I. — L'évacuation des bronches dilatées
À Pélat normai, la sensibilité de la muqueuse des voies respiratoires donne naissance à des réflexes de toux qui se chargent de cette évacuation. Mais la sensibilité, irès développée au niveau du larynx, de la trachée et des bronches souches, s’atténue ensuite pour disparaître dans les conduits de seconde division. Les bronchiectasies sont plus loin : Ia toux ne pourra donc évacuer que leur tropplein, lorsque les sécrétions purulentes se seront accumulées au point d’affleurer aux bronches primaires.
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Lorsque se produit une secousse de toux, le poumon est violemment sollicité : il est pressé de toutés parts par les contractions musculaires, et il exprime son contenu un peu à la manière d’une éponge, ce que Chevalier-Jackson appelle le « Tussive Squeeze ».
Ce mécanisme explique la rythmicité des vomiques et les longues périodes de calme qui les séparent.
On peut faciliter l’évacuation bronchique par trois MOVeENns :
—- Augmenter la sensibilité bronchique et le pouvoir d'expression du poumon;
-— Transformer les sécrétions purulentes ét épaisses en un liquide plus fluide et plus facile à rejeter au dehors;
— Conduire le contenu des cavités vers les bronches sensibles, sans leur laisser le temps de s’accumuler.
1° LES MÉDICATIONS BÉCHIQUES. Elles favorisent à la fois lélimination des sécrétions qu’elles éclaircissent, et la production des réflexes de la toux.
L'antimoine n’est plus guère utilisé. On le réserve aux infections parasitaires.
On a restreint aussi l'emploi de lipéca. En revanche; liodure de potassium possède une action énergique sur la sécrétion bronchique, et l’on peut en obtenir d’heureux résultats, en prenant soin de l’écarter délibérément de tous les états congestifs : il risquerait de favoriser l’apparition d’hémoptysies.
Les potions à base de ferpine, de sirop de poligala, de benzoale de soude font partie de la pratique journalière. Signalons, à propos du benzoate de soude, la méthode de Goldkorn : injection intraveineuse d’une solution à 20 ® tous les deux jours. La dose varie de 5 à 10 cc., suivant l’âge. Cet auteur en aurait obtenu d’excellents résultats : nous n’en avons pas d'expérience personnelle.
Nous renvoyons, pour plus de détails, aux traités de thérapeutique et à la thèse récente de Dumont (Lyon, 1938).
LE RRUTEE
11 nous suffit d’insister sur l'intérêt de ces précieux auxiliaires, sans prétention comme sans danger, et qui apportent aux procédés de drainage bronchique une des conditions nécessaires à leur efficacité.
20 LE DRAINAGE DE POSTURE. Les indications de la cure déclive au cours des suppurations broncho-pulmonaires ont été très discutées. Elle fut d’abord accusée d’inefficacité. Puis on la rendit responsable de certaines complications: dissémination de l'infection dans les autres lobes, hémoptysies.
Notre opinion, appuyée sur l’expérience de nos Maitres lyonnais et sur nos constatations personnelles en Angleterre ou en France, est formelle : LE DRAINAGE DE POSTURE EST UNE DES ARMES LES PLUS PRÉCIEUSES QUE L'ON PUISSE DIRIGER CONTRE LES DILATATIONS BRONCHIQUES. Encore faut-il savoir exactement quand et comment le manier.
Quincke, Ewart (1901) en établissent les premiers principes, dès le: début de ce siècle: Bard, en 1924, rappelle son utilité. Enfin, depuis quinze ans, les médecins anglais et américains le mettent systématiquement en vigueur. Son usage diffuse dans toute la France, mais on ignore bien souvent sa technique exacte.
On se contente encore trop souvent de coucher les inalades sur le dos ou à plat-ventre, dans un lit dont les pieds sont simplement Juchés sur deux petits plots de pois, lorsqu'on les soumet au drainage de posture. On encourage alors le patient à rester le plus longtemps possible dans cette position : on s'étonne pourtant de ne pas le voir cracher davantage.
L’ubliser ainsi, c’est ignorer le principe même de la méthode. Le drainage de posture se propose de combattre Ja stagnation des sécrétions infectées dans les bronches dilatées. Il donne au conduit aérien une direction qui guide automatiquement ces produits vers les bronches plus volumineuses ; la muqueuse, alertée par ce
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contact, réagit par un réflexe de toux qui évacue sans peine les grosses bronches et la trachée.
Donc un premier principe s'impose: varier l'attitude du malade en fonction de la localisation de sa lésion. Nelson (1934) insiste beaucoup sur ce point. Sans pousser aussi loin que lui le souci du détail (il ne décrit pas moins de sept positions différentes), nous y attachons une grande importance.
De plus. il ne faut pas perdre de vue que L’'ATTITUDE A DONNER AU MALADE DOIT ORIENTER LA BRONCHE DE DRAINAGE VERS LA BIFURCATION TRACHÉALE, ET NON PAS VERS LA BOUCHE.
Nous placerons :
— Les lésions unilatérales du lobe inférieur, la tête en bas et en décubitus latéral;
— Les lésions du lobe moyen en décubitus dorsal, sans inclinaison exagerée du thorax vers le bas, et légèrement sur le côté, si la lésion est unilatérale.
En réalité 11 existe, pour chaque cas, une position optima, qui déclenche automatiquement une quinte de toux. I faut Ja rechercher avec patience et savoir y maintenir le malade qui a toujours tendance à éviter les attitudes qui le font cracher, pour se complaire en celles qui le laissent au repos C’est en général dans le sens latéral qu’il faut faire varier l’orientation du thorax, et non pas dans le-sens vertical: le buste à rarement besoin d’être très fortement incliné.
Durée. L’athitude doit être conservée le plus longtemps possible. Mais elle est inconfortable et difficilement acceptée : l'emploi du lit de Nelson mérite d’être généralisé (fig. 8). Le malade n’éprouve pas l'impression d’être suspendu ou en déséquilibre. On peut faire varier linclinaison du thorax au cours d’une même séance.
On ne peut prescrire, d'emblée, des séances prolongées de drainage de posture. Quelques minutes suffisent, au début : contraindre le malade à rester basculé trop long-
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temps risquerait de lui être désagréable, alors qu’il lui faut s’y soumettre de son plein gré, qu’il coopère par sa bonne volonté aux efforts de son médecin. On augmentera donc très progressivement la durée des séances : on atteindra, sans inconvénient, quatre à cinq heures de bascule par jour, en deux fois.
Faut-il, comme le conseille Morlock, prescrire le drainage de posture pendant le sommeil ? Cela paraît illogi-
Fic. &. — Lit de NELSON, pour le drainage de posture. On voit, à gauche, la manivelle qui commande l'inclinaison du cadre métalhque.
que : s’il est efficace, s’il provoque des quintes de toux et une expec{toration abondante, le malade ne pourra pas dormir. Si, au contraire, la nuit se passe dans le calme, sans réveil, on peut être sûr que la bascule n’a pas rempli son rôle. On risque, en outre, de favoriser l'écoulement des sécrétions purulentes vers les parties saines du poumon, Car le sommeil diminue Ja vigilance de la muqueuse bronchique. Morlock le reconnaît; il insiste sur ce danger ct 1l rapporte cinq cas d’abcès aigus développés à la suite de séances nocturnes de drainage postural.
