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au contraire, que l'emploi de ce type d’anesthésie diminue nettement les dangers d’envahissement pulmonaire postopératoire. En tout cas, il laisse au parenchyme toutes

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ses possibilités de défense, et la pneumonie déclarée au deuxième jour chez la pneumonectomisée de Burnett a très rapidement guéri.

L’arsenal anesthésique nous apparaît très riche de znéthodes. Elles s’inspirent toutes plus ou moins du souci des complications pulmonaires post-opératoires : aucune ne semble avoir encore atteint le but fixé. Mais la naïissance de ces complications obéit à d’autres facteurs que ceux de lPanesthésie. Nous devons nous efforcer d’éliminer ces derniers; mais tous les chirurgiens ne sont pas d’accord sur les moyens d’y parvenir. Chacun agit un jeu selon les directives qui lui sont propres, et si nous donnons la préférence à l’anesthésie locale, c’est qu’une longue expérience nous a familiarisé avec son emploi, et que les résultats obtenus par les autres procédés ne nous ont pas paru assez concluants pour modifier notre manière de considérer le problème de l’anesthésie.

LES LOBECTOMIES PULMONAIRES POUR BRONCHIECTASIE

Principes généraux

La technique de ces interventions a acquis, à l'heure actuelle, une précision comparable à celle des interventions abdominales. La période des tâtonnements, des solutions bâtardes, semble aujourd’hui -définitivement close.

La lobectomie pour bronchiectasie supprime le lobe malade, lobe inférieur en général, à travers une incision de thoracotomie qui utilise un espace intercostal.

LE PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL PRÉALABLE doit être pratiqué systématiquement : Jose Arce (1930), Harold Brunn (1932) en ont montré les avantages : il rend compte de l’état de la plèvre, de la présence d’adhérences ou de sa liberté totale. Il convient d’en contrôler les résultats par une radiographie : elle montre le degré du collapsus obtenu, les brides longues et minces qui retiennent parfois les bords du poumon à la paroi ou au diaphragme

(voir fig. 18). Si les adhérences sont trop étendues pour interdire l’insufflation, le chirurgien saura qu’il peut ouvrir sans danger le thorax. Si la plèvre est libre, l’injection d’uné quantité appréciable d’air préparera la séreuse, le poumon et le médiastin au traumatisme opératoire. La compression des lésions permet en outre l'évacuation plus parfaite de leur contenu purulent. Mais nous devons insister sur un point absolument capital : lorsque lexploration manométrique de la cavité pleurale révèle sa liberté, le chirurgien n’a pas le droit de procéder

à une insufflation, s’il n'a pas l'intention d'intervenir dans les jours qui suivent. La présence prolongée d'air dans la plèvre représente une contre-indication de la lobectomie : si le lobe malade en retire un certain bénéfice, les lobes sains ne peuvent qu’en souffrir (Nelson). Le feuillet viscéral de la séreuse s’épaissit, et l'expansion pulmonaire post-opératoire ne pourra s'effectuer normalement. Or l'expansion des lobes sains constitue un principe majeur. vital, de ces interventions. Si donc notre curiosité nous entraine à explorer la cavité thoracique à laide d’un manomètre, si nous tenons à savoir longtemps à l'avance les conditions anatomiques auxquelles nous aurons à faire face, sachons nous contenter de cette simple exploration. L'insufflation ne sera pratiquée que quatre ou cinq jours avant la date fixée pour lintervention. Nous obtiendrons ainsi du pneumothorax artificiel tout ce que nous en attendons, et nous éviterons les dangers de son entretien prolongé. Il n’est pas nécessaire d’injecter d'énormes quanüités d'air : il suffil d'arriver à une pression équilibrée. On la vérifiera la veille de l’opération. pour assurer le maintien du collapsus jusqu’au moment de louverture pleurale.

Le deuxième principe fondamental de la lobectomie pour bronchiectasie réside dans la fermeture hermétique des éléments du pédicule, vaisseaux et bronches. Le chirurgien laisse toujours une petite quantité de tissu pulmonaire autour du pédicule sectionné, et Fexérèse du lobe n’est pas absolument totale. Cette fine collerette de parenchyme plonge les ligatures dans un milieu infecté : cela n’est pas très rassurant, au premier abord. Mais l'expérience a montré la rarete des déhiscences du moignon et des hémorragies secondaires du péuicule. En revanche, la fistulisation bronchiaue se produit dans presque tous les Cas, sans inconvénient majeur, comme nous le verrons plus loin. |

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L'ouverture di parenchyme pulmonaire infecté et l'ablation du lobe malade créent deux derniers problèmes : comment éviter l'empyème qui se produit presque fatalement, et comment combler la cavité résiduelle ? Eviter lempyème est très difficile : il faut dès lors le cloisonner, en limiter l'extension. Aussi de nombreux auteurs se sont-ils efforcés de provoquer des adhérences au niveau du lobe restant et de restreindre les dimensions de la cavité post-opératoire : on pratiqua d’abord des affaissements pariétaux (Robinson, 1917, Guibal, 1924; Zaaiger, 1927). puis des extériorisations associées à Paffaissement (Whyman-Whitmore, 1927; Archibald, 1927), enfin des décollements extra-pleuraux (Sauerbruch). Toutes ces techniques sont actuellement abandonnées, ainsi que la phrénicectomie vréalable conseillée par Coryllos (1930). La paralysie du diaphragme s’oppose en effet au succès du processus qui assure à la fois le cloisonnement de lempyème et le comblement de la cavité résiduelle : J’EXPANSION DES LOBES RESTANTS. Par la fermeture hermétique du thorax sur un drain relié à un bocal aspirateur, Harold Brunn eut le premier l’idée de créer dans la cavité pleurale une dépression capable d’attirer à la paroi le poumon restant. Tel est le principe actuel des lobectomies pour bronchiectasie, mis en pratique dès 1918 par Brunn, mais qu'il ne publia qu’en 1929.

Comme en témoignent les radiographies post-opératoires, les lobes sains parviennent à se dilater au point de remplir lhémithorax entier. Bremer (1937) a étudié les conditions anatomiques de cette expansion. Il a constaté une intense Gilatation des alvéoles, chez l'adulte, alors que lPenfant est capable de construire un tissu pulmonaire nouveau, au sein des lobes laissés en place.

L'expansion pulmonaire profite de la présence d’adhérences entre la paroi et les lobes sains : aussi plusieurs chirurgiens ont-ils cherché à les créer, avant toute ten-

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tative d’exérèse, lorsque l'exploration manométrique révèle Fexistence d’une plèvre libre.

Munis de ces principes directeurs, il nous est possible de décrire la technique actuelle de la lobectomie pour bronchiectasie, les différentes méthodes de cloisonnement pleural, les suites opératoires normales ou compliquées de cette intervention.

Technique opératoire

1° Lobectomie inférieure

Rappelons tout d’abord l'importance des temps préhlminaires : préparation de l’opéré, attitude dans laquelle il doit se trouver sur la table, notion du travail en équipe, du « team » opératoire, nécessité d’une instrumentation impeccable : bistouri électrique, lampe portative et souple, tourniquet, pinces à poumon et à pédicule pulmonaire, etc... Un aide se place aux côtés de l’opéré et mesure de cinq en cinq minutes le rythme du pouls et le niveau de la pression artérielle. Un goutte à goutte rectal de sérum chaud est installé. Enfin, on peut dénuder une veine (membre inférieur, de préférence) et y introduire un trocart : une injection intraveineuse urgente, une transfusion sanguine en seront ainsi facilitées.

1° L’OUVERTURE DU THORAX utilise en général le 7° espace intercostal. Le lobe inférieur, épanoui en bas et en arrière de la cavité thoracique, doit être abordé par une incision postérieure (voir fig. 16). La section de la peau, du tissu cellulaire et des muscles superficiels est suivie d’une hémostase absolument rigoureuse. Les chirurgiens ‘anglais ouvrent le thorax entre la 7° et la 8° côte, dont ils ont préalablement sectionné les extrémités postérieures. Nous préférons, avec Churchill, réséquer la 7° ou la 8° côte dans

Fic. 16. — ÆCüicatrice de thoracotomie pour lobectomie inférieure gauche (Obs. 3), deux mois après l'opération. Elle montre le tracé de l'incision, ainsi que le point d'élection pour la mise en place du drain. On note la rectitude parfaite du thorax, l'absence totele de déformation.

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toute son étendue et inciser la plèvre dans le lit costal ainsi ménagé. Il nous a semblé que la suture des partie: molles, à la fin de l'opération, était plus aisée, que on évitait ainsi de tirer violemment sur les côtes, de les solidariser par deux fils totaux, qui risquent d’intéresser le paquet intercostal (douleurs), et de favoriser le sphavcèle des parties molles interposées.

L'ouverture de la plèvre livre accès à la cavité thoracique : le chirurgien doit être familiarisé avec la « géographie » intrapleurale. Seul un entrainement assez poussé lui permettra de se sentir à Paise dans ce pays nouveau, de découvrir aisément les scissures, le ligament triangulaire, le pédicule. Ce repérage est aisé, en plèvre libre, mais les adhérences peuvent le rendre extrêmement délicat.

2° LA LIBÉRATION DES ADHÉRENCES s'effectue aux ciseaux et non pas au doigt, comme on Fa trop souvent écrit. Le doigt exige la force ; il risque de déchirer le poumon, de provoquer des hémorragies et des secousses de toux parüiculièrement gènantes. Un simple contact, sans lésion du parenchyme ou de la plèvre, suffit à faire tousser lPopéreé. La douceur des gestes s'impose donc formellement.

Au contraire, les ciseaux atteignent facilement les différentes faces du lobe ; ils restent exactement dans le plan choisi par lopérateur, c’est-à-dire au ras de Ja paroi heacique.

Ce temps exige de l’habileté et de la patience lorsque la symphyse est serrée. Molles, lâches, les adhérences se laissent au contraire facilement cliver. On s’aidera effic: cement de la lampe portative :

= glissée sous les voiles d’adhérences, elle donne, par transparence, une idée exacte de leur épaisseur et surtout de leur contenu. La présence de vaisseaux entre la paroi et le lobe se rencontre surtout sur la face diaphragmatique. Quelques figatures ou quelques coups d’électrocoagulation en auront aisément raison.

La libération contourne systématiquement les différentes faces du lobe : la proximité du péricarde, en dedans, impressionne les premières fois. Son ouverture accidentelle possède de redoutables conséquences si lopérateur ne s’en rend pas compte. S'il constate une plaie du sac fibreux il devra la suturer immédiatement HA

L'interlobe peut donner lieu à de grandes difficultés : son repérage s’'inspirera des données anatomiques classiques, de la différence de coloration entre le lobe malade, violacé, foncé, et les lobes sains, rose clair. Il vaut mieux le rechercher en avant, près du diaphragme où sa netteté frappe plus aisément. En arrière, au contraire, lPinterlobe se présente de façon plus variable : il n’atteint pas toujours le hile, et le chirurgien doit savoir s'arrêter là où cesse la scissure. Aller plus loin lexposerait à des hémorragies dans le genre de celles qui ont gêné lopération du malade R..…. (Obs. n° 4).

Le ligament triangulaire, enfin, représente, avant le pédicule, le dernier lien entre le lobe et le médiastin. Sa section tiendra compte des vaisseaux sanguins que l’on y rencontre fréquemment. La veine pulmonaire inférieure, en particulier, s’écarte souvent du reste du pédicule, pour courir au ras du diaphragme, dans le pied du ligament triangulaire. Son ouverture accidentelle ajoute aux dangers de lhémorragie des risques d’embolie gazeuse mortelle (Archibald). Ce voile pleural mérite donc la plus grande attention. Il convient de le sectionner entre deux pinces, afin de parer à tout accident.

Nous avons decrit, au chapitre anatomique, les différents types d’adhérences que lon peut rencontrer : une symphyse étendue, la présence de poches purulentes rési-

duelles, sont autant d’obstacles, heureusement assez rares.

au succès de ce temps de l'intervention. Adams (1938). nous-même, avons éprouvé des difficultés de cet ordr: NAIEANT ONE REE

Bien entendu, ie chirurgien se gardera de toucher aux

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adhérences qui siègent au niveau du lobe sain. Leur presence favorise l'expansion et cloisonne d’emblée linfec-

tion pleurale.

3° L’ANTISEPSIE. Avec la libération des adhérences commencent les temps septiques de lopération. L’isolement du lobe met à nu de petites surfaces pulmonaires où pariétales plus ou moins infectées. Dès lors, le chirurgien doit s’entourer de précautions antiseptiques rigoureuses. Les disciplines de la chirurgie abdominale ont éloigné les praticiens français des mesures antiseptiques.

Le dogme de l’asepsie demeure tout-puissant, avec la pratique de manœuvres sèches où lexposition des organes à l'air paraît sans dangers. Mais lorsque les lésions portent en elles des germes redoutables, il devient indispensable de placer le champ opératoire hors de leur atteinte. Du pays de Lister nous sont revenus les antiseptiques si longtemps délaissés: à l'acide formique ou picrique ont succédé Ie mercurochrome ou, mieux encore. l'Acriflavine. L'alcool iodé ou les colorants mercuriel: sont trop toxiques, au contact d’une surface de résorption aussi perméable et aussi étendue que la plèvre. L’acriflavine, largement utilisée en Amérique et en Angleterre. se manie plus facilement, et sans dangers pour le malade. Il convient de se méfier, cependant, des scialitiques ou des projecteurs dont un verre filtrant n’élimine pas les radiaüions ultra-violettes : l’usage de cet antiseptique s’accompagnerait d’un cffet photo-sensibilisateur assez redoutable.

On placera donc à portée de l'opérateur une solution chaude dacriflavine à 1 %0. Il y plongera de larges compresses dont il recouvrira les lèvres de la plaie, où les mainliendront les valves de lécarteur thoracique. Il en entourera le lobe libéré : il évitera ainsi la contamination: de Ta séreuse au cours des manœuvres suivantes et iuttera contre le refroidissement, facteur de shock.

4° LE TEMPS PÉDICULAIRE. Pendant longtemps on crut irréalisable la ligature étanche du pédicule pulmonair®. Vallas (1901), Guibal (1924) laissèrent des pinces à demeure, comme pour une néphrectomie, Robinson (1917) construisit un clamp spécial. Sauerbruch, Alexander utilisérent des liens élastiques (otaux, dont les extrémités, sortant par la plaie, pouvaient être dénouées. Toutes ces techniques sont aujourd’hui abandonnées, au profit du Tourrtiquet de Shenstone et Janes (1932). De nombreuses modifications de détail ont été apportées à l'appareil ini- Hal : Ie tourniquet de Carr, capable de faisser ane ligature totale à demeure, n’est plus utilisé, car il abandonne une pièce métallique qu'il faut ensuite aller chercher. Les améliorations mises au point par Roberts et Nelson (1933) ont transformé le tourniquet en un instrument facile à stériliser et à manier.

Il permet l’hémostase temporaire du pédicule et sa section, sans dangers d’hémorragie. Placé le plus près possible du médiastin, il s'appuie cependant sur le parenchyme pulmonaire péripédiculaire.

Sa mise en place doit tenir compte de la proximite du lobe adjacent. À gauche surtout, la disposition vasculaire expose le tourniquet à intéresser d’autres éléments que ceux du lobe enlevé.

Nous le montons avec un gros catgut n° 4: nous le préférons à la cordelette des auteurs anglais, car il peut être laissé comme ligature de sécurité. à

Initialement, on coupait le pédicule entre deux tourni- -quets, afin d'éviter l'écoulement purulent des bronches sectionnées. On se contente, actuellement, d’ur seul lien : la protection de la plèvre par des compresses, l'aspiration des sécrétions au fur et à mesure de la section, évitent les dangers dus à la septicité du lobe enlevé.

Le pédicule doit être sectionné lentement, avec un unique souci : celui de ne pas couper le fil du tourniquet. On peut se permettre de couper assez loin de lui ; une