III. —— La formule microbienne et la virulence des ger

mes qu'elle révèle.

La courbe de l’expectoration, en particulier, doit être tenue à jour, au même titre qu’une courbe de température. Un graphique parle mieux qu’une succession de chiffres. Son emploi, au cours de toutes les suppurations pulmonaires gagnerait à être généralisé (voir fig. 9 et 10).

2° Les HÉMOPTYSIES.

Elles apparaissent dans deux ordres de circonstances différentes :

— Au cours de l’évolution des Dilatations Bronchiques infectées.

-- Sous forme d’incidents hémoptoïques isolés.

a) LES HÉMOPTYSIES DANS LES BRONCHIECTASIES INFECTÉES : la présence de sang dans l’expectoration des dilatés bronchiques est connue et décrite depuis longtemps. Mais il faut distinguer les stries sanglantes, compagnes quotidiennes des évacuations purulentes, des grandes hémoptysies, contemporaines d'une poussée congestive et fébrile. Ces dernières sont assez rares : King (1937) en trouve deux cas sur une série de douze bronchiectasies hémoptoïques. Nous en avons observé une (malade de l’observation n° 11)

ri

à lPoccasion d’un abandon de la cure climatique et la reprise de séances déclives trop prolongées. L'état de la malade apparut même inquiétant, l’anémie s’ajoutant à la température, au cours de cet épisode aigu.

L’éventualité de ces hémorragies secondaires à l’infection endo-bronchique n’a pas de quoi nous surprendre, quand on connait l’aspect angiomateux de la muqueuse dans les cavités (Hanot et Gilbert), et son hypervascularication.

b) LES HÉMOPTYSIES ISOLÉES. Bezancon (1924) a décrit le premier « la Forme Hémoptoïque Sèche de la Dilatation des Bronches». Cette dénomination implique l’absence totale d’expectoration en dehors des épisodes hémorragiques.

Nous n’insisterons pas sur les problèmes pathogéniques et diagnostiques qu’elle soulève : une hémoptysie isolée. sans aucun signe clinique, radiologique ou bactériologique de bacillose doit immédiatement évoquer l’idée de Bronchiectasie ; c’est une règle clinique élémentaire.

Mais il faut s’appesantir davantage sur l’intérêt chiruürgical de cette forme. Secousse et Traissac (1936) ont publié lobservation d’un jeune homme qui succomba à une série d'hémoptysies, de plus en plus abondantes, nées d’une Dilatation Bronchique du lobe inférieur droit. Toutes les thérapeutiques, et jusqu’à la collapsothérapie, s'étaient révélées inefficaces.

King (1937) a rapporté l'histoire de plusieurs malades qu'il confia à Churchill, et dont certains furent lobectomisés d'urgence pour des hémoptysies graves dont le lipiodol avait révélé l’origine bronchiectasique.

Les « Hémoptysies sèches > de la Dilatation des Bronches peuvent donc menacer la vie du malade et justifier un traitement énergique et immédiat.

Les Bronchiectasies sèches sont-elles capables de s’infecter secondairement ? L’hémoptysie est-elle un symp-

tome destiné à rester isolé, ou constitue-t-elle un signe d'alarme, auquel l'infection viendra se joindre, fatalement, un jour ou l’autre ? Cette question est importante : le pronostic des formes hémoptoïques sèches serait assez facile à établir, si l’on pouvait y répondre. Mais il est malaisé de prendre parti, car les documents décisifs manquent : King affirme la réalité de linfection secondaire. Mais Roles et Todd, ainsi que Mason ne connaissent aucune observation absolument probante.

Le Professeur Cordier nous a communiqué l’observation suivante : un adulte jeune, fait, en 1922, une hémoptysie isolée, dont on reconnaît, plus tard, l’origine bronchiec- ‘asique. L’hémorragie se répète en 1925, 1926 et 1927, séparée chaque fois par des intervalles de santé parfaite, sans aucune expectoration purulente. En 1932, le malade est revu : il est devenu un grand cracheur, accusant plusieurs vomiques par jour. Il est impossible de rattacher l'apparition de linfection à un épisode quelconque. Voici donc un cas certain de Dilatation Bronchique hémoptoïque sèche infectée secondairement, dix ans après la première manifestation de la maladie.

I semble ainsi logique de penser que les Dilatations Bronchiques à symptomatologie purement hémorragique possèdent les mêmes possibilités d'infection secondaire d'origine externe que n'importe quelle autre Bronchiectasie. Les études anatomiques de Bezançon et Azoulay ne paraissent pas conférer à cette forme une individualité particulière. Il faut avouer que le problème ainsi posé n’est pas encore résolu de façon certaine.

Il. — Les signes d'examen.

Il est classique d’opposer l'intensité des troubles foncüonnels à la pauvreté des signes d'examen. L’exploration chnique du thorax fournit des renseignements infiniment

variables, non seulement d’un malade à l’autre, mais encore, chez le même sujet, d’un examen à l’autre, au cours d’une même journée, suivant l’état de réplétion ou de vacuité des cavités.

Avant l’ère du lipiodol, il fallait savoir interprêter ces modifications fugaces de la sonorité thoracique ou du murmure vésiculaire. On y attache moins d'importance aujourd’hui. M. Cordier se plait cependant à décrire jes signes précoces, ceux que transmet à l’oreille le processus de pneumonie hyperplasiante: « ces signes, vraiment caractéristiques permettent d'envoyer un malade à l’opacification Hpiodolée, avee la presque certitude d’une réponse positive. Ces râles, un peu plus gros que des sous-crépitants, n’atteignent pas le volume du craquement, mais sont remarquablement parcheminés, de consonnance sèche, comme s'ils se produisaient au contact d’une caisse de résonnance, sans harmoniques, sans vibrations musicales >. On les trouve à la base, ils tournent un peu dans l’aisselle, mais manquent au voisinage du Rachis.

Malgré la précision de cette description, loreille la j'lus exercée peut être mise en défaut, puisqu'il n'existe pratiquement pas de signe pathognomonique de la maladie. L'examen clinique du thorax sera soigneux, mais il ne faut pas en attendre les données nécessaires à la confirmation du diagnostie, et à la localisation précise des lésions.