs.Ilrecommande l'incision des foyers, dfes qu'ils font une saillie appréciable, et l'emploi, soit d'un drain en Y, soit d'un drain en anse, passé par une contreouverture avec l'aide de son trocarl courte.

Chassaignac put ainsi dans certains cas conduire la canule de son Irocart, au travers d'un vaste foyer suppuré, du fond du vagin jusqu'au contact de la paroi abdominale antérieure, perforer cette dernière et passer un drain de la région sous-ombiiicale au cul-de-sac postérieur du vagin.

Siredey (1860) s'attacha tout particuliÈrement à la description de Vovarile. Gallard (1869) le suivit dans cette voie.

Parmi les travaux plus récents, mais encore antérieurs aux premières opérations de castration tubo-ovarienne pour lésions inOammatoires de ces organes, nous devons citer la thèse de Leteinturier (1872) qui mentionne 15 cas de mort par péritonite suraiguC après de simples opérations sur le col utérin ; le mémoire de Lorain (1873), qui relate nombre de morts rapides survenues chez des femmes atteintes de lésions péri-utérines à la suite de simples injections vaginales, après le cathétérisme utérin, l'ablation d'un polype, etc., etc.; et enfin la thèse de Seuvre (1874), qui fut inspirée par ia lecture du livre de Bernutz el Goupil (1862).

Ce travail, basé en grande partie sur l'anatomie pathologique, est aujourd'hui, plus que jamais, plein d'actualilé el demeure l'un des meilleurs plaidoyers en faveur de l'intervention chirurgicale. Après une description détaiilée des différentes variétés de salpingite, l'auteur s'attache en effet à démontrer la fréquence des complications morlelles de l'inflammation des trompes. 11 cite ensuite les observations de Leteinlurier el de Lorain, et îes enrichil de 37 cas inédits, comprenant : 1' 8 observ. de salpingiles purulentes suivies de mort par

a 324 OPÉRATIONS SUE L'L'TÊROS ET SES ANNEXES.

périlonile ; 2" 12observ.de périlonîtes mortelles & la suite d'injections vaginales ou dopérations pratiqm'^es sur l'utérus, les trompes malades ayant déversé du pus dans le pi^riloine; 3° 9 observ. de mort par suite de rupture d'un abcts de la trompe ; 4° 8 observ. de mort h. la suite d'héraorrhagies et de rétention sanguine dans les trompes enflammées ou obturées.

6) Pathogénie des inflammations péri-utérines. — Le riile des lymphatiques dans !a palbogéule des lésions péri-utérines, après un long oubli, venait d'être remis en lumière par Lucas-ChampionniJjre (1870), tant dans l'état pnerpi;rul que dans l'étal de vacuité de l'utérus.

Lucas-Chumpionnière décrivit la disposition des réseaux lymphatiques superficiels et profonds de l'utérus et des annexes et démontra qu'on les avait souvent confondus avec les veines, lorsque l'on altril>nait à celles-ci unrûle prédominant dansJes inflammations péri-utérines. Il signale la présence, surles cotés et en arriére du col derulérus, d'un ganglion lymphatique, et d'autres plus nombreux disséminés jusqu'au contact des parois pelviennes.

Alph. Guérin [1878] fil à son tour jouer à un autre ganglion, décrit anlérieuremenl par Cruveilhier et situé au voisinage du trou obturateur, le rOle principal dans la production des phlegmons qu'il dénomma « juxla-pubiens » . Ces doctrines furent vivement combattues.

Sappey prélendit contradictoirement que le ganglion de Guérin n'existait pas, et que les vaisseaux lymphatiques de l'utérus se rendaient « dans des ganglions situés au voisinage de l'arlére iliaque primitive et dans les ganglions lombaires. » Les lymphatiques de la muqueuse, ajoute-l-il, se rendent parfois dans un petit ganglion, non constant, prés de l'insertion du vagin sur le col.

P. Poirier (1889-1890) a étudié avec le plus grand soin les lymphatiques des organes génitaux de la femme; nous le citerons longuement, afin d'éclairer, s'il est possible, cette polémique si confuse.

« Les lymphatiques de la vulve se rendent, d'après Poirier, aux ganglions • Inguinaux. Ceux de la partie moyenne du vagin suivent l'artère vaginale el I at)oulissent au ganglion intérieur du plexu^t iliaque, situé û l'origine même (( de cette orlére. Exceptionnellement, on trouve sur leur trajet, au niveau de

324 OPÉRATIONS SDH l'utéhus I t cloison rcclo-vaginalc, un petit ganglion. Les lymplialiques de la partie hipérleureduvaginel ceux du col ulérinclieminenl le long de Tarière utérine, avec elle en arrière de Turelère et suivent le bord inférieur ou irinéal du ligament large pour gagner ensuite son bord latéral ou pelvien i aboutir aux g'anglions iliaques, dont le plus élevé est situé au niveau du Uroit supérieur, dans l'angle de biTiircation de l'iliaque primitive. Blés autres, moins volumineux, sont placés dans la cavité pelvienne, le long Ib l'artère bypog'aslrique, au niveau du bord externe du ligament large. Lo ■Bglion qui reçoit les lymplialiques de la partie moyenne du vagin et qui t situé à l'origine de la vaginale au milieu du bouquet desbrancbes de lypogûslrique forme la limite intérieure de ce groupe. > k La distance des bords de l'utérus aux parois pelviennes variant de 3 à I centimètres, un de ces ganglions liyperlrophié peut, nous dit Poirier, 9 trouver presque au contact de l'utérus, comme l'ont observe nombre do ^irurgiens.

■ Il n'existe de ganglion, ni au ni't;eau rfu trou sous-pubien (A. Guérin). ti sur le coté et en arriére du col, au-dessus du cul-de-sac vaginal latéral tt.ucas-Championniêre).

I Le ganglion in plus rapprocbé du trou sous-pubien est situé à IS à 20 mill. h arrière, le long de la veine iliaque externe; un autre ganglion est ordibirement le long des vaisseaux obturateurs, à 3 cent, en arrière du trou lus-pubien. Ces ganglions sont situés dans la cavité même du bassin, près kio son bord supérieur, en contact avec la face postérieure du pubis, mais B ne reçoivent de troncs lymphatiques que de la cuisse. II est vrai qu'ils ■ peuvent suppurer en même temps que les ganglions utérins, qui leur sont « reliés par un plexus anaslomotique d'une estrèaie ricliesse.

« Sur les côtés du col, il existe, non pes un ganglion, mais un plexus « lympiialique constant, susceptible de s'enQammer et de s'épaissir. » (Voir Fiff. 1.)

Les rcclierchee de Guérin et de Lucas-Ghampionni&re élanl basées surtout sur i'anatomie paLhoIogique, nous croyons que la constatation par Poirier de ganglions pelviens situés à 13 à20 millimèlres du trou sous-pubien et en rapport avec le système lymphatique uli^rin, et d'un peloton lymphatique constant sur les ctMés du col, auxquels nous devons ajouter le ganglion admis par Sappey au voisinage de l'inserlion du vugin sur le col et ceux observés a 3 fois sur une trentaine de cas " par Poirier, le long des lymphatiques t!e la paplie moyenne du vagin, tout près de leur origine, au niveau de la cloison recto-vaginale, confirme, plutôt qu'elle ne taxe « d'erreur anatomique », les recherches de ces maîtres.

524 OPÊRiTIONS SDR L'UTÉRUS ET SES ANNEXES.

11 nous est arrive, au cours d'une hystéreclomie vaginale pour i cancer, de rencontrer, en faisant la toilette de la plaie vaginale, deux ) ganglions presque médians, gros comme des haricots et situés a niveau de la portion sus-vaginale du col. Ce sont les ganglions raei lionnes plue haut.

" Les lymphatiques du corps de l'utérus, ojouie Poirier, convergent vers les | a cornes deTorgane pourformer deux àtrois troncs volumineux, qui s'engagi " avec les vaisseaux utero -ovarien s dans le bord supérieur du ligament large et n cheminent lout près de l'ovaire et assez loin de la trompe, au Tond du « sillon formé par l'aileron moyen et le postérieur.

« Ils reçoivent de la trompe deux ou trois troncs lymphatiques inclus dans [1 l'aileron lubaire. «

P. Poirier figure [Progr. méd., 1889, p. 510 et p. 52"7 ; voir Fig. S), cette disposition et indique avec clarté l'arcade anastomoligue des lymphatiques de la trompe.

« Les troncs lymphatiques volumineux qui viennent de l'ovaire s'accollenl t elTêrenls de l'iilcrus et ne s'anastomosent avec eus qu'au

« niveau delà S" verlèbre lombaire. Tous ces vaisseaus se rendent aux ganglions I lombaires, silués au niveau du bord inférieur du rein, au-devanl de la Teine ■1 eave et de l'aorle. Quelques lymphatiques de l'ulërus se rendent également • en suivant le ligament rond dons les ganglions inguinaux, dont l'engorgen mcnl n'est pas rare au cours de certaines aCTections utérines (I).

• Les groupes lombaires et iliaques sont réunis par une chaîne non inter- •■ rompue deganglions unis par de nombreui pleins, et situés le long de

■ l'aorte et de l'iliaque primitive.

( Les deux groupes de lymptiaiiqucs utérins, te supérieur et l'inférieur, sont t unis parde nombreuses anastomoses intra-utérines, mais surtout par un gros

■ (ronc nexueux, qui suit, sur les parties latérales du corps de l'uièrus, le

■ trajet de l'artère utérine (Fig. HO, pag. ÎJlO], > (Progrès médical.)

P. Poirier admet anatomiquemenl la circulation lympliaticpie rÉtrogi-ade si bien démontrée par les faits cUniquee (Voir Fiff. 3).

L'nn des points les plus originaux de ces recherches est la descripUon du riche réseau lymphatique du revêtement séreux de l'ulérus.

) Ce réseau séreux — qu'il a le premier décrit — communique avec les ( troncs sous-séreux. 11 est sous-jaccnt à l'endothélium péritonéal. Ce réseau ( est l'origine des néoformations lymphatiques dont sont sillonnées les adhét rences pelviennes pathologiques, qui, après Injection au mercure, sont de c véritables tapis métalliques >.

Ces détails sont des plus importants pour éclaircir l'histoire des inflammations péri-utérines. Nous y reviendrons à propos de l'infection parvoielymphatiquede la trompe et de l'ovaire.

i" Phlegmon du ligament large. — P. Poirier conclut de ses recherches qu'il n'y a pas, à proprement parler, de « phlegmon du ligament large n, le ligament large ne contenant pas de lymphatiques. Or, n'a-t-il pas décrit les troncs qui longent ses bords supérieur et inférieur , l'anastomose latéro-ulérinequi les unit, le groupe de ganglions iliaques situé dans son bord externe? Le bord latéral de l'utérus n'est-il pas compris entre ies feuillets du ligament large 7

11 n'est pas besoin que le phlegmon prenne son point de départ au centre même du ligament large pour conserver sa dénomination, si vraie au point de vue clinique. Il nous suffit que la suppuration se

ic preuve de rinfectlon rËlragride des pTigiions Irnplull-

produise dans le n bord externe du li^amenl large », comme l'admet Poirier, et l'envahisse dans une étendue variable, pour que noua croyions inutile de vouloir tenter avec lui de réformer h force de subtilités anatomiques les données de la pathologie et de la clinique.

Fig. 1. — Valilenai iymfhalîyiiti de !'i de Tuldrus; S, Dvalrc; 3, Vagin ;

6, Vaisscaui Ifmphaliqiics venant di

7, Vaisicanx l^nplntipes venant ilu ci lombaires; B, Grande aniKlornaM uniss:

vaisseau l^niplialîqiic situé dann le ligament rond ctscrci 11, Valsscaui Irmpliatiques de la [rompe, allant se Jeler nés da corps Dtêrin; IS, Lifament de l'ovaire, (D'aprts

I, Lympliilipct vcnanl d Trompe ; S, Lymptaliquei venant du col ulérin ; Eol utérin et se rendant aux ganglions iliaques ; : et du fond de l'utérus cl se rendant aui ganglloat

corps utérin; S, Petit ]

idint

ganglions inguinaui; 9,10, grss valssesui IrmphatiqBu , dessin de M. Poirier).

L'adéno-ph/pffmon juxla-piibien de Guérin est également, à notre avis, une forme clinique bien distincte de suppuration pelvienne, et Poirier nous a dit lui-même qu'il existait à 15 ou 20 millîmèlres du Irou sous-pubien des ganglions largement anastomosés avec les ganglions voisins qui reçoivent les lymphatiques de l'utérus, et que ces ganglions étaient susceptibles de s'enflammer simultanément.

II était biendoncpermisàA. Guérin de donner le nom de ganglions

324 OPÉRATIONS SUR l'uTÉRCS ET SES ANNEXES. 17

sous-pubiens à ces ganglions, qui sont situés si près du Irou obturateur et reçoivent les lymphatiques qui Le traversent.

2° Ovarites et salpingites ; pelvipéritonites . — La patiiogénie des salpingites et des ovarites supputées a donné lieu également à bien des controverses. Y a t-il propagation rfe^racAeew^î'OcAe, jusqu'à la muqueuse lubaire, d'une intlammalion partie de la muqueuse vaginoutérine, ou bien s'agit-il toujours d'uue infection par la voie lymphatique?

Terrier, Terrillon, Quénu, Trélat, Routier se sont ralliés à la première opinion, et leurs arguments, nous dit Poirier, « n'ont point ente irainé les convictions de Lucas-ChampionniÈre, qui persiste à trouver " enfantine une théorie qui repose cependant sur l'observation et '• l'anatomie vraie, pour la remplacer par une autre basée sur des " erreurs analomiques. »

Ce jugement est bien rigoureux, car, à part des divergences de siège, de quelques millimètres, le seul point anatomique précis sur lequel Lucas-Championniferc et Poirier sont réellement en désaccord, c'est " l'abouchement à plein canal » des lymphatiques utérins et ovariens au-dessous de l'ovaire. Poirier ayant démontré que cette anastomose ne se faisait qu'au niveau de la cinquième lombaire. Mais sa description des lymphatiques sons-séreux, auxquels il secomplaît à faire jouer un rôle si important qu'il » considère [Pr. méd., 1890, page 41, n' 3) « qu'une inllammalion intra-utérine ne peut pas survenir sans que le «1 péritoine utérin y prenne une part quelconque, gi'osse ou petite *, nous semble de nature à tout concilier ; et l'auteur se contredit luimême quand il traite plus loin « d'enfantine » la théorie lymphatique, qu'il vient de soutenir si ardemment, pour admettre comme seule véridique celle de la « propagation de muqueuse à muqueuse. »

C'est d'ailleurs h. tort, selon nous, que les partisans exclusifs de cette dernière théorie, tels que Pozzi, — bien que ce dernier admette avec Poirier l'origine lymphatique possible d'une salpingite par les réseaux séreux sous-endolhéliaux, — attribuent à Aran la théorie de la propagation muqueuse, et que Segond [Traité de Chirurgie) cite cette même opinion comme exclusivement admise par Schrœder.

En effet, Aran, en démontrant que l'inflammation des annexes était le point de départ habituel de la pelvi-périlonite, et Schrœder, en écrivant [page 370) que fi la salpingite est le plus souvent due à la propa- <( galion d'une endoraétrile et que ce sont les processus infeclieus " qui paraissent se transmettre de préférence de la muqueuse utérine " aux oviduclcs », ne spécifient pas par quelle voie se propage l'inflammation de la muqueuse utérine.

334 OPÉRATIONS SUR l'V

î ET SES ANNEXES.

Nous pouvons même ajouter que Poirier (page 41, 1890) devient trop large en faveur de Ja théorie lymphatique, quand il admetcomme possible l'origine lymphatique exclusive de la pérl-mélrite, en dehors de toute altération primitive des annexes, et nous enregistrons son assertion d'autant plus volontiers qu'elle prouve l'inanité du nouveau terme peW-me//"o-5«/p!«9(7e,invenlébiengratuilemenlparS.Pozzi pour remplacer les termes si explicites de péri-métrite et de peivi-péritonile. La constatation par Seuvre (^loco citato), au cours de ses autopsies d'abcès lymphangi tiques de la trompe, nettement interstitiels et sans communication avec le conduit tubaire, est une preuve de l'origine lymphatique de certaines salpingites suppurées.

Le rôle du système veineux dans la pathogénie des inflammations péri-utérines semble donc entièrement effacé el la phlébite des sinus utérins n'est en rapport direct qu'avec la phlegmatia albadolens, dont l'origine bactérienne a été demontri^e par Doléris (1880) (qui iîgura dans sa Ihbse une veine dont les parois et le caillot étaient inflllrés de bactéries); soutenue par Siredey (1884) ; par Delore et Poullet [Diclionn. des sciences médicales), el confirmée par nos recherches et et celles de notre ami Widal (1887-1888) (présence de streptocoques dans les caillots des sinus utérins et des veines tbrombosées).

Seules restent eu cause la lymphangite et la propagation de muqueuse à muqueuse -

Pjous avons examiné avec soin, dans le but d'élucider la question, une pièce récente : mêtrite interne hiennorrhagique d'ancienne date avec salpingite calarrhale à droite, salpingite purulente à gauche. Les pièces furent enlevées par l'hystérectomie vaginale. La trompe droite était d'aspect presque normal (Fig, 3) ; la gauche, du volume du doigt dés la corne utérine, aboutissait à un kyste purulent du volume du poing, â parois épaisses, et rcmié en partie par la piiroi pelvienne. Le conduit tubaire, intact à droite, n'était pas dilaté dans le quart interne de la trompe gauche. Nous avons pratiqué des coupes en divers points [F'g. i, S et C).

A l'origine du kyste purulent tubaire, l'altération des parois est évidente sur toute leur épaisseur. Les replis de la muqueuse sont inlllirés de pus et bourgeonnants. Toutefois l'épithélium est Intact en bien des points. Tout près de l'utérus, le revêtement épiiliélial de la muqueuse tubaire n'est pas alléré ; mais le chorion est infiltré de petites cellules rondes el louto l'épaisseur de la trompe se Irouve manifeslemenl enflammée. La coupe qui porle sur le segment intra-utérin montre les mêmes détails, en ce qui concerne la muqueuse tubaire. De plus on reconnaît çà et là, en son voisinage,

321 OPÉEiTIONS SUR L'OTÉaUS ET SES ANNEXES. 19

ilea culs-de-sac <le glandes utcrines, revêtus de leur épitticlium, mais dilalës A remplis de pus. A droite, l'épilliélium de la muqueuse lubaire est intact et hl n'existe pas de lésions sous-jacenles.

Quelle est ta signification de celte inlêgrité de l'épittiGlEum lubaire, dans le igment interne delà trompe malade tout au moins? L'inflammation est-elle ^clusivemenl sou s -muqueuse et inlersiitidle, ou Lien a-l-clle eu pour poinl e départ la surface épilhéliole. L'intégrité de l'épitliélium ne prouve aucutemenl, d'après M. !e P' Cornil, que l'inflammation n'ait pas eu pour point B départ la pénétration du pus dans la trompe. En effet, le pus peut avoir raversé, sans l'irriter nolableuicnt, le segment interne, pour déterminer une iflammation intense au voisinage du pavillon, et, d'autre part, la présence t bactéries pyogènes dans une cavité muqueuse peut provoquer l'apparition à la surface de cette dernière et l'inllliralion simultanée du cliorion ^r de petites cellules rondes, sans qu'on observe la ctiute de l'épiiticlium. I. Cornil a observé ces particularités en examinant au microscope le rectum 1 ciiat, irrité expérimentalement par l'injection d'une solution concentrée de bilrate-d'argenl. Nous avons nous-méme remarqué, dans la néphrite ascenpiiUQie, des lésions intersUlielles intenses au niveau de tubuii dont l'épithétum était presque intact.

Les détails que nous venous de mentionner, et Tiraporlance bxtrème des réseaux lymphatiques muqueux, mlerslilieis, et séreux de B'ulénis et de !a trompe nous donnenL à penser que, dans tous les cas ma peu s'en faut, l'inflammation se propage simultanément par la voie use et la voie lymphatique, avec prédominance plus ou moins inarquée de l'une ou de l'autre.

■is de l'atirns. InléBrilé de La muqueuse. — Lnjeade ; c; nuiiueuse rcvf lue de son êpiitiélium parrailcmenlinlici.

324 OPÉRATIONS sua l'otêrus et ses ankbses.

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324 OPÉRATIONS son l'l'téhus et ses annexes.

[.S" LA LArAROTOMIE ET l'jIÏSTÉRECTOMIË APPLIOUÉES AU TIl.ilïEMENT DES INFLAMMATIOSS PÉBI-UTÉRINES.

Si nous exceptons, comme n'élantque de simples opéraLions pallia-

;s, l'iocisioE directe des tumeurs pelviennes suppurées et l'emploi

u selon, préconisés par Lisfranc, et l'applicalion d'un drain en anae,

inaginée par Chassaîgnac, le traitement rhirurgicat des lésions inûa-

ffialoires péri-utérines date de 90 ana à peine.

En effet, l'opération de l'ovariotomie, pratiquée pour la première

ie SUCCÈS par Mac Dowel dans le Kenlucky en 1809, était depuis

fibngtemps vulgarisée pour les kystes et autres néoplasmes, lorsque

^égap (27 juillet 1872) et Battey (17 août 1872) pratiquèrent les

rs l'aïlation des ovaires normaux. Leur but était d'amener une

ménopause anticipée el de remédier ainsi à des cas de dysménorrhée

t de névralgie de l'ovaire. Hégar perdit sa malade et ne fil sa 2' opéra-

lîon qu'enl87G,longtemps après que Battey avait vulgarisé sa pratique.

L'ablation unilatérale de l'ovaire, Tai le par Lawson-Tuil le 11 févi'ier

U872 pour remédier h. des douleurs pelviennes compliquées de réflexes

[nerveux, semble se rapporter à un kyste dermoîde de Irès petit

fTolume. « La tumeur, non adhérente et grosse comme un œuf de

pigeon, contenait une matière épaisse el grumeleuse. » L'absence de

s et de cheveux n'est pas à notre avis une raison suffisante pour

Btermeltre de conclure ultérieurement qu'il s'agissait d'un aicès

^nkyslé ; et, raÈmc en admettant cette hypothèse, ce ne serait pas là

a'opération de Battey et d'Hégar, qui avaient fiiil l'ablation bi-latérale

les ovaires normaux dans le but de supprimer la fonction menstruelle.

Lawson-Tait fait remonter au premier août 1872 sa 1" castration

tour fibro-myome. Celle opération toutefois demeura isolée, puisqu'il

e la répéta que 1 fois en 1873, 2 fois en 1879, pour atteindre, h la (In

e 1880, le chiffre total de 13, en mars 1883 celui de 30, et en 1891 cc-

iide26o (3' Conyrf's fî'.rfeCA(V.,p. 164), Les opérationsde Lawson-

S'ait n'étaient pas encore publiées, lorsqu'en 1876 Trenholme el

pégar firent à leur tour l'ablation des ovaires dans les cas de mélror-

igiesdues à des fibro-myomes. Hégar (1878) conseilla le premier,

1 de ne pas risquer de laisser dans le ventre une partie de l'ovaire,

e comprendre dans le pédicule un fragment plus ou moins long de

i trompe et dit avoir enlevé de propos délibéré, le 18 nov. 1877, un

'dro-salpinx contenant un litre de liquide. Eu 1880, il avait pratiqué

ablations d'annexés pour lésions variées.

Martin Qt en nov. 1877 sa 1" salpingectomie, et en février 1887 le

Baème chirurgien comptait 77 ablations d'annexés dont -43 unilatérales.

ï oféhations sur l'utérus et ses annexes.

Mais personne autant que Lawson-Tait n'avait insisté sur l'importance de l'ablation simultanée des trompes et des ovaires. Il avait en effet remarqué lu persistance possible des métrorrhagies après l'ablation bilatérale des ovaires et démontré le premier, en enlevant simultanément les trompes dans toutes ses opérations, l'importance de ces deroiÈrcs au point de vue de la fonction menstruelle. Lawson- Tait est donc sans contredit le chirurgien qui a le plus contribué à étendre et à vulgariser les indications de la castration tubo-ovarienne.Hégar se montrait plus réservé, el tout en admettant la possibilité de résultats durables dans des cas où les lésions étaient insignifiantes, il cherchait à restreindre les indications de l'opération aux cas où il exislail une altération grave des trompes ou des ovaires, « pouvant mettre la vie enjeu, et amener la mort dans un court espace de temps, au bien capable de produire une infirmité de longue durée, enlevant tout bien-fire et toute jouissance de la vie. » On ne pouvait mieux formuler les indications de l'ablation des annexes.

Lawson-Tait n'a pas pratiqué de prime abord l'extirpation des poches pelviennes adhérentes, et, dans ses 6 premiferes opérations de laparotomie pour suppurations pelviennes, faites de 1878 à 1883, une de ses interventions n'est qu'une simple ouverture d'abcfes par l'incision médiane, la poche s'étant trouvée adhérente à la paroi abdominale antérieure ; dans les 5 autres cas, la poche Fut suturée à la paroi el drainée par cette voie.

En France, c'est i peine si Koeberlé (1878) mentionne les opérations de Batley, d'Hégar et de Trenholme, et ce n'est pas sansétonnement que nous voyons ce grand laparotomiste décrire, dans le Dictionnaire de médecine et dechir.prat., l'ovarile simple el suppurée avec leurs complications, sans proposer la moindre intervention chirurgicale.

Aussi l'opération de Baltey ne fut elle pratiquée à Paris pour la première fois qu'en 1882 par Péan, qui fit Irois de ces opérations la raÈme année, une seule en 1883, el 3 en 1884, Sur ces 7 cas il n'enleva une fois qu'un ovaire (3 mars 1882) (Spencer Wells dut enlever l'autre 6 mois aprfes) et 6 malades sur 7 présentaient de nombreuses adhérences péri-utérines.

Lucas-ChampionniÈre au service duquel nous avions l'honneur d'ôlre attaché comme interne (1882) faisait à la même époque l'opération de Batley, et la considérait comme plus grave que l'ovariotomie pour tumeurs kystiques.

En 1885, Péan fil 3 nouvelles ablations d'annexés par la laparotomie. L'année suivante, il revit une de ses opérées de castralion bilatérale du 2a mars 1882, à laquelle on avait fait également, quelques

324 OPtin&TiONS SDR l'utkrds et s années auparavant, ramputation du col utérin; celle malade souffrait de crises douloureuses plus iutenses que jamais. L'utérus était resté douloureux, enflammé, et se trouvait retenu en rétroversion par des adhérences pelviennes. Péan, « sur la demande formelle du médecin, de la malade et de la famille, n pratiqua l'hystérectomie vaginale (16 février 1886). Le 8 mars suivant, il enleva, par l'incision du cul-de-sac de Douglas, un ovaire procidenl, gros comme une mandarine. En juillet, il lit une castration bilatérale par la laparotomie, et, quelques mois aprts, deux opérations par le vagia : une simple ablation d'annexés, des deux côtés cette fois, et une seconde hyatérectomie vaginale (nov. 1886; voir Cliniques, T. VII, p. 833).

li avait été engagé à cette 2" opération par son succès dii 16 février, et fit l'ablation de l'utéruB seul, « les annexes étant saines ». Il n'est pas mentionné de tentative de morcellemenl. Le col fut isolé, en avant et en arrière, et détaché de la partie inférieure des ligaments larges aprts l'application préalable de pinces à demeure. Péan fit alors basculer l'utérus en arrière et l'excisa. Dans sa deuxième opération, il note ainsi le manuel opératoire : « Incision circulaire et dissection du col, ouverture des culs-de-sac péritonéaux, pincement des ligaments larges, excision de l'utérus, ligature des ligaments larges^ fermeture de la plaie péritonéo-vaginale avec 4 anses métalliques .» Le 8 novembre 1887, Péan fit une nouvelle castration utérine chez une femme à laquelle il avait successivement enlevé les deux ovaires atteints de kysle dermoïde et multiloculaire le 14 avril 1883 et le 10 août 1886.

Le 12 décembre, il opéra par le vagin un cas d'cndométrile compliquée de salpingite, de pelvi-péritonite, et de kystes suppures des 2 ovaires : l'utérus volumineux, enflammé, douloureux, .était immobilisé au milieu de tumeurs demi-liquides, prises par d'autres médecins pour des kystes tubaires, el pour lesquels on avait proposé la laparotomie. Péan réconnut, outre l'endométrite el les salpingites concomitantes, un kyste de l'ovaire gauche,en(!ammé, remontant jusqu'à l'ombilic, el fit l'ovario-hystérectomie vaginale. 11 pratiqua Tablation de l'utérus à l'aide de la section bilatérale ducol et du corps. Cl basculer le fond de l'utérus etl'enleva grâce à l'application de 13 pinces à demeure. Voyant alors que les denx ovaii'cs étaient kystiques, et reliés aux organes voisins par des adhérences générales, il les ponctionna, les isola avec le doigt, elles excisa avec les trompes, en appliquant sur leur pédicule 3 nouvelles pinces. Les ovaires contenaient, le gauche « 2 verres, le droit, 3 verres de pus n.

Le 20 décembre suivant, Péan opéra par la mfme voie une femme atteinte de métrite interne, de salpingite, et d'un kysle ovarique gauche ouvert dans le rectum. Péan fit l'excision du col parce qu'il

24 324 oràaATioNS sur l'utéudb et sbs ans&zes.

élait trop friable, et, après avoir, grice à l'applicalion de 10 pinces à de- | meure, enlevé l'utérus, il reconnut l'ovaire gauche kystique et le» I trompes au milieu d'adhérences générales : la tumeur ovarienne lut I ponctionnée et il s'écoula d'une premiire loge un verre de liquide 1 séreux; cette ouverture étant agrandie avec une longue pince, Péan I aperçut une deuxifcme loge, qui donna h. la ponction i/2 litre de pus. I mÊlé de matières fécaloïdes et de gaz; il extrait ensuite 1 litre da 1 liquide crémeux, exprime les trompes, qui contiennent chacune 1/2 j verre de pus, et les laisse en place, ainsi que l'ovaire droit, en prenant I le soin de réséquer, sans rompre les adhérences supérieures, les lambeaux du kyste ovarien suppuré, et de suturer à la plaie vagino-périlonéale ce qui en est conservé.

Ces deux premières opérations se rapportent, comme le dit Péan lui-Tnéme, à des kystes de l'ovaire suppures, c'est-à-dire k ces suppurations pelviennes que nous considérons comme secondaires k des j affections néoplasiques, et non pas à des ovaro-sulpiogites.

Péan n'appliqua la castration utérine au traitement des suppurations I peri-utérines primitives (ovarite, salpingite, pelvi-péritonite) que le 1 6 mars 1888, Il répéta cette opération le 2 juin et le 30 août de la même ! année. Son opération du 12 juin se rapporte encore à une suppuration | pelvienne secondaire. Il s'agissait d'un kysle du ligament large conte- i nant 2 litres de pus. (Voir Sécheyrou, p. 784, 608, 609, 783.) '

H, Pi'an n'avait pas encore réglé son opération de morcellement telle qu'il la décrivit en 1890 au Congrès de Berlin (voir plus loin) et, | sur 8 hyslérectomies totales pour fibromes, pratiquées par lui en 1887, il ne note que 3 fois l'excision du col.

A cette époque, les ablations d'annexés se faisaient donc à peine en France, car Péan n'en avait pratiqué que 18 en 6 ans, dont 11 laparotomies, 2 ablations d'ovaires par le vagin (une unilatérale) et cinq . hystérectomies vaginales (2 en 188C, 3 en 188T), et les Bulletins de la Société de Chirurgie ne mentionnent en 1887 que | 5 opérations pom- pyo et hémo-salpinx dues à Bouiily, Terrillon(2), Poizi, Routier.

Labbé, Lucas-Championnière, Terrier, Périer, etc., etc., firent également, à cette époque, des ablations d'annexés enllammces et adhé- j rentes. La première opération de Terrillon date de novembre \

Lawson Tait avait alors en France la réputation de guérir par la laparotomie les péritonites suppurées : nous avons eu bientôt , l'explication de ces succès opératoires, quand nous avons pu apprécier, au cours de nos laparotomies, -combien différaient en gravité | la péritonite pelvienne localisée et la péritonite généralisée. > Bien mieux, les reciiercbes bactériologiques nous démontrèrent ]

M4 OPÈRATrONS BCR l'uTÉBUS ET SBS ANNEXES, 25

que nombre de suppurations peUiennes étaient exemples de bacléries, c'est-à-dire qu'elles n étaient pas \ irulenles. Que de succès de prime abord incroyables s'expliquaient aisément, le pus se fût-il répandu an loin, pendant l'opération, dans la cavité périlOQ^ale !

La question des suppurations pelvienaes fut soulevÉe, à la Société de Chirurgie de Pans, le 2 juillet 1890, par uue communication de M, Bouilly sur le traitement par 1 incision vaginale d'une variété de « salpingo-ovaritessuppurees ».

Péan, le 8 juillet suivant, fit à Y Académie sa. première communication sur le traitement des suppurations, d'origine utérine, ayant pour siège Vulérus et ses annexes.

• Le point de dépari des lésions pelviennes élanl le plus souvent i'uté-

• rus, Péan recommande de s'adresser tout d'abord à l'endo-mélrilo primitive. » Les topiques astringents, la dilalalion, le curettage, suttlsent dans les cas où B la muqueuse Utérine est seule en jeu. La suppurolion a-t-elle envnlii les I annexes et le petit bassin, il faut recourir, soit, dans des cas bien déterminés,

à l'incision vaginale et au drainage, soit, dans les cas graves, à l'ablation t totale de l'utérus, et, s'il est possible, des anneses, Péan pratique à cet effet

1 la désinsertion du col, puis l'ouverture des culs-de-sac péritonéoux, et le I pincement progressif, de bas en haut, d'un des ligaments larges, en prenant « la précaution de sectionner les parties isolées par chaque pince, avant d'en « appliquer une nouvelle. On fait ensuite basculer dans le vagin le fond de ■ Tutérus et on saisit de haut en bas l'autre ligament; puis on libère l'utérus. ( Péan rejette la forcipressure en masse, de bas en haut, des ligaments » larges. Dans les cas difdciles, la section progressive de bas en haut d'un des « Jigamenls, bien que très avantageuse, ne permet pas toujours d'enlever « l'utérus d'une pièce : H faut alors recourir au morcellement Lorsque

* l'utérus B été enlevé, il est facile de se rendre compte de l'état des annexes, « et de les exciser, s'il est nécessaire. Les fistules vésicales et rectales et « l'étendue des poches purulentes ne sont pas une contre-indication de l'hysté. « rectomie, bien au contraire ; la castration utérine par le vngin, termine Péan, « est l'opéraiion de l'avenir ; elle sauvegarde tout à la fois la réputa- « tion du chirurgien et la santé des malades. » {BuUet, méd,, 1890, p. 633.]

Péan décrivit en détail son procédé de morcellement au Congrès de Berlin (août 1890 ; an . in Bull, méd., p. 817). Il pratique à cet effet : i" l'abaissement et la dissection du col, et l'ouverture, s'il y a lieu, du péritoine; 2° Ihcmoslase des ligaments larges, faite en appliquant do longues pinces de chaque côté de l'ulépus; 3° l'ablation du col, qui est d'abord incisé latéralement, de sa eavilé vers l'extérieur, dans loule sa hauteur ; on résèque ensuite Iransversulement les deux valves ainsi oblennes ; 4° i'iocision bilatérale du corps et son morcelli'menl

26 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

progressif jusqu'à ce qu'on aperçoive le fond de Tutérus; il faut alors compléter l'hémostase des ligaments larges, dont le bord supérieur est devenu accessible à la vue. L'opérateur, n'ayant plus à craindre d'hémorrhagie, excise alors le fond de Tutérus en continuant le morcellement. L'utérus détaché, si les annexes sont altérées, on en fait l'ablation, après avoir placé au delà plusieurs pinces à longs mors.

La communication de Bouilly à la Société de Chirurgie et celle de Péan à V Académie provoquèrent devant la première de ces sociétés une discussion à laquelle prirent part Terrillon, Terrier, Pozzi, Le Dentu, etc. Terrillon dit qu'après avoir eu quelques mécomptes de l'incision vaginale il traita , dès 1887 , à l'exemple de Lawson- Tait, les suppurations pelviennes par la laparotomie. Tout d'abord il fit l'incision simple et le nettoyage des poches suppurées ; puis, s'apercevant qu'elles pouvaient être enlevées, il'cn fit la décortication depuis 1888 et obtint ainsi des succès plus rapides.

Terrier est du même avis et pense qu'une température de 40** n'est pas une contre-indication de la laparotomie. Il admet l'hystérectomie vaginale, préconisée par Péan, comme supérieure à la simple incision vaginale; mais il la considère comme inférieure à la laparotomie.

Les communications de Péan à l'Académie et au Congrès de Berlin restèrent toutefois sans grand écho jusqu'à la communication de M. Segond,le 25 février 1891, à la Société de Chirurgie.

M. Segond, peu après la première communication de Péan, avait assisté à une de ses opérations de castration utérine. Frappé par les avantages de ce mode d'intervention, il le mit lui-même en pratique le 9 août suivant. Il avait fait 23 fois cette opération, lorsqu'il la proposa AciWdiïiild. Société de Chirurgie comme étant le procédé de choix dans les cas de suppurations pelviennes. Terrillon fit sa première hystérectomie vaginale pour lésion péri-utérine suppurée le jour même de la communication de Segond, c'est-à-dire le 25 février 1891, et en fit part à la société dans la même séance. La nouvelle opération devait subir bien des attaques, et Richelot lui-même, le 4 mars suivant, déclare que, bien qu'il ait fait 18 fois depuis 2 ans l'hystérectomie vaginale pour des cas de fibromes, de névralgies et de prolapsus, il reste partisan exclusif de la laparotomie pour les lésions des annexes, et n'excepte, en faveur de la castration utérine, que quelques formes rares de suppurations pelviennes : « Tout doit être sacrifié dit-il, sauf la vie du malade^ à Vextirpation des poches purulentes, »

Reclus suivit de près Terrillon (25 mars 1891). Terrier, Bouilly,

Lucas - Championnitre, Richelol,Bazy, etc., deraeurferenl au contraire parLîsansdek laparotomie dans la plupart des cas. rejetant l'Iiyslérectomie au nombre des opérations d'exception. Pozzi se montra plus intransigeant, s'il est possible, pour être obligé de convenir plus tard de rinférionté de la laparotomie dans bien des cas.

Toutefois, dans la séance du cinquième Congrès français de CkirKrpi>,consacréeà laii^cnssionàes suppurations pelviennes {V a-n-ll 1891), si nous exceptons la communicaliou de Segond et la nôtre, il n'est question que de laparotomies. Sir Spencer Wells, Lawson-Tail, Jacobs, Le Denlu, Bouilly, Routier et Richelot, etc., ne mentionnent que des laparotomies. Terrillon cite sans insister son unique hystérectomie du 23 Tévrier 1891.

Segond donne les résultats comparatifs de 48 opérations, dont 30 hystérectomies, et nous de 36 opérations, comprenant 4 cas d'incision inguino-sous-péritonéale, 32 laparotomies et 20 hystérectomies vaginales. Ces communications, qui confirmaient d'une façon si éclatante celles de Péan à l'Académie cl au Congrts de Berlin, entraînèrent bientôt, à lu suite des partisans encore si peu nombreux de l'hyslérectomie, de nouveaux adeptes et tout particulièrement Jacobs, Rouffart, Bktielot, Bouilly et Lucas-Championnifere.

Le nombre des orateurs inscrits au récent Congrès de Bruxelles (15 septembre 1892) pour discuter le meilleur mode d'inlervenlion dans les cas de suppurations pelviennes, el enfin le choix de Segond comme rapporteur, ont été les meilleures preuves que la question de la castration utéro-ovarienne par la voie vaginale se trouvait toute d'actualité.