II. Statistique personnelle

nous espérons contribuer pour notre part à la solution de ce pro- 1 développant les résultats de notre pratique personnelle. totre première ablation d'annexés a été faite de propos délibéré par

Boie vaginale, le 3 décembre 1887, pour une mélrite purulente compiée de double ovaro- salpingite suppurée. Ultérieurement, nous qjs pratiqué, suivant les cas, tantôt La castration utérine, tantôt la tarotomie, el, comme nous le verrons en commentant nos observa- We, après avoir été séduit quelque temps par la possibilité d'enle-

fe par la laparotomie la totalité des poches pelviennes, nous avons

28 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

éprouvé, dans quelques cas graves, des insuccès qui nous ont bien vite conduit à revenir exclusivement, chaque fois que les annexes des deux côtés devaient être sacrifiées, à la castration totale parle vagin.

Nous croyons utile, à l'exemple du rapporteur et de la plupart des orateurs inscrits, de ne pas séparer, pour Tappréciation des diverses méthodes opératoh'es, les opérations ayant pour but la guérison des lésions des annexes, suppurées ou nou.

Nous éliminons au contraire de la discussion les suppurations secondaires aux grosses tumeurs abdominales (kystes ovariques et fibromes), que l'infection bactérienne ait ou non pour point de départ Tutérus ou les annexes. Ces tumeurs volumineuses, qui, par suite de leur développement, ont cessé d'habiter le petit bassin pour distendre la paroi abdominale antérieure, ne font plus partie, au point de vue des indications opératoires, des tumeurs pelviennes, et ne sont justiciables que de la laparotomie.

Si nous négligeons cette classe bien distincte de suppurations pelviennes, nos observations sont au nombre de 157 et comprennent : 8 cas d'incision inguino-sous-péritonéale, 60 laparotomies et89hystérectomies vaginales.

Nous chercherons à mettre en relief, tant au point de vue de Tétiologie que de Tanatomie pathologique, du diagnostic, et des indications opératoires, les différentes, particularités dignes d'intérêt que nous avons rencontrées au cours de nos opérations.

1® Étiologie.

Les inflammations péri-utérines ont habituellement pour origine l'infection spontanée ou traumatique de la muqueuse vagino-utérine. La blennorrhagie et les suppurations post-puerpérales sont parmi les premières les plus fréquentes; dans ces cas, la suppuration de la cavité utérine est souvent pendant longtemps la seule manifestation de l'infection, contrairement aux assertions purement théoriques de Poirier : « Qu'une inflammation intra-utérine ne peut survenir sans que le péritoine utérin y prenne une part quelconque, grosse ou petite » ; et Pozzi se contredit en écrivant : « Les faits que j'ai observés me démontrent que la grande majorité des inflammations péri et para-utérines ne sont que des salpingites et des péri-salpingites; les lymphatiques y jouent un grand rôle, mais ce rôle est luimême subordonné à l'inflammation antérieure de la muqueuse de l'utérus et de son prolongement dans roviducte ». En effet, si la

muqueuse tubaire esLinfeclée primilivement, par simple pénélralion des bactéries qui pullulent dans la cavité utérine, il n'est plus besoin de recourir à la lymphangite pour éclaircir l'étiologie des pelvi-périloniles, 11 est mcme probable que, dans les cas où l'infection se propage par contiguïté de la muqueuse utérine à celle de la trompe, le processus inllammatoire a pour siège bien plus le réseau lymphatique propre de la muqueuse que sa couclie épilhéliale, si souvent intacte, l'inreelion des culs-de-suc glandulaires étant la cause principale de la leoaciliJ de toute métrile interne suppurée.

Quand l'inllammalion est traumaliquc; s"agiraît-il d'un simple cathétérisme intempestif, de l'ablation d'un petit polype, d'une opération sur le col, la lymphangite est alors le phénomène primordial, personne ne saurait le contester.

Nous avons vu d'ailleurs, en étudiant plus haut les anastomoses des lymphatiques de lu trompe avec les troncs elférents de l'utérus et la richesse du réseau séreux qui revôt ia tolalilc de la surface de l'ulérus et des annexes, pour se prolonger par des néoformations d'une abondance extrême sur les adhérences inflammatoires, que le péritoine pelvien peut être infecté par voie lymphatique en dehors de toute lésion des trompes, et que l'ovnrile est le plus souvent la conséquence des mômes phénom&nes, les lymphatiques propres de l'ovaire ne s'anaslomosant que très haut avec les troncs venus de l'utérus, tandis que la salpingite proprement dite, c'est-à-dire l'inflammalion de la muqueuse tubaire, se fait le plus souvent par propagation directe. La meilleure preuve du rôle important que joue dans lu production de la pehi-péritonite le réseau séreux des organes génitaux internes est l'absence habituelle d'engorgement ganglionnaire dans les cas d'ovarite, de salpingite, et de pelvi-péri toni te suppurées; l'inflammation s'étend de proche en proche à la surface de !a séreuse, en dehors de toute infection des gros troncs efférenls; celle infection produirait au contraire l'adénite simple ou suppurée ("phlegmons du ligament large ou juxta-pubiens).

' Etude bactériologique des suppurations pehie

Nous avons toujours pratiqué dans notre laboratoire privé l'examen bactériologique des cns dignes d'intérêt; on rencontre dans les foyers de salpingite oud'ovarite suppurées plusieurs espaces de bactéries; en pretnifere ligne : le Streptocoque pyogène qui, d'après nos recherches et celles de Widal, est l'agent infectieux exclusif de la Cèvre puerpérale, dans ses manifestations les plus diverses. Nous avons démontré

30 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

que ce Streptocoque se rencontrait à Tétat de pureté dans les formes foudroyantes comme dans les formes prolongées de l'état puerpéral, caractérisées par l'évolution de phlébites, de pleurésies, de suppurations métastatiques articulaires ou autres; ces localisations du Streptocoque se produisent en pareil cas par voie embolique et sont le plus souvent bénignes, quand la malade a pu supporter victorieusement les premières atteintes de l'infection. Nous avons également observé à diverses reprises au cours d'accidents puerpéraux à forme prolongée un autre Streptocoque qui est mentionné dans notre communication au cinquième Congrès français de Chirurgie sur les bactéries pyogènes.

Le Gonocoque est également l'un des agents les plus habituels des suppurations pelviennes; mais il est plus difficile à reconnaître que le Streptocoque, surtout sll n'est pas abondant et si on ne peut constater de ce fait, ni son groupement caractéristique dans les leucocytes ou les épithéliums, ni sa décoloration par le procédé de Gram. Les cultures de Gonocoques sont difficiles à obtenir, et nous n'avons jamais pu reproduire en séries nos premières colonies toujours très grêles. C'est à Bernutz que nous devons d'avoir bien mis en lumière l'importance étiologique de la blennorrhagie dans les inflammations péri-utérines.

On rencontre aussi dans le pus des salpingites le Bacteriwn coli commune^ et les Bacilles que nous avons décrits dans la septicémie urineuse. Le Staphylococciis aureus n'y est pas des plus communs, au moins pour ce qui concerne nos observations personnelles et celles de notre assistant, M. le D"^ Roussel (de Reims).

Une seule fois nous avons observé, dans un foyer énorme et très ancien, étendu à la totalité du petit bassin, \q Pneumocoque deFraçn- A*^/ à l'état de pureté. Tous les microbes pyogènes peuvent d'ailleurs se rencontrer dans les suppurations pelviennes, et si nous avons omis de mentionner le Bacille tuberculeux et le Cladothrix de l'Actinomycose, c'est à dessein, caries lésions péri-utérines qui sont sous leur dépendance, tout en se rapportant d'habitude à un type clinique particulier et bien distinct de l'évolution des suppurations pelviennes proprement dites, donnent lieu aux-mêmes indications opératoires.

Les bactéries que nous venons de mentionner peuvent toutes se rencontrer dans le conduit vaginal, où elles sont associées le plus souvent à diverses espèces saprogènes ; toutefois nous avons trouvé à l'état de pureté, dans le vagin normal, et chez une personne vierge atteinte de fibrome utérin, le Streptocoque pyogène (1).

(]) Cette malade, qui fut opérée d'ablation bilatérale des annexes, souffrit au cours de sa convalescence d'une phlegmatia accompagnée d'accidents fébriles. Ces mêmes streptocoques devaient exister dans la cavité utérine et ont infecté, eu pénétrant

3° Anatomie pathologique.

t Les suppurations pelviennes apparfiennent à diverses variétés anatoiniques ; nous les avons toutes observées.

Le phlegmon du ligament large et les différentes variétés de salpingite, d'ovarile, et de pelvi-péntonite sont bien décrits dans les livres récents et tout particulièremenl par S.Pozzi {Traité de Gynécol., 1892) et Segond {Traité de Chirurg., i892, Tome VIII), etc.

Nous ne nous attacherons donc ici qu'à faire ressortir les particularités analomiques que nous avons observées au cours de nos opéralions telles que : 1° l'intégrité des annexes dans l'in 11 animation du ligament large et l'induration à forme suhaiguë du tissu cellulaire péri-utérin; 2° les kystes purulents tubo-pelviens; la symphyse pelvienne et la forme intra-hgamentaire des salpingites.

a) Inflammation du tissu cellulaire pelvien. (Intégrité des annexes.) Production des masses indurées péri ■ utérines sans collection ptirulente. — Les diverses formes cliniques du phlegmon du ligament large sont admises par tous les auteurs classiques; la question la plus controversée est celle des rapports qui existent entre l'inCammation de ce ligament d'une part, celle des trompes et des ovaires de l'autre.

P. Poirier (Proyr, méd., 1890,p.6G) se refuse îi admettre l'exactilude de la théorie de Terrillon (-Soci^/é de C/a>ury., 26 déc. 1888) pour qui « le phlegmon du ligament large est le résultat d'une inflammation de

d«Ds les (tpillaires vcineui, les sinus et de là la vcin» crotale. On peaten elTcl comparer en petit i la plaie aWrioe qui suctide b rafcoucliemont, el oii les sinni ïeinea» se Iromcni Ijrgpment OEverts aa point oâ s'est dliUché le plaeculu, la rupture des capïlillres et des pelitcs leiacs an Domeot Iles règles, du au tours des in<Slrorrbgeirs pathologiques. On ne s'dooneri pas de la posi1bi1ïl6 (le la pblegnalia si l'on cotisidtre que les teaDleinCDls leucorriiélqncs qui se produi^fnt Bbei les feiDDies atteintes du fibromes, dam riutcrvallc des bÉmorriia^lcs, ne sont autre qu'une Téritible sDppuntion, et se meatrcot ricbes en bacifrics.

Baitard tTbCse, ISAî) attira le premier l'atteulion sur la phleginatla chei les Temoies atteiotes de Obromes. Sa (btsc, qui lut iusjiiri^e par notre cber maître lo D' Bernuti, contient 1& olmrta* lions dont les pins anciennes dutent de IMS (Bartb. Bullel. Sûciel. aaal.]; de 18M, (Guyot, BaU. Sedél. anal.}; icTSai [Ucmutiet Golpil, tome t, p>E. 37ll;de lS7e(Lasèeue!;de lS77-7S(DuBUet et EcTUtre)-, de 1B79 (DopliyJ; de lïBl ;Brouarilel et Siredey, lllllard). L'observation la plus rCccntc, du SU jniD 18sl, proTicntdn setiic; do Bernuli.

L'abondance île la leucorrhée, les syai; tnmrs InRammaloires péri-uttrins, la llttre sent notta dans presque toutes les observai Ion i, et on n'a gulirc con^tatil, au conrs des iniopsies, la compression iiircrtc des veines iliaques, algrsgénËi'alciDeiit mise en cauic, ainsi qno l'allïralion du lang, imputée à l'anfmie el à toute autre dyscrasïe mal d^terminiic.

L'origine inreclieuse de la plil^bilo dans les cas de cancers est sauvent liée i la présence, dans le nfoplisiDe. do baitfrics pitbogènes igne Ton y a souvent ennsidérits pirnne faute d'interprétation comme les miiro-orpnisDieG spfàflqucs du cancer.

32 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

la trompe, au même titre que Tépididymite dansTorchite blennorrhagique est la cause de Tinduration du scrotum. »

Une de nos observations prouve que le phlegmon classique du ligament large se produit sans lésion concomitante des annexes et confirme les idées de Poirier, qui admet que Tinflammation du ligament large lui-même n'est que secondaire à celle des lymphatiques de son bord inférieur et des ganglions de son bord externe ou ganglions iliaques.

En effet, en pratiquant une laparotomie chez une femme opérée 3 ans auparavant d'un phlegmon classique du ligament large, d'origine puerpérale, nous avons constaté de ce côté un simple raccourcissement du méso de la trompe et de l'ovaire, sans trace d'adhérences anciennes ni de brides inflammatoires pelviennes. La trompe était absolument saine et les ovaires étaient atteints de dégénérescence scléro-kys tique simple. Il n'y avait pas eu antérieurement d'ovaro-salpingite suppurée.

Nous avons observé 3 fois d'énormes indurations péri-utérines à marche subaiguë et sans tendance à la formation d'une collection purulente.

Ces trois femmes, jeunes, et en dehors de l'état puerpéral, présentaient les signes d'un affaiblissement progressif. L'état général était des plus inquiétants. Le médecin traitant croyait chez l'une d'elles à un cancer.

Nous avons porté le diagnostic de masses inflammatoires pelviennes sous-péritonéales : le début remontait à plusieurs mois ; la température oscillait aux environs de SS^o, et, dans l'un des cas, elle dépassa même 39^, le jour de notre premier examen : cette cxacerbation était due aux fatigues d'un long voyage.

Nous avons pratiqué chaque fois, de propos délibéré, l'incision inguino-sous-périlonéale, si improprement dénommée par S. Pozzidu terme équivoque et contradictoire de « laparotomie sous-péritonéale ». Cette voie nous permit d'atteindre aisément les masses inflammatoires en plein ligament large, et de les dissocier jusqu'au niveau du cul-de-sac latéral du vagin.

Les masses , infiltrées de lymphe plastique , occupaient le bord externe du ligament large et se trouvaient en contact avec la paroi pelvienne. Elles étaient au voisinage de la chaîne des ganglions iliaques, où aboutissent des vaisseaux du vagin et du col utérin qu'a décrit Poirier. La sérosité qui s'écoule de ces tissus enflammés est le plus souvent assez riche en bactéries et se montre en tous points semblable à celle que l'on extrait, par l'incision précoce, d'un phlegmon circonscrit.

324 opÉnATiONs SUR l'utèrus et ses at^nexes. 33

è) Inflammation des an?ie.res et pelm-périionite. Kystes purulents tiibo-pelviens ; symphyse pelvienne ; salpingites tntraligamentaires. — S'agît-il au contraire d'uoB salpingite suppurée, les lésions de la péritonite pelvienne, qui peuvent toutefois exister isolément par propagation directe de la muqueuse utérine au résean séreux périlonéal (Poirier), suivent de près l'infection microbienne des annexes, et il est bien rare d'extirper, au cours d'une laparotomie pour inflammation purulente des anneses, des tumeurs nettement enkystées et non adhérentes de l'ovaire ou de la trompe.

Les adhérences péritonéales englobent bienlût les annexes enflammées ; et, si parfois l'extrémité abdominale de la trompe est complètement fermée, il arrive aussi fréquemment que les franges du pavillon dilaté viennent se mettre en contact avec le péritoine pelvien et y adhèrent intimcmeni, de telle sorte que ce dernier, en obturant le pavillon, contribue à former une certaine étendue des parois de la pocbe. En énucléunl la trompe, on est obligé de la détu cher de ses adhérences, et le kyste pui-ulent se trouve rompu, ce qui ne laisse pas d'être d'un pronostic fâcheux, si le pus est très virulent, et si l'on n'a pas pu vider la poche par une ponction préalable.

Les fausses membranes pelviennes s'enlèvent facilement à la curette.

Ces kystes purulents, formés en partie par le pavillon de la trompe dilatée, en partie par les parois pelviennes, s'observent fréquemment.

I! n'est même pas rare, quand l'inflammation est très ancienne, de rencontrer une véritable symphyse pelvienne; dans ces cas, à l'ouverture du ventre, le petit bassin est entièrement comblé par les adhérences, et ce n'est qu'après avoir détaché l'épiploon, quelques anses d'intestin grêle, et souvent aussi l'S iliaque, entièrement déplacé, que Ton peut atteindre la vessie, puis en arrière d'elle, l'utérus et ses annexes, informes et presque méconnaissables.

Le volume des kystes tubo-ovariens inflammatoires est fort inconstant, et leur contenu varie de quelques grammesàl litreet plus; les poches d'une contenance supérieure à 500 grammes sont toutefois assez rares. Outre les poches tubo-ov ariennes, il n'est pas rare de rencontrer des loges purulentes intra-péritonéales, enkystées au milieu des adhéi

Nous décrirons enGn une variété anatomique peu connue de la salpingite hémorrhagique on purulente, variélé qu'il nous a été donne d'observer et d'étudier plusieurs fois au cours de nos laparotomies.

Le ventre ouvert, nous sommes tombé sur quelques adhérences, puis sur de volumineux kystes tubaires, situés de chaque côté de l'utérus ; après avoir isole le rectum et détruit les adhérences qui comblaient

34 321 OPÉRATIONS SUR l'otérus et ses annexes.

le cul-de-sac recto-ulérin, nous nous aperçûmes qu'il était impossible, en attaquant par derrière les poches indurées, de les détacher, comme nous en avions Thabitude, du péritoine pariétal, en insinuant entre la séreuse et les parois kystiques l'index et le médius gauches.

Un examen attentif nous permit alors de reconnaître que la séreuse recouvrait les poches tubo-ovariennes et passait au-dessus d'elles, comme s'il se fût agi d'un kyste du ligament large. L'incision de la séreuse fut aussitôt pratiquée, au point culminant de la tumeur gauche, et celle-ci fut énucléée sans peine de sa loge sous-péritonéale.

La même manœuvre fut pratiquée de l'autre côté, et, l'ablation des kystes terminée, il ne resta plus, après la toilette du péritoine, qu'à suturer eh surjel les lambeaux du ligament large. Nous avions donc à faire, dans cescas,à de véritables ovaro-salpingites enkystées du ligament large. Ces poches ayant été énucléées en totalité, il nous a été possible d'en pratiquer Texamen : elles étaient bien constituées par les annexes dilatées, et particulièrement par la trompe, dont on pouvait suivre le pédicule utérin. Il est probable qu'en augmentant de volume, la trompe, au lieu de distendre sa tunique péritonéale, s'était coiffée, en le soulevant et en l'attirant, du péritoine de revêtement du ligament large. On sait d'ailleurs que bien des kystes ligamentaires n'ont pas d'autre pathogénie, et qu'un kyste, primitivement développé aux dépens des annexes ou des tubes épithéliaux de l'aileron moyen du ligament large, devient pédicule ou intra-ligamentaire,suivant qu'au cours de son développement il distend en se pédiculisant la séreuse qui le revêt, ou se coiffe au contraire, en s'insinuant au-dessous de lui, du péritoine pelvien. C'est ainsi que certains kystes ovariques, en apparence pédicules, envoient dans le ligamejit large un diverticule notable, qui ne peut être énucléé que par décortication souspéritonéale.

Il est fort probable que ce point de l'anatomie-pathologique des salpingites est encore peu connu, si l'on en juge par les plus récents traités.

Pozzi signale en effet, page 647, la suppuration possible d'un kyste de l'ovaire ou du ligament large, par suite du voisinage d'une trompe suppurée, et l'ouverture de ce kyste dans la trompe. Plus loin, citant une observation de Lawson-Tait, où la poche hématique dépassait l'ombilic, il émet l'opinion « qu'il devait exister dans ce cas, en même temps que l'hémo-salpinx, une hématocèle intra-péritonéale enkystée » (p. 650). A propos des abcès pelviens, il pense que, dans « les cas de grosses poches purulentes,soudées latéralement au pelvis, et en haut à l'épiploon et à l'intestin, il s'agit presque toujours d'un kyste purulent tubaire, d'abord libre, puis soudé par un travail ulté-

324 OPÉRATIONS suit l'dtértjs et ses annexes. 35

rieur; on peut s'assurer de l'exactitude de cette interprétation, dit-il, en pratiquent la décortication de la poche . . . Quand ce travail hardi est terminé, on remarque que le kyste est muni d'un pédicule interne inséré sur la corne de l'utérus, et l'on reconnaît qu'on avait vépîtablement afTaire à la trompe dilatée. Reste cependant parmi ces collections enkystées un certain nombre de cas où la fusion avec les parties voisines est telle qu'une ablation totale serait impossible ou trop dangereuse.. : le nom d'abcès pelviens peut être conservé à ces collections purulentes non énucléabks.» Pozzi assimile auxabcÈs pelviens les kystes du Ugament large et certaines hématocèles ayant suppuré (p. 680).

On voit d'aprfes ces cîtalions qu'il ne donne pas de description de ces poches lubo-ovariennes intra-ligamentaires dont nous avons reconnu le sif-ge anatomique au cours de la laparotomie. Nos hémo et pyo-salpinx intra-ligamenlaires rentrent dans la catégorie des collections non énucléahles de Pozzi. Le doigt ne peut les contourner, à moins de délabrements énormes, tant qu'on n'a pas pris soin d'inciser le péritoine qui les recouvre, pour en pratiquer la décortication sous-séreuse, n est aisé de s'assurer, par l'examen de la pièce, qu'il s'agit bien d'une poche dépendant des annexes. Il suffit à cet elTet de rechercher les connexions des parois du kyste et du pédicule tubaire.

Péan (opér. du 12 juin 1888, in Secheyron, p. 785) a observé un kyste purulent intra-ligamenlaire qui parait se rapporter à cette variété de salpingite çue nous venons de décrire. Il en est de même des deux kystes ligamentaires cités par Lawson-Tait (page 467) et qui étaient remphs d'un mélange de sang et de pus.

Nous citerons enfin pour mémoire un cas de salpingite aiguë suppurée (1), guérie spontanément par l'évacuation du contenu de la trompe dans l'utérus. Les accidents ne se sont pas reproduits, et la malade a été traitée par le simple repos au lit et les injections vaginales antiseptiques.

Nous n'insisterons pas sur les suppurations péri-utérines secondaires au cancer, aux fibromes et aux kystes ovariens de petit volume. Ces suppurations donnent lieu aux mêmes indications opératoires que les autres variétés.

(1) L'fvaciuition dtBnilive ou inlenniltente d'un ttsU tutiuîrc dans l'ulilriis a tlÉ iiioMe par Uauttniilil (IB7SJ et !e trouve inrnllonDée par Hanin et ks auteurs dassiqucs sous le nom de itlfinsUtprofiimle. < L'etoulcmcnt du liquide par le vagin est saivi d'un BuuliEcm^nt Iminédlit et rciïtomlon indiiiuc It disparltioadulB pechciupiraiantperceptililcsor IccAtéde l'ulérus.u DtDE (Cl (as, le scEDiCDl Interne de la trempe D'est oblitéré que momeDlantoieiii ;ir an boncbon muco- purulent. M. Itnntidr a signala un us d'évicualion intemittenlc d'un p^o-silpini i|D'iI uitirpi aver ut^r^Eiiar lu laparatoaiie (1887), t Li pression dans la lasse Iliaque droite diSteraii mil

36 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

4<* Diagnostic.

Le diagnostic des lésions péri-ulérines a depuis longtemps passionné les cliniciens. Lisfranc, Nonat, Bernutz discutaient d'après les données du toucher et du palper combinés. Et si ces discussions théoriques, qui ont si longtemps divisé nos devanciers, ne pouvaient aboutir, c'est qu'ils devaient souvent attendre de longues années, avec la mort des malades observées, la confirmation anatomique de leurs idées. La pratique courante de la laparotomie, qui permet aux chirurgiens de vérifier sur le champ l'exactitude de leur diagnostic, devait par là même les conduire à résoudre en peu d'années les points les plus délicats de la pathologie utérine.

Bernutz enseignait à ses élèves la pratique du toucher et du palper combinés, et c'est à ce savant maître que nous avons dû d'apprendre, en 1881, dans son service de la Pitié, à reconnaître, par cette double exploration, l'ovaire et la trompe, altérés ou non, et à délimiter l'utérus des masses inflammatoires in tra-péritonéales, constituées par les annexes et des fausses membranes. Nous eûmes même la bonne fortune de rencontrer, dans une des autopsies du service, un cas remarquable de pelvi-péritonite ancienne ou mieux de pachy-péritonile, où le petit bassin se montrait cloisonné en plusieurs loges par de minces « septa », sillonnés non seulement de nombreux lymphatiques, mais aussi d'énormes veines ; les cloisons étaient assez résistantes pour expliquer en pareil cas la production, sous l'influence d'un choc violent ou d une poussée congestive, par la rupture d'un de ces vaisseaux adventices, des diverses variétés d'hématocèle ntra-péritonéale enkystée.

Aussi quelle reconnaissance n'avons nous pas éprouvée pour ce grand clinicien quand, livré à nos propres forces, nous avons entrepris l'ablation des annexes enflammées ou purulentes. L'exploration du petit bassin n'est en effet qu'un jeu pour un gynécologiste exercé et rompu à la pratique de la laparotomie et del'hystérectomie. Aussi le diagnostic de l'état des annexes, de leur mobilité, de leur volume, de la bilatéralité des lésions, nous semble-t-il possible dans la grande majorité des cas. Le contenu des poches pelviennes peut lui-même être soupçonné par l'analyse méthodique des symptômes, et, dans les cas aigus, la douleur, le péritonisme, la courbe thermique permettent à eux seuls de prévoir une suppuration pelvienne. Tout différents sont en effet les signes de la pelvi-péritonite aseptique, qui se produit le plus souvent à la suite d'une petite hémorrhagie intra-péritonéale d'origine menstruelle, ou, comme nous l'avons observé à plusieurs

S4 OPÉRATIONS SUR l'dTÉRTJS ET SES ANNEXES.

reprises, à la suite de la ruplure sponlanf'o d'un fcysle Léraalique des annexes ou d'une grossesse lubaii'e. Dans ces cas, l'angoisse est exU'Éme, le faciès périlonéal, la douleur poignante; mais on n'observe que peu ou point d'élévation de la température, et la résorpUoude l'épanchement est si rapide, que nous l'avons vu disparaître presque sous nos yeux, sans qu'il en subsiste d'autres traces lors de la laparotomie, faite quelques semaines aprfes, qu'une véritable symphyse de tous les yiscères du petit bassin, sans coUection liquide. La peîvi-péritonile aseptique peut être également la conséquence de la production d'une bématocèle enkystée ou de la torsion du pédicule d'une tumeur ovarienne.

L'altération des traits, les vomissements, la (îÈvre, le délire, les frissons, et enfin les élancements pathognoraoniques de la formation du pus ne permettent guère de conTondre les accidenta de suppuration pelvienne avec ces pelvi-péritonîles non microbiennes et si bénignes que nous venons de mentionner.

S'agil-il d'un cas subaigu, l'infection bactérienne d'un foyer ancien de salpingite ou lie pelvi-péritonite se révtle presque toujours par l'apparition d'élancements nocturnes, de telle sorte que la patiente, qui, avant toute infection microbienne de ses foyers inflammatoires, pouvait, parle simple repos au lit, amener la sédation de ses douleurs, souffre également jour et nuit jusqu'à ce qu'une accalmie momentanée lui donne l'illusion d'une guérison durable .

La cachexie toute spéciale des malades, leur démarche, l'ancienneté du début des accidents, et surtout l'élévation vespérale de !a température vaginale et, quand elle existe, la douleur nocturne, sont, après un examen local méthodique, des signes de certitude de la présence du pus.

Quel est le siège de la lésion î L'exploration seule nous éclairera sur ce point délicat. Le phlegmon du ligament large n'en occupe que la n.'gion la plus externe et se trouve au contact de la paroi pelvienne; bientôt il envahit la fosse iliaque au voisinage de l'arcade crurale.

Les masses indurées péri-utérines que nous avons signalées ont une marche beaucoup moins rapide. Leur évolution est subaigué ou chronique et la température dépasse à peine 38°. On hésite dans certains cas à leuratlribuer exclusivement la cachexie extrême de In malade. La guérison, qui suit de prés la disparition de ces masses après l'incision inguino-sous-péritonéule et le laKiponnement de la plaie, prouve qu'il ne faut pas chercher ailleurs la cause des symptômes observés.

Les lésions des annexes sont parfois peu accessibles. Tel était le cas chez notre première opérée de casiralion totale. Les parois abdo-

38 OPÉRATIONS SUR l'UTÉRUS ET SES ANNEXES.

minales étaient épaisses, le ventre ballonné, et c'est à grand peine si entre les vomissements on percevait très haut deux petites tumeurs fort douloureuses. Il s'agissait d'une ovarite suppurée bi-latérale. Les trompes n'étaient pas très altérées.

En pareil cas, il n'existe que peu d'adhérences pelviennes et l'utérus peut demeurer assez mobile.

Les salpingites s'accompagnent plus fréquemment de lésions intrapéritonéales. L'utérus est alors comme enclavé dans une gangue inflammatoire et on perçoit, autour de lui, tantôt dans l'un des culsde-sac, tantôt sur toute l'étendue du plancher pelvien, une tumeur dure, empâtée, douloureuse, en forme de croissant ou d'anneau complet.

Notre cher maître M. Bernutz insistait volontiers sur le sillon qui sépare du col ces masses indurées.

La situation et la dimension des poches purulentes est on ne peut plus variable et souvent le foyer purulent est très petit, bien que situé au centre d'une masse inflammatoire d'une épaisseur considérable ; il peut occuper la trompe, l'ovaire, ou se trouver enkysté, comme l'avait observé Bernutz, au milieu des adhérences péritonéales. Souvent il y a plusieurs poches purulentes de volume différent ; nous en avons observé de 200, de 500 cent, cubes et plus.

Le point capital, si nous voulons répondre à l'une des principales objections des ennemis jurés de l'intervention radicale, est de reconnaître si les lésions sont bilatérales. Cette objection n'est réellement pas à faire à un chirurgien exercé, car, si l'on est capable de constater une lésion unilatérale, il est tout aussi facile de vérifier l'état des annexes de l'autre côté.

L'un des points les plus délicats du diagnostic est plutôt de reconnaître s'il existe une communication fistuleuse entre les poches purulentes d'une part, la vessie ou le rectum de l'autre. En effet ces fistules peuvent se fermer momentanément ou ne donner lieu qu'à l'évacuation d'une très petite quantité de pus, et il n'est pas toujours donné au chirurgien d'avoir la bonne fortune d'observer la malade au moment exact d^une de ces débâcles, dont les intervalles sont souvent fort inégaux. Cette complication de fistule vésicale ou intestinale, expose, au cours de l'opération, à l'irruption dans le péritoine de l'urine purulente ou des matières fécales.

5° Indications opératoires.

Il nous semblerait oiseux de nous attacher dans ce chapitre aux indications opératoires des abcès du ligament large, l'incision inguinosous-péritonéale, qui convient également aux masses pelviennes indu-

324 OPÉRATIDïIS SDR L'UTËRL'8 ET SES ANNEXES. 39

rées, étant entrée dans la pratique courante; nous n'aurons donc en vue dans ce qui suit que les inflammations péri-utérines proprenient iiles : salpingo-ovariles et peivi- péritonite. Nous n'insistons pas sur le traitement médical de ces accits, tous les gjTiécologues étant à peu prfes d'accord à ce sujet; nous-même plus que personne sommes convaincu que lo séjour au lit pendant quelques semaines, si l'on y joint une antisepsie vnginale méthodique et parfois l'emploi de quelques révulsifs cutanés, sont les meilleurs moyens d'amener la résolution de bien des indaramations péri-utérines. Ce repos prolongé, nous l'imposons, ainsi que le traitement local, fi toutes les femmes qui sont atteintes de pérî-métritp. de date récente, et nous sommes haïiilué à en constater les bons effets thérapeutiques. Nous sommes ennemi, comme nous l'avons dit plus haut, da cathélérisme utérin, dont abusent certain'; praticiens au point qu'ils ne laissentpas une seule femme sortir de leur cabinet av ant d a* uir suhi l'introduction de l'hystérométre. Toutes les fuis que naus constatons la limpidité du mucus apparent entre les livres du col nous proscrivons, à moins de nécessité absolue, et le cas est bien rare la tiolation de la cavité utérine.

L'exploration bi manuelle et I examen du col nous suffisent en effet dans la grande majorilo des cas pour reconnaître la situation de l'utérus, son volume et l'état de sa cavité. Nous protestons donc contre l'abus du spéculum et des crayons intra-utérins, de l'écouvillonnage, 1 du cnretlage, pour ne pas mentionner la pratique aussi aveugle que 'dangereuse des cautérisations profondes par la pâte de Ganquoin, et rcelle plus inutile encore de l'électrisation, qui deviennent, entre les f mains de certains, une véritable spéculation.

Il est si facile de convaincre une femme qu'elle a un a mal de

matrice M et de l'entretenir ainsi plusieurs années en lui faisant subir

[chaque semaine plusieurs examens el « pansements » et en lui présen-

ttant le « cui-etlage s comme la plus difficile el la phts t/rave des

Eopéralions I

Le résultat de ces pratiques empiriques el peu honorables au point fcde vue professionnel n'a guère d'autre résultat que de provoquer des Latlaques de pelvî-péritonite et de mener la patiente tôt ou tard chez Ile chirurgien,

Exisle-t-il une métrito interne suppurée, en dehors de toute lésion rpéri-utérine 7 L'antisepsie utérine bien faîte el le curettage peuvent Ramener une guérison dérinitive ; mais ce n'est pas le cas quand il y a mMjk de la pelvi-péritonile et des lésions des annexes.

Les nombreux cas de mon signalés par Seuvre dans sa thèse, it In Italie d'un traitement intempestif, en sont la meilleure preuve. Aussi na

pouvons-nous admettre que des salpingites et des ovarites guérissent par la dilatation, le curettage, et le drainage de la cavité utérine, dans les cas même otr il n'existe pas d'endométrite concomitante, et nous nous demandons pourquoi Ton vient attaquer en pareil cas la muqueuse d'un utérus qu'on sait « sans endo-métrite », et comment, en détruisant une muqueuse saine, on guérira une lésion grave d un organe situé à quelque distance de là.

Ces prétendues guérisons sont basées sur un diagnostic inexact et ces malades n'ont guéri que du curettage^ dont elles n'avaient aucunement besoin. La transfusion hypodermique d'eau salée ne peut guère servir qu'à améliorer l'état général et nous lui refusons tout effet réellement curatif ; bien des plastrons de pelvi-péritonite sont d'ailleurs susceptibles de disparaître par résolution sous l'influence du simple repos.

Ces cas, qui guérissent spontanément, sont aujourd'hui connus de tous et les aberrations thérapeutiques que nous venons de signaler ne rencontrent plus guère que des incrédules.

Toutes les fois qu'il existe une lésion péri-utérine grave et que le péritoine pelvien ou les annexes sont le siège de tumeurs inflammatoires de date ancienne, V intervention chirurgicale s'impose. Les indications des ablations d'annexés ont été données de main de maître par Hégar (V. p. 22) (i).

Si nous exceptons les traitements palliatifs, qui ne conviennent évidemment pas à ces cas d'une gravité toute exceptionnelle, nous n'aurons à discuter que deux modes de traitement : a) l'évacuation simple des foyers pelviens; b) l'extirpation des masses inflammatoires.

à) Evacuation simple défi poches péri-utérines.

Cette évacuation peut se faire par divers procédés : la ponction avec ou sans débridements, et les diverses incisions pariétales. La ponction et l'incision directe appartiennent à la période préantiseptique de la gynécologie.

Nous avons vu quelle était à cet égard la pratique de Lisfranc, de Chassaignac, etc., etc.

Bernutz la faisait couramment avec le long trocart courbe de Chassaignac, que modifia bien inutilement Laroyenne. Bernutz introduisait, comme Chassaignac, de gros drains dans l'intérieur des poches purulentes, et nous l'avons vu les faire ressortir, grâce à une contreouverture, au-dessus du pubis. Laroyenne et Vuillet n'ont fait que

(1) Nous verrons plus loin que nous préférons à Topéralion de fiattcy, d'Hégar ou de Lawson- Tait la castration totale par le vagin.

i¥*"wi

■J34 opilnATioss SUR l'utérus et ses annexes.

reprendre le procédé de Bernutz, procédé que notre cher maître eût certainement abanJoané, s'il M avait été donné de vivre quelques unnées de plus,

Les ponctions offraient en effet, avant l'antisepsie, l'énorme avantage d'Être moins dangereuses que l'incision ; aujourd'hui que cette dernif^re est inoffensive, nous ne saurions lui préférer une méthode aveugle et surannée. Laroyenne se rend lui-même compte de l'infériorité de la ponction, puisqu'il la complète par un dijliridement, fait à l'aide d'un instrument spécial.

Pourquoi ne pas proposer franchement l'incision, qu'il déclare au contraire une opération dangereuse ?

Nous ferons aussi à M, Laroyenne le reproche d'avoir négligé absolument l'historique de la question {Lyon médical, 1886, p. 241) et de laisser supposer h. ses lecteurs qu'il a inventé un nouveau procédé de traitement des coUectioûs fluctuantes du petit bassin, tandis qu'il ne fait que répéter, sans modifications dignes d'intérêt, la pratique des chirurgiens de la 1" moitié du sifecle.

Et malgré ses efforts pour faire ressortir les avantages de la ponction, nous refuserons de croire que l'on ait pu évacuer par des ponctions successives jusqu'à 7 poches pelviennes purulentes. Nous pensons qu'ici encore le diagnostic péchait par la base et qu'on a simplement ponctionné à diverses reprises les mêmes poches, où le pus se reproduisait faute de débridements suffisants. L'incision vaginale eut été tout aussi conservatrice : il est vrai qu'elle n'est pas à la portée de tous et qu'il faut une certaine habileté pour manier sans danger au fond du vagin l'instrument tranchant.

Nous pensons, comme M. Segond, que la périnéotomie verticale (Ilegar-Sanger) ou transversale (0, Zuckerkandl) ne répondent qu'à des indications fort rares et ne sont indiquées que dans des cas exceptionnels .

b) Extirpation des masses inflammatoires.

S'agît-il, non plus de simples collections liquides enkystées ou adhérentes du cul-de-sac postérieur, mais de lésions pelviennes massives, constituées en majeure partie par des masses indurées, où se rencontrent sans rapports constants : l'utérus et les annexes enflammées, Tépiploon, la vessie, les anses inférieures de l'intestin grêle, l'S iliaque etle rectum, entremêlés de kysles séreux, hémaliques ou purulents, une intervention radicale s'impose et nous n'avons plus qu'à choisir entre 2 méthodes : !a lxi'aiiotomie et riiïSTÉRECTOMiE vages'ale.

Nous étudierons, à propos de nos observations personnelles, les avantages de l'une et l'autre méthode.

42 324 OPÉRATIONS SUR l'utérus et ses annexes.

Opérations personnelles.

Comme nous Tavons signalé plus haut, nos opérations sont au nombre de 157 et comprennent : 8 cas d'incision inguino-sous-péritonéale, 60 laparotomies et 89 hystérectomies vaginales.

a). Voie inguino-sous-pérîtonéale (Huit cas.) — L'incision inguinosous-péritonéale est la méthode de choix pour le traitement de ces masses indurées péri-utérines que nous avons signalées plus haut (3 opérations). Leur dissociation directe, suivie du tamponnement antiseptique, a déterminé en peu de temps le rétablissement des opérées.

Quelques mois après la cicatrisation, qui se fit en 3 à 4 semaines, toute trace d'induration avait entièrement disparu.

Deux fois nous avons ouvert par cette voie des collections purulentes profondes, ne faisant pas saillie au-dessous de l'arcade crurale, et, dans un autre cas, une tumeur dermoïde suppurée, manifestement adhérente.

Enfin nous avons tenté d'obtenir ainsi, en pratiquant l'ouverture large de foyers purulents péri-utérins, la guérison de deux malades atteintes de fistules purulentes intestinales. Ces opérations n'ont été suivies d'aucun accident, bien que dans un cas il ait fallu répéter le décollement à trois reprises successives, et que nous ayons pénétré chaque fois jusque sur les côtés du col et même en avant du rectum, et pratiqué dans la même séance l'incision par le vagin. Mais le résultat thérapeutique fut nul^ et ces deux malades continuèrent à s'épuiser, sans tirer de l'opération un bénéfice durable.

b). Laparotomies. — Nos 60 laparotomies se rapportent aux cas les plus variés.

Nous avons eu dans cette catégorie d'opérations 6 morts opératoires. Trois de ces insuccès ont été causés par l'usage d'un catgut septique, que nous avons abandonné au bout de quelques jours, après avoir observé inopinément sur plusieurs opérés des accidents infectieux de gravité variable (i).

Sur les 60 laparotomies, nous avons fait 48 ablations bilatérales des annexes et 12 opérations incomplètes.

Parmi les 12 opérations incomplètes, nous comptons une castration

(1) Ce catgut, après avoir été chauffé à sec à la température de 110>, avait macéré dans Téther et dans Talcool phéniqué à 1/10« pour être porté ultérieurement dans l'huile de genévrier k 95* et enfin dans l'alcool phéniqué bouillant (80«}.

La putréfaction des boyaux de mouton étant une des opérations préliminaires de la fabrication du catgut, particularité que les chirurgiens semblent généralement ignorer, on comprend aisément

uuilalérale avec hystéropesie chez une jeune fille atteinte de salpingite «nUatérale, et deux ablations unilatérales des annexes, celles de l'autre côté étant soit impossibles à. isoler, soit fisluleuses dans la vessie, comme nous l'avons observé chez une malade, opérée plus lard d"hystérectomie vaginale.

Une autre femme, atteinte de pelvipéritouite purulente que nous croyons consécutive a. une ovuro-salpingile, préseutait un abcÈs rétro-utérÎQ enkysté, Cstuleux dans l'intestin, et nous dûmes drainer par le vagin, h. l'aide d'un gros lube de caoutchouc et d'une mècbe de gaze stérilisée etimbibéo de solution phéuiquée. Lors tle rablaliou de la giize et du drain vint à leur suite un lombric macéré, qui devait se trouver dans un diverlicule de la poche purulente. La malade ayant à peine 30 ans, nous avons laissé les annexes des deux côtés, après les avoir libérées autant que possilile de leurs adhérences. La guérJson se fit en 15 jours.

Datis un cas de pyosalpingite bilatérale, fîstuleuse de chaque côté dans le rectum, il nous fut impossible d'enlever les annexes et nous dûmes tenter le drainage par la voie inguino-sous-péritonéale.

Enfin, chez cinq malades, nous dûmes nous contenter trois fois, faute de pouvoir faire mieux, et deux fois parce que la destruction simple des adhérences péri-utérines nous semblait devoir amener la guérison, tout en permettant la possibilité d'une gi'ossesse ultérieure, d'isoler avec le plus grand soin l'utérus, ses annexes et les viscères voisins, et de pratiquer le lavage à l'eau stérilisée de la cavité pelvienne, qu'il nous est arrivé de trouver comme remplie de petits kystes sÉro-sanguJnolents, trace d'une pelvi-péritonite antérieure.

A l'exemple de Terrillon et de Lnwson-Tait, nous avons hésité tout d'abord à exécuter l'ablation complète des poches très adhérentes; mais bientôt nous avons constaté qu'il était toujours possible d'en pratiquer la décorlicalion, quelque épaisses et adhérentes qu'elles fussent, à l'aide de l'index el du médius droits, guidés par leurs seules

se tomber par basnrd sur un ËchtnlillDii danECrtax. La ulgut, ne ponnnt snpporlcr le ni i sec les tcrupâroturcs dii 190" et de istf, nécessaires pour asinrer li de^bKtlan de loulos les spores qu'il peut ccaletaur, doit élro ou proscrit et rcmpiacé jiar l« sole, ni Ikeile i sljrilisor, ou pripari par une macération de plusieurs mois dins rbuile de ecoérrier e k I/IO". 1! est prudent, avint de l'cmpioser pour ies laparotomies, d'en vÉrilIcr la j^rilisttlon par des cultures duos lu eéla'iae-pcpiano et l'inirodaction dans le pfrïloiue de JÔtiayet eldeliplni!,

S Aiisal beaucoup de cbirurglens seoi-ils arrivas, comme nous-mUme, i employer cicluslieinent

lie. Teutefai!!, cette decnltre, comme toutes les sul)slan[es non rësorbables, eipose guand

te «Inrecte, et ecl> est pessitile. tunaut au cours des laparotomies laborieuses pour pyo-salpini,

^dw tstnles, intarissables lUDt que l'anse de (Il compltle n'est pis sortie epontauCiDeiil ou u'a

Mélieuleiêo par le chirni^len. Cette petite opintlon peal eut délîcalr. quand il s'agit de

Is profondément sItuCs.

44 324 OPÉRATIONS SUR l'dtérds et ses annexes.

sensations tactiles. C'est même à cette pratique que nous avons dû trois de nos insuccès, et, si Tablation des poches pelviennes épaisses et très adhérentes est inoffensive, quelle qu'en soit la difficulté, quand il s'agit de kystes hématiques ou non suppures des annexes, il n'en est pas de même quand le contenu est très virulent, par exemple lorsqu'il est riche en streptocoques ou en autres bactéries franchement pyogènes. Cette décortication des poches pelviennes est surtout intéressante lorsqu'il s'agit de ces kystes purulents ou hématiques que nous avons signalés plus haut, et qui, développés primitivement dans la trompe, se sont insinués entre les feuillets de son mésentère péritonéal et sont devenus de véritables kystes intra-ligamentaires. Ces poches ne peuvent être isolées qu'après l'incision de la séreuse qui les recouvre.

Au cours des 48 castrations bilatérales que nous avons pratiquées par la laparotomie, nous avons fait chez 24 malades l'ablation de poches énormes et à parois épaisses, dépendant le plus souvent de la trompe, et contenant 6 fois un sang noirâtre et 18 fois une grande quantité de pus. La plupart de ces tumeurs étaient simplement adhérentes au péritoine pariétal du petit bassin, les autres sous-péritonéales et incluses dans le ligament large, comme nous l'avons mentionné. Une seule de nos malades était atteinte d'ovaro-salpingite tuberculeuse bilatérale compliquée d'ascite : l'épanchement se reproduisit peu après l'opération et la malade, opérée trop tardivement, n'éprouva aucune amélioration de son état général.

Deux autres malades, atteintes de tuberculose pulmonaire peu avancée, obtinrent, au contraire, le plus grand bénéfice de l'intervention, car la disparition de leurs souffrances continuelles leur permit de lutter avec avantage contre leur affection pulmonaire. Les lésions tubo-ovariennes, dans ces deux cas, n'étaient pas tuberculeuses.

Nous avons pratiqué 13 fois Vhystéropexie par le procédé de Terrier : suture de l'utérus à la paroi abdominale antérieure aussi haut que possible par 3 ou 4 fils de catgut ou de soie. Notre 1®' cas date de 1886. Ayant fait 3 autres hystéropexies par le même procédé chez 3 opérées de kystes de l'ovaire atteintes de prolapsus, nous pouvons juger, d'après 16 observations personnelles, de la valeur de cette opération. Le résultat s'est montré satisfaisant dans 7 cas où l'utérus n'était pas douloureux par lui-même; les annexes avaient été enlevées des deux côtés. 5 autres opérées de castration bilatérale et d'hystéropexie souffrirent encore pendant plusieurs mois; les douleurs disparurent chez 3 d'entre elles; les deux autres durent subir ultérieurement l'hystérectomie vaginale et furent guéries par

324 OPÉRATIONS StIR L'UTÉRUS ET SES ANNEXES.

celte nouvelle intervention. Parmi les 4 autres cas, nous comptons une jeune fille opérée, en raison de son âge et de l'unilaléralité des lésions, d'ablation des annexes dun seul cîilé et d'hystéropexie, avec excellent résultat, bien qu'elle soit trfes nerveuse, et une hystéropexie simple, dans un cas analogue, oil les annexes étaient saines (rétroversion et prolapsus) ; une hystéropexie secondaire chez une opérée de castration bilatérale, qui présenta plus tard, après avoir abusé de travaux pénibles, un prolapsus utérin douloureux et put reprendre sans la moindre soulTrance, quelque temps après la deuxième opération, ses travaux de femme de ménage; et enfin une bystéropexie simple chez une jeune femme mariée et n'ayant qu'un enfant et atteinte d'une rétroversion utérine qui rendait la station debout presque impossible. Le résultat fut également satisfaisant.

De ce qui précède, nous conclurons que l'hystéropexie, pratiquée par le procédé de Czemy ou de Terrier, est une excellente opération quand il s'agit de prolapsus ou de rétroversion non compliqués de métrite douloureuse. L'utérus doit être fixé aussi haut que possible. L'hystéropexie est aussi inoffensive que l'opération d'Alexander et n'expose pas aux insuccès si fréquents de cette dernière, qui souvent n'amène aucun changement dans la Eituatiou défectueuse do l'organe. Elle est donc l'opération de choix chez les femmes jeunes dont les annexes sont saines. Les sutures perdues à la soie, telles que nous les pratiquons, assurent une fixation dêiinîlivc de l'utérus, sans entraver en rien le fonctionnement du réservob" urinaire. Nous avons constaté toutefois que celte opération, en rapprochant l'utérus au contact de la vessie et de la sjinphyse, n'élevait pas notablement le col, qu'on rencontre parfois au toucher à une profondeur de 5 à 6 centimètres seulement en suivant du doigt la colonne antérieure du vagin. Chez les femmes d'un certain âge, atteintes de rétroversion douloureuse ou de prolapsus, et chez celles oii les annexes sont profondément altérées des deux côtés, nous préférons, dans le premier cas, l'bystérectomie vaginale; dans le second, la eolpo-périnéorapbie antérieure et postérieure, combinée ou non, suivant les indications opératoires parllcnlièree à chaque cas, h. l'bystérectomie.

Huit de nos opérées pour fibromes adhérents compliqués d'ovaro-salpingile bilatérale, et que nous avons suivies depuis longtemps, ont obtenu de leur opération les meilleurs résultats. L'ablation complète des annexes des deux côtés a été dans presque tous ces cas extrêmement laborieuse, la tumeur utérine étant fixée par des adhérences

dennes de pclvi-péritonile, et les annexes se trouvant parfois en-

324 OPÉRATIONS srn l'utérus et ses ani^bxes.

claviîesau fond du pelit bassin entre la tumeur et les pnrois pelviennes. Nous n'avons pratiqué la castration pour fibromes que dans les cas où la lumeur se montrait incxlirpable ou partout adhf'rente. Les résultats ont été excellents, tant pour la sédalion des douleurs qup pour la disparition définitive des perles sanguines et la diminution du volume des fibromes. L'un d'eux, presque Uuctuant et aréolaire, donna lieu, aprèsropération,âuQ abondant écoulement vaginal séro-sanguinolent, qui dura 4 semaines. La lumeur pendant ce temps diminua de moitié.

Nous avons presque constamment observé, de 24 à 36 heures après les opérations de castration bilatérale, l'apparition d'un écoulement sanguin, qui durait de 3 à 5 jours, comme un véritable molimen menstruel; cet écoulement sanguin est bien un phénom&ne rélexe de la castration lubo- ovarien ne bilatérale, puisqu'il s'est produit chez trois femmes que nous avions opérées intentionnellement 2, 3 el 4 jours aprfes la cessation de leurs r&gles.

Les résultats éloignés de nos laparotomies pour lésions des annexes se sont montrés d'aulont plus satisfaisants que nous avons revu nos opérées plus longtemps apr^s l'opération ; toutefois nous verrons, en passant en revue nos hystéreelomies vaginales, que nous avons dû ultérieurement enlever l'ulérus à lOfemmes, laparotomisées autrefois, dans un cas par Polaillon, et 9 fois, par nous-méme.

Chez celles, au nombre de % qui avaient subi l'hystéropexie, il nous a fallu des tractions énergiques sur l'utérus pour le détacher de la paroi abdominale antérieure.

Nos opérées d'ablation bilatérale des annexes n'ont pas revu leurs règles : 2 d'entre elles ont présenté au cours des premiers mois qui suivirent l' opération deux ou trois hémorrbagies utérines sans importance; une 3* perdit k deux reprises du sang par le rectum, sans présenter d'hémorrhoïdes appréciables ; ces rectorrhagies ne se sont pas reproduites depuis pr&s de 4 ans. Une autre eut sans régularité des pertes utérines telles que l'hyslérectomie dut être faite d'urgence. En général les bouffées de chaleur au visage se sont montrées constantes et comme supplémentaires des règles pendant les 4 ou 5 premiers mois. Nos opérées de castration unilatérale ou d'adhérences pelviennes ont revu leurs époques réguliÈremenl et sans souffrances, à l'exception d'un seul cas où nous avons dû enlever ultérieurement par le vagin l'utérus et une salpingite purulente fistuleuse dans la vessie. Aucune de ces femmes, eussent-elles subi la simple destruction des adhérences pelviennes pratiquée dans le but d'obtenir la a restitutio ad integruran des annexes, n'est devenue enceinte.

Les 6 cas de mort que nous avons signalés plus haut nous donnent exactement une proportion de 10 "/o, proportion que ne nous eût

cerlainemenl pas donné, comme nous le verrons plus loin, l'hystéreclomie vaginale. Nous avons vu toutefois que, sans nos accidents dus au catgut, nous n'aurions probablement perdu que 3 malades, soit 5 °/o.

c). Hystéreclomies vaginales. — Nous avons pratiqué 89 opérations d'hystéreclomie vaginale dans des cns où d'autres chirurgiens eussent fait sans exception la laparotomie. Ces opérations de castration vaginale n'ont donné que 4 insuccës, proportion très faible, étant donné que beaucoup d'entre elles ont été faites sur des malades dont la situation était presque désespérée.

Notre première opération d'hystérectomie vaginale pour lésion suppurée des annexes et pelvi-péritonite date du 3 décembre 1887. II s'agissait d'une femme de 45 ans environ, atteinte de pelvipéritonite aiguè et présentant une température de 40°. Les accidents, loin de s'amender, devenant plus inquiétants, nous dûmes intervenir d'urgence, sans pouvoir attendre, comme nous l'aurions désiré, une accalmie relative.

On percevait, au loucher et au palper combinés, dans l'intervalle des vomissements, un utérus gros et douloureux, surmonté latéralement de deux petites tumeurs très sensibles, dépendant des annexes. Le ventre était ballonné.

La laparotomie nous semblant contre - indiquée, en raison des lésions de l'utérus lui-même et de la gravité de l'état général, nous avons décidé de faire la castration totale par le vagin, opération que nous avons déjà pratiquée, peu après nos premières hystéreclomies pour cancer, pour des fibromes enclavés, compliqués, dans un cas, de kyste des annexes.

L'utérus fut sectionné longitudinalemcnl. Les annexes, détachées avec soin de leurs adhérences, furent attirées à !a suite de rulérus,les kystes purulents évacués au fond du yagin et les deux poches ovariennes extraites en totalité, ainsi que les. trompes, à la suite de l'utérus, grâce à l'application au-dessus d'elles de nos pinces à mors élastiques. Il s'agissait d'ovariles suppurées consécutives à une métrite interne (blennorrbagiqueî) compliquée de gigantisme utérin et de pelvi-péritonite. Le tissu utérin luî-mâme était comme ramolli (métrite parenchymateuse).

Nous avons ultérieurement remarqué, dans des cas analogues, combien ces nlérus, atteints de métrite totale (inflammation de la muqueuse, du purencLjmc utérin et du péritoine qui le recouvre), se montraient friables el donnaient peu de prise aux pinces à griffes.

Parmi nos 89 interventions vaginales, 4 fois seulement il a été impossible d'enlever la totalité de Tutérus, en raison de l'étendue des adhérences et de la gravité de Tétat général : il eût été à la fois dangereux et inutile de prolonger l'opération. Deux de ces malades étaient atteintes de poches purulentes énormes, dépassant le détroit supérieur et ouvertes à plusieurs reprises dans le rectum. L'une d'elles était âgée de près de 65 ans. Chez les 85 malades où l'ablation de l'utérus a été complète, c'est à peine si 4 ou 5 ont conservé quelques fragments des annexes, impossibles à attirer au dehors en raison de leur situation élevée et de la solidité de leurs adhérences. Dans de pareils cas il est préférable de ne pas faire trop de dégâts et de s'arrêter à temps, sous peine d'aggraver notablement le pronostic de l'opération. Nous avons signalé 3 de ces cas au 5* Congrès français de Chirurgie ; deux fois il s'agissait de tumeurs friables des annexes d'un côté, tumeurs du volume d'une tête de fœtus, et sur lesquelles dérapaient les pinces à griffes. Ces 2 malades, opérées depuis près de 3 ans, sont en parfait état de santé, et les tumeurs se sont atrophiées. Depuis plus de deux ans nous avons toujours fait l'ablation totale des annexes.

Vingt-huit de nos opérées étaient atteintes de fibromes ayant déterminé pour la plupart les accidents les plus variés de pelvi-péritonite ou même de suppuration; cinquante et une des diverses formes d'ovaro-salpingite, compliquées de métrites douloureuses ou hémorrhagiques, de déplacements utérins rebelles à tout traitement, et de lésions péri-utérines. Une seule fois nous dûmes pratiquer une deuxième intervention ; nous avons signalé ce cas au cinquième Congrès de Chirurgie. Il s'agissait d'une hystérique de près de 40 ans, opérée parle vagin d'un hémo-salpinx, sans ablation totale de l'utérus. La première opération n'amena que pendant trois mois la sédation des accidents locaux et généraux, et une simple destruction d'adhérences par la laparotomie suffit pour déterminer une guérison radicale. La !»"• opération n'avait été que partielle.

L'un des résultats les plus intéressants que nous ayons obtenu est la guérison presque inespérée d'une femme, atteinte à chaque époque menstruelle d'une poussée de broncho-pneumonie grave, avec courbe thermique au-dessus de 39°, et de temps à autre des poussées concomitantes de pelvipéritonite autour d'un volumineux fibrome utérin. Chaque attaque de bronchite durant 15 jours au moins et les quintes de toux se montrant presque continuelles, nous dûmes faire l'hystérectomie vaginale dans les plus mauvaises conditions ; un fragment d'ovaire très haut situé et trop adhérent fut

331 OPÉRATIONS soa i.'UTÉnug et ses annexes.

ÎBsé avec nne petite portion de la trompe el de k corne utérine cop- ' respondante. L'opération amena la disparition de tous les phénomènes locaux et réflexes, à tel point que, malgré la persistance momentanée d'un semblant de flux menstruel, celte personne put reprendre ses occupations habituelles et m6rae faire pour le plus grand bien de sa santé d'assez longs voyages. Cette opération date du mois d'avril 1888.

Les résultats défmidrs de l'opératioa furent tout aussi satisfaisants chez les 10 malades opérées antérieurement de laparotomie, et qui ont dû subir l'ailation de l'utérus demeuré enflammé et douloureux. Dans un cas d'hystérie grave, l'hyslérectûmic seule amena la disparition définitive des douleurs abdominales et des crises momentanément reparues.

Nous donnerons plus loin les détails de nolreprocédéd'bystéreetomie vaginale, que nous employons depuis mars 188T pour le cancer, que nous avons appliqué le 16 mai suivant à la castration totale pour fibromes et le 3 décembre 1887 au Lrailement d'une double ovaroaalpingitc suppurée. Ce procédé diffère absolument, comme on le verra, du procédé de Péan, suivi et préconisé par Segond, procédé qui, d'ailleurs, n'a été publié qu'en 1890.