ACTES

particulière. Ils signent en effet une poussée congestive, inflammatoire, au sein du foyer bronchiectasique : c’est le tableau d’une Suppuration Pulmonaire aiguë, dont il convient de savoir trouver l’origine véritable.

Trouver la source de ces différents symptômes, mettre en pleine lumière les Dilatations Bronchiques, c’est avoir recours à l'examen Radiologique.

” “Me

DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE

La Radiologie du Poumon met à notre disposition quatre méthodes d'investigation. Leur mise au point successive a marqué d'autant d’étapes l’histoire du diagnostic des Dilatations Bronchiques. Chacune a permis de résoudre plus aisément le problème posé. Ce sont:

— La Radioscopie et la Radiographie sans préparation.

— L'opacification lipiodolée de l’arbre bronchique, méthode de Sicard et Forestier (1922).

— La tomographie, dernier-né des perfectionnements de la technique radiologique.

|. — Radioscopie et radiographie simple.

L'aspect radiologique d’une Bronchiectasie, tel que nous le révèle l’écran radioscopique ou le film ordinaire, de face, est, bien souvent, presque aussi décevant que l'examen sthétacoustique du thorax. La diversité des images est telle au’il est impossible d’en décrire un type défini, pathognomonique, auquel on serait heureux de se rapporter. Les aspects varient suivant le stade évolutif, comme les lésions qu'elles objectivent.

Le film simple fournit des renseignements dont l’utilité est variable, mais aussi incontestable. Leur analyse porte sur :

— L’appareil bronchique.

— Le parenchyme pulmonaire.

—- La plèvre.

a) L'APPAREIL BRONCHIQUE. Les bronchiectasies appa- “aissent rarement sous forme d'images annulaires plus ou moins nettes. De tels aspects doivent être rattachés à des kystes pulmonaires plutôt qu’à des Dilatations Bronchiques vraies. Ainsi faut-il interpréter peut-être les lésions apicales découvertes à la Radiographie simple par MM. Garin, Treppoz et Badinand. En règle générale, on doit se contenter d'images hilaires, vasculo-bronchiques, d’interpretation délicate et sur lesquelles il est difficile de s'appuyer.

b) LE PARENCHYME PULMONAIRE. En revanche, les renseignements fournis par la radiographie simple sur lPétat du Parenchyme, sont d’un intérêt considérable. Car «le fantôme du Lipiodol ne rend compte que de la cavité et non de l’état du Parenchyme » (Cordier). Il faut donc connaître la valeur d’une ombre anormale, d’une opacité irrégulière, suspendue dans la clarté d’un champ pulmonaire normal, ou dont les contours sont plus nettement lobaires. Une vue de profil permettra d’en préciser la topographie exacte, et de distinguer une image de condensation pulmonaire d’une réaction pleurale périphérique.

Nous tenons ici, à attirer l’attention sur les Images triangulaires para-cardiaques. Suspendue au hile par son sommet, une plage sombre s’épanouit au contact du Diaphragme. Elle prolonge lombre cardiaque à droite, elle la double et la renforce à gauche. De profil, elle se prolonge en arrière el en bas, dans le sinus costo-diaphragmatique (voir figures 2 et 3).

L'interprétation de ces images a donné lieu à de nombreuses discussions : Rist, Jacob et Trocmé (1927) les attribuent à un processus de pleurésie médiastinale adhésive. Cette hypothèse est restée longtemps classique. D’autres auteurs vont même jusqu’à affirmer qu’il s’agit de véritables pleurésies médiastines enkystées, développées autour d’un lobe malade. Mais ces théories ne s’appuient sur aucune constatation anatomique décisive.

En 1930, Scott Pinchin et Morlock mettent en cause l'atélectasie du lobe inférieur. La présence de bronchiectasies, prouvée par le lipiodol, ne dépassant pas les limites de ombre para-cardiaque, est up premier argument en faveur de cette théorie. En outre, les constatations opératoires la confirment pleinement : de nombreuses thoracotomies, surtout chez lenfant, ont mis le chirurgien en présence de petits lobes inférieurs, libres de toute adhérence,

ratalinés contre le médiastin et cachés sous les lobes suf:6-

Fic. 2. — Cliché de face, sans préparation (malade de l'Obs. 5). Image triangulaire para-cardiaque droite et symphyse pleurale du sinus costo-diaphragmatique.

rieur et moyen hypertrophiés. Overholt (1935) accorde une réelle valeur à cette atélectasie lobaire, évocatrice de Bronchiectasies sous-jacentes. Il insiste sur l'augmentation paradoxale de la clarté pulmonaire au-dessus de la lésion. Il la compare à celle du côté opposé et l’interprète comme un processus de suppléance, comme un témoin de la dilatation des alvéoles autour d’un lobe pulmonaire, inexistant. au point de vue fonctionnel. Il y voit même un facteur de pronostic Gpératoire favorable : l’exérèse de la lésion ne surprend pas les parties saines du poumon, depuis long-

Cat ee

temps habituées à remplacer ce voisin déficient. Quel qu’en soit le substratum anatomique exact, les ombres triangujaires para-cardiaques évoquent lidée de Dilatations Bronchiques dont l'existence sera confirmée par l'examen

lipiodolé.

c) LA PLÈVRE. La radioscopie ne rend compte que des adhérences épaisses et étendues, des symphyses qui troublent le fonctionnement diaphragmatique, déforment la

Fic. 3 — Le lipiodol révèle l'existence des dilatations qui remplissent le lobe inférieur atélecïasié et collé contre le médiasfin.

coupole en la fixant en un point, comblent le sinus costodiaphragmatique et font décrire au muscle ces mouvements en charnière qu'ont décrits Barjon et Contamin. (Fig. 6).

En réalité, seul le Pneumothorax artificiel pré-opératoire peut fournit une idée exacte des adhérences pieurales, le plus souvent lâches et ténues, tout au moins chez enfant. (Voir fig. 30, p. 95).

L'examen radioscopique, les clichés radiographiques sans préparation, de face et de profil, sont donc d’une siti-