LS AS

recoupe secondaire n'offre aucun inconvénient. L’antisepsie de la tranche ainsi réalisée diminue les risques ultérieurs de désunion.

La suture du pédicule bénéficie de la sécurité procurée par le tourniquet. Les premiers chirurgiens (Brunn, Shenstone et Janes, Roberts et Nelson) se contentèrent de pratiquer plusieurs surjets l’un au-dessus de l’autre, en essayant d’enfouir le dernier sous une lèvre de parenchyme pulmonaire ,ou sous le lobe sus-jacent. Cette techmque est toujours valable, mais, avec Tudor Edwards, on commence pat des points séparés sur les lumières vasculaires ou bronchiques que l’on repère à la surface du moignon. D'autre part, on éprouve souvent beaucoup de difficulté à enfouir sous le tissu pulmonaire laissé autour du pédicule : laisser trop de poumon contre le médiastin expose à des récidives des bronchiectasies, dans le moignon, comme l’a montré Beye (1935). La suture de la tranche de section à la face inférieure du lobe sus-jacent ne se pratique plus : on a constaté, en effet, que l’expansion pulmonaire solidarise les deux éléments sans qu’il soit nécessaire de les coudre l’un à l’autre.

Récemment (septembre 1938), notre ami, le Docteur Cameron Haight nous a fait part d’une tentative heureuse de lobectomie pour dilatation bronchique, avec suture isolée des éléments du pédicule. Cette technique représente certainement l'idéal chirurgical vers lequel nous devons porter nos efforts. Ce succès est encore isolé : il mérite d’être confirmé pour que la ligature en masse perde toute indication.

5° LA FERMETURE DU THORAX est hermétique. La plaie de thoracotomie est suturée plan par plan : la suture de la plèvre pariétale représente le temps le plus difficile, car, vers les extrémités de l’incision, les parties molles manquent de laxité et de mobilité sous le plan costal. Les mouvements respiratoires ont, de plus, tendance à

chasser l’air de la plèvre, à travers les plus petites détéscences de la première suture. C’est pourquoi nous préférons placer le drain tandis que le thorax reste ouvert : le lambeau musculo-cutané inférieur est récliné jusqu’au niveau du 10° espace intercostal On résèque la 9° côte sur deux centimètres, près de son angle postérieur, et l’on introduit le drain de dedans en dehors en tirant le lambeau musculo-cutané vers le haut. On rétablit ainsi la disposition normale des plans superficiels, et l’incision verticale de la peau se trouvera placée dans la direction gér‘rale du drain, qui peut monter obliquement vers le pédicule.

Nous utilisons un gros drain, non fenêtré, muni seulement de deux orifices latéraux : un près de son extrémité pédiculaire, Pautre au ras de la paroi. Il nous semble inuüle de le coudre au pédicule, comme le fait Kirschner (1936), ni d’en mettre trois, à la manière d’O’Brien (1937).

Une dernière manœuvre peut encore être pratiquée : la paroi fermée hermétiquement, on laisse le drain ouvert, et ‘à l’aide de lPappareil à hyperpression, on gonfle le poumon au maximum. Brunn recommande ce geste ; il le considère comme le premier pas vers l’expansion complète du lobe restant. Shenstone et Janes, Roberts et Nelson, Tudor Edwards. et Price Thomas l’ont suivi dans cette voie. Mais ils n’ont pas tardé à l’abandonner : comme nous le verrons plus loin, le principal obstacle à cette expansion réside dans l’infection pulmonaire. Celle-ci se développe à partir des sécrétions purulentes chassées hors des lésions pendant les manipulations du lobe malade. Elles éprouvent une tendance naturelle à s’écarter du lobe supérieur encore collabé, qui ne respire pas encore, qui ne les appelle pas de sa dépression inspiratoire. Pourquoi les y précipiter artificiellement ? Laissons le lobe se dilater lentement, tandis que le contenu purulent de l'arbre bronchique s’évacue dès les premières heures, grâce à quelques secousses de toux.

mi pe

2° Lobectomie moyenne

Les temps opératoires restent les mêmes. Seule la soie d'accès sur le lobe varie : l'opérateur a tout avantage à passer par une incision antéro-externe (5° espace) comme le conseille Overholt (1939). L’opportunité d’une telle exérèse se présente rarement. Beaucoup plus souvent, le chirurgien se verra dans l'obligation d'enlever à la fois le lobe inférieur et le lobe moyen : seule la voie postérieure le permet.

A gauche, la Lingula tient lieu de lobe moyen. Son ablaion se heurte à l’absence de seissure et de pédicule j;ropre. On y parvient assez aisément, cependant. L’hémostase provisoire est assurée par un large clamp, que ron place en haut et en arrière sur le lobe supérieur. Après section du < processus lingulæ », on suture facilement la tranche à l’aide du tissu pulmonaire adjacent, sur lequel on pose un surjet hermétique et hémostatique.

3° Les méthodes de cloisonnement pleural

L’exploration manométrique de la plèvre a montré Pabsence d’adhérences pleurales, à moins que le cliché radiooraphique, pratiqué après linsufflation n’ait révélé un lobe inférieur adhérent, et un lobe supérieur libre. Le chirurgien a le droit de redouter le développement d’un empvème post-opératoire, qu'aucun obstacle n’empêctke de gagner la totalité de la cavité pleurale. Pour cloisonner cette cavité, 11 dispose de deux ordres de méthodes :

-— Le poudragc pleural endoscopique.

-— La lobectomie en deux temps.

Nous éliminons délibérément les opérations d’affaissement pariétal ou de décollement pleuro-pariétal, actuellement tombées en désuétude.

1° LE POUDRAGE PLEURAL. Ce procédé décrit par Béthune en 1935 ne parait pas avoir rallié la faveur des chirurgiens. Depuis un an, cependant, plusieurs auteurs, parmi lesquels Tudor Edwards et Cameron Haight, lui accordent un regain d'intérêt.

Sous anesthésie locale, Bethune introduit un thoracoscope dans le 6° espace, sur la ligne axillaire, après pneumohorax artificiel, bien entendu. Après inspection visuelle de la plèvre. il remplace l'optique par le tube d’un pulvérisateur spécial garni de tale iodé à 1/2 ®%. Il recouvre ainsi toute la convexité du lobe supérieur. Puis, après un dernier contrôle visuel, il aspire l'air du pneumothorax au maximum, de manière à attirer le poumon contre la paroi. Grâce à l'ingénieux dispositif de son pulvérisateur, Bethune parvient à utiliser l’air intra-thoracique pour chasser le tale hors de son flacon. Il maintient ainsi constante la pre:si'n pleuralé, pendant la totalité de l'intervention.

Le produit nulvérisé ne provoque aucune réaction pieurale, pas le inoinidre épanchement. Un léger mouvement fébrile disparaît en quelques jours. Un mois et demi pius tard, la loïectomie peut être réalisée : les adhérences ainsi créées onil acquis assez de densité pour remplir parfaitenient leur rôle.

Dans une communication personnelle, Cameron Haight nous a fait part d’une légère modification apportée à la technique de Bethune’: il effectue la pulvérisation sous le contrôle de la vue, en introduisant un deuxième thoracoscope un peu au-dessous du précédent, comme cela se pratique dans lPopération de Jacobœus.

Nous n'avons. aucune expérience. personnelle de cette technique, très seduisante par sa bénignité.

2° JA LOBECTOMIE EN DEUX TEMPS. Par cette technique, Alexander, Professeur à l’Université de Michigan, parvint, le premier à abaisser la mortalité des lobectomies pour bronchiectasie au-dessous de 20 ©. Il publia, en 1933, une

série de 18 lobectomies avec 3 morts. Le principe de cette intervention consiste à provoquer la formation d’adhérences pleurales en frottant le lobe supérieur avec une compresse de gaze sèche. Douze jours après cette thoracotomie, il procède à la lobectomie, en liant le pédicule d’un ruban caoutchouté, et en attendant la chute spontanée du lobe.

Churchill (1937) s’est inspiré de ces données : mais il attend deux mois pour effectuer la lobectomie, pour laquelle il utilise une technique classique. Depuis lors, Alexander s’est rallié à la « Delayed Lobectomy> de Churchill. Il suture le pédicule suivant le procédé habituel.

La lobectomie en deux temps possède des avantages et des inconvénients : nous en discuterons la valeur au chapitre des indications thérapeutiques.

Les suites opératoires

1° L'évolution normale non compliquée

L’opéré traverse tout d’abord une phase de shock. On le couche horizontalement dans son lit. Le drain est maintenu fermé par une pince. Une transfusion sanguine, à la demande au niveau de la pression artérielle, aide cet état a se dissiper.

En quelques heures, le pouls retrouve son rythme normal et la pression sanguine remonte, aidés par des tonicardiaques (Pressyl, Solucamphre, toutes les trois heures).

Dès le premier jour après l'opération, on peut asseoir le malade dans son lit. On l’appuie sur un cadre métallique à claire-voie, que l’on garnit d’oreillers, en prenant soin de ne pas couder le drain. Celui-ci est relié, par un ‘accord, à un flacon placé au pied du lit. Celui-ci con- {ent un liquide antiseptique, dont on note soigneusemuent Je niveau. A louverture du drain, le liquide s'élève dans le

tube et oscille doucement, au rythme des mouvements respiraltoires. Il s'écoule alors une quantité assez considérable de sang : 150 à 200 cc.

Le malade reçoit quelques piqüres calmantes, qui atténuent la douleur et diminuent la légère dyspnée. Systématiquement, nous mettons en place une sonde nasale, reliée à un obus de carbogène. Ce gaz stimule les mouvements respiratoires, dont l’opéré a tendance à diminuer Famplitude : chaque inspiration lui rappelle la présence de la longue incision de thoracotomie. S'il existe de la cyanose. nous remplaçons le carbogène par de l’oxygène. La sonde nasale nous à paru aussi efficace et beaucoup mieux supportée que la tente à oxygène.

Dès lors, le rôle du chirurgien se borne à une surveillance minutieuse : pouls, température, rythme respiratoire seront notés plusieurs fois par jour. On s’assurera du fonclionement normal du drain, et l’on ne s’étonnera pas de quelques crachats hémoptoïques, dans les premiers jours.

On suivra soigneusement l'expansion des lobes restants : Pauscultation percevra les premiers murmures du poumon revenu à la paroi. La radiographie au lit de l’opéré appréciera le niveau de l’épanchement post-opératoire qui diminue rapidement, tandis que disparait progressivement le croissant d’air péri-pulmonaire (fig. 21). Signalons, à ce propos, l’intérêt des clichés de profil ou de trois-quart. qui montrent le développement antéro-postérieur de Pexpansion.

Les mêmes procédés renseigneront sur l'intégrité du poumon opposé.

Vers le dixième jour, le liquide contenu dans le bocal se trouble : ce fait signe le développement de lempyème. dont l'apparition semble presque fatale. Mais la température demeure normale et l’état général de lopéré reste satisfaisant : on peut compter sur la bénignité de cette col-

lection, qui se draine et guérira spontanément. Si le poumon parait bien dilaté, et que l’'empyème donne lieu à un peu de température, il est indiqué de procéder à de prudents lavages antiseptiques par le drain.

Du 12° au 20° jour, on doit redouter l'apparition dur? fistule bronchique ; dans le flacon, le liquide retombe au fond, à chaque expiration. Le drain, déconnecté, souf£s légèrement, et le malade perçoit dans la bouche le goût du liquide antiseptique injecté dans le trajet.

La fermeture spontanée de cette fistule constitue son évolution normale. Comme le dit Churchill, son éloignement de la paroi, ses faibles dimensions représentent autant de facteurs favorables à une guérison rapide.

La plaie de thoracotomie sera pansée vers le 7° ou & jour. Il n'existe aucun avantage à répéter ces pansements plus qu’il n’est nécessaire.

Les chirurgiens Anglais insistent sur l'utilité de la gymnastique respiratoire précoce. Ils l’enseignent au malade avant lPopération. Ils lui apprennent la respiration abdominalc, et ils arrivent, avec un entrainement de quelques semaines, à faire effectuer des mouvements respiratoires volontaires unilatéraux. Dès que la douleur le permet, dès que la plaie ne court plus aucun risque de désunion, le malade est prié d'appliquer cette gymnastique. On parvient ainsi à éviter des déformations thoraciques précoces, et surtout Popéré récupère rapidement une capacité vitale très supérieure à celle que lon avait notée avant l’intervention.

S1 tout va bien, le malade quitte le service un mois après l'opération. Il revient se montrer régulièrement, et, six mois après, un lipiodol confirme la qualité de la guérison.

MM. Dumas, SANTY, LAGÈZE et M. BÉRARD,

Lyon Médical, 8 mai 1938)

Mile Barn.. Marie, 24 ans, vient à la consultation du Docteur Dumas, à l'Hôpital Edouard-Herriot, le 19 octobre 1937, pour affection chronique des bronches avec hémoplysies.

On ne retrouve rien d’important dans ses antécédents héréditaires, si ce n’est que sa mère est morte d’une cardiopathie.

Personnellement. elle dit avoir eu trois pneumonies : lune à 18 mois, l'autrerà 8 ans, l’autre à 18 ans, sans savoir si celles-ei ont toujours siégé au niveau du poumon gauche. Elle dit en outre être atteinte de bronchite à répétilion tous Îles hivers.

L'affection actuelle débuta de façon plus aiguë en 1936; on fit alors le diagnostic de pleurite de la base gauche. Aucune amélioration n'ayant été obtenue par le traitement médicamenteux, cette malade fut envoyée en novembre 1936 au Sanatorium d’Angeville à Hauteville (Ain). C’est d’ailleurs là qu’on fit le diagnostic de bronchectasie, qui fut confirmé par une radiographie après lipiodol.

L'été de l’année 1937 s’est écoulé sans épisode aigu ; mais les hémopiysies ne se sont jamais arrêtées, et la malade affirme qu'elle crache du sang presque chaque jour et en quantité plus abondante encore au moment de ses règles.

A l'entrée, la toux est plus fréquente depuis quelques semaines, elle est suivie d’une expectoration assez abondante, surtout le matin. On constate que cette expectoration est fétide et que l'haleine l'est également en dehors des quintes de toux.

L'examen pulmonaire montre les faits suivants : la sonorité de la base du poumon gauche n'est pas sensiblement modifiée, les vibrations vocales sont nettement percues. À l’auscultation on entend de nombreux râles inspiratoires, plus fréquents encore après la toux, qui ont un caractère franchement humide et qui rappellent un peu des râles cavitaires.

L'examen du poumon droit ne révèle rien d’anormal.

L'examen du cœur est entièrement négatif, bien que cette malade dit avoir eu, à l’âge de 18 ans, une poussée de rhumatisme articulaire à caractère aigu.

La pression artérielle est de 13,5/7. {

L'examen neurologique est entièrement normal : les pupilles réagissent bien aux deux modes, et tous les réflexes tendineux sont obtenus,

Par ailleurs le foie n’est pas senti, la rale n’est pas perçue. Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

A noter que cetle malade ne présente pas d’élargissement des extrémités digitales, et qu’on ne trouve chez elle aucun signe de spécificité héréditaire ou acquise.

L'examen des crachats confirme l’absence de bacalles de Koch. La radiographie du 29 octobre, faite après injection de lipiodol, montre de larges cavités bronchiectasiques de la base gauche, qui sont nettement plus volumineuses que celles 5bte-

Fc 7e — (Obs. 2). Le RER remplit des cavités bronchiques du lobe inférieur gauche. es régions supérieures du poumon sont insuffisamment injectées.

nues sur les radiographies du château d’Angeville, qui nous ont été obligearnment communiquées par le médecin du sanatorium. (Voir fig. 17.)

La malade passe le 6 novembre 1937 dans le service du Pro-

fesseur Santy, Pavillon O, pour y être examinée en vue d’une lobectomie inférieure gauche. ,

Cette intervention «st acceplée par la malade, et l'indication est en effet jugée excellente.

Le Pneumothorax artificiel gauche est aussitôt créé rt le décollement s obtient facilement dès la première insufflation.

(Voir fig. 18.).

Fic. 18. — (Obs. 2). Le pneumothorax artificiel pré-opératoire a décollé le sommet et la base du poumon, mais il subsiste une zone d’adhérences dans la région axillaire.

INTERVENTION le 13 novembre 1937 (Docteur P. Santy et M. Bérard) : Frocart dans la veine du pli du coude droit : sérum goutte à goutte. Anesthésie loco-régionale suivant le huitième espace intercostal gauche dans toute sa longueur, depuis la ligne des apcphyses épineuses jusqu’à la ligne axillaire antérieure. Infiltration de trois espaces sous-jacents au niveau de la région paraverlébrale (réalisée avec de la solution à 1/200 et l’appareil à pression).

Incision de l’espace. Résection de la huitième côte dans toute la longueur. Résection de un centimètre de l’angle de la septième pour permettre l’écartement. Ouverture de la plèvre sans traumatisme, pneumothorax préalable bien équi-

libré. Ecartement des côtes à la main, puis avec les pinces de Tuffier conjuguées. Le bord inférieur du lobe supérieur est adhérent à la plèvre pariétale le long de la septième côte, c'està-dire au ras de la lèvre supérieure de l’incision. On respecte ces adhérences. Le lobe inférieur est très rétracté dans la gouttière costo-vertébrale, son bord inférieur se confond avec le diaphragme, son bord antérieur est prolongé vers le péricarde par un grand voile membraneux qui comporte quelques lacunes, son sommet est resté accroché très haut dans la gouttière vertébrale. On commence la libération en clivant aux ciseaux la scissure interlobaire.

Cette libération s'effectue sans grosses difficultés et sans véritable dissection, simplement par la dilacération légère au tampon el à la pointe de ciseaux de Roberts.

En avant, on sectionne le voile pleural qui se fixe sur le péricarde, quelques ligatures sont faites.

Grosses difficultés à libérer le bord inférieur du lobe confondu avec le diaphragme, on doit le disséquer aux ciseaux, ce qui provoque de petites blessures vasculaires à la surface du diaphragme que l’on est obligé de ligaturer.

En arrière, dans le sinus costo-vertébral, les adhérences sont également nombreuses jusqu'au sommet du lobe qui reste accroché très haut: Toute cette libération est longue el assez hémorragique, on étanche le sang par aspiration, on fait l'hémostase de la plèvre pariétale par coagulation et ligature. Au cours de cette libération, la malade se plaint souvent malgré de fréquentes applications locales de solution de novocine,

Malgré le sérum goutte à goutte intraveineux, la tension de l'opérée tombe : on fait une transfusion à la seringue très lente «le 480 centimètres cubes pour permettre la ligature du pédicule.

Protection de la cavité pleurale avec des compresses d'aeriflavine. Tourniquet de Nelson armé de catgut n° 4 autour du pédicule: quelques gouttes de Schleich en inhalation. Blocage du tourniquel sans incident.

Section du poumon aux ciseaux, la tranche est sèche, pas d'issue de pus à la section des bronches. Mise en place d’un second calgut n° 4 serré à la main autour du pédicule. Surjet aller el retour sur le moignon cautérisé à l’acriflavine forte. Ligature du fil du tourniquet à la main. L'hémostase du pédi-

cule est parfaite, mais plusieurs petits points au niveau de la libération pariétale saignent encore. On coagule et on lie,

Résection de 2 centimètres de la neuvième côte sur la iigne axillaire postérieure. Mise en place d’un gros drain postérieur avec un œil distal et un œil au voisinage du point déclive.

Fermeture de la paroi sans difficulté. Malade assez shockée. Pouls rapide. ;

Durée de l'intervention : une heure et demie.

La pièce est très caractéristique. Ouverte sur le bord convexe postérieur du lobe, elle montre de très grandes cavités vides à parois souples. On prélève la paroi d’une cavité et un fragment de parenchyme atélectasié.

Suites opératoires :

Le soir de l'intervention et le lendemain, la situation est un peu angoissante. La malade reste shockée, le pouls est à 150, la pâleur est intense ; aussi est-on amené, le lendemain de l'intervention, à pratiquer deux transfusions de 300 centimètres cubes de sang en tout. Tonicardiaques toutes les trois heures. Cet état de shock mis à part, la température est le lendemain de l’opération à 38°8 le matin et 38°4 le soir. La malade respire facilement et son état pulmonaire est absolument normal.

Le drain est ouvert le deuxième Jour, il s’en écoule 250 centimètres cubes de sang à peu près. On instaure alors une aspiration, avec simplement un bocal dans lequel plonge le tube de drainage.

Dans les suites qui se déroulèrent ultérieurement on note les points suivants : |

1% Au point de vue thermique, sauf deux jours (le quatorzième et le quinzième) où elle monta à 39°, la température ne dépassa pas 38°5, pour arriver à la normale le seizième Jour.

2° Au point de vue cardiaque, jusqu’au quinzième jour la malade présenta de l’arythmie ; ii fallut lui donner régulièrement des toni-cardiaques: digitale et quiniéardine. Peutêtre s'agit-il d’arythmie digestive (la malade resta très bailonnée dans les huit jours qui suivirent l’opération, malgré lavements, cataplasmes chauds, etc.) ou d’arythmie d’origine nerveuse extra-cardiaque par irritation du sympathique et des nerfs du cœur.

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3° Au point de vue local : au douzième jour, les fils sont enlevés. La plaie est admirablement cicatrisée per primam.

4° Evolution endo-thoracique normale, le lobe supérieur donne l'impression d’être collé très vite à la paroi au niveau de sa base, Par contre, le sommet ne l’est pas complètement, il reste le pneumothorax partiel qui cède du reste progressivement, en se résorbant. Dans cette poche supérieure apparaît vers le dixième jour un niveau liquide : il s’agit d’un épanchement cloisonné, on le ponctionne et on retire un liquide ambré mais absolument clair.

Quant à la cavité de lobectomie, elle est certainement de petit volume, à tel point que le quinzième jour l'aspiration est supprimée, et que le drain coupé est laissé ouvert dans le pansement. Même à ce moment-là, le suintement qui se produit au niveau du pansement n’est pas fétide, on hésite à parler d'empyème.

Il est également discutable de savoir s’il s’est constitué ure fistule bronchique. Il ne s'agirait en tout cas que d'une fistule minime, la malade n’élant en rien gènée ni pour parler, ni pour respirer.

Lever le dix-huitième jour. La malade est à ce moment considérée comme guérie.

Le 25 janvier 1938. Le drain ne peut plus être enfoncé et aucun souffle ne s'entend dans la plaie. La fislule semble s'être obturée.

Le 2 février. La malade présente une douleur en point de côté assez vive, prémammaire, antérieure. Aucune recrudescence thermique, aucun signe pulmonaire.

Le 4 février, La malade, dont le point de côté est vraisemblablement névralgique, a présenté des crises de contracture assez alypique qui cèdent aux antispasmodiques.

Le 6 février, le drain est tombé. Impossibilité de le remetire. Par ailleurs, la fistule semble définitivement obturée.

La malade est revue dans le courant de l’été 1938. Son état général et fonctionnel est excellent : elle ne crache plus, les hémoptlysies ne se sont jamais reproduites. Elle se plaint seulement de douleurs névralgiques qui correspondent au territoire du nerf intercostal de l’espace incisé. Une infiltration

PP

novocainique fait disparaître presque complètement les douleurs. (Voir fig. 19).

File, 19. — (Obs. 2). Quatre mois après l'opération, les lobes supésieurs remplissent l'hémithorax gauche. L'ombre de la base Fo au trajet du drain, infecté primitivement et comblé secon-

aremenrt

En inars 1929, la malade envoie de ses nouvelles : elle se montre absolument satisfaite de son état.

Bronchiectasie du lobe inférieur gauche.

Lobectomie. Guérison.

M... Simone, 21 ans, entrée le 8 février 1938, sortie le 25 mars 1938.

Deuxième séjour : 29 juin 1938, sort le 21 septembre 1938.

Antécédents : la malade vient du sanalorium Régina, envovée par le Docteur Angirany.

Père mort tuberculeux, mère en bonne santé.

Trois sœurs et un frère en bonne santé ; une sœur morte à huit mois de coqueluche. Personnellement elle aurait eu un spina ventosa à l’âge de un an, opérée 2 fois, à un et deux ans, avec succès.

LATARJET 11

L'affection actuelle remonte à l’âge de trois mois, époque où elle fit une bronchite grave. Les symptômes ont passé alors progressivement à la chronicité, évoluant par poussées Se cessives de bronchite aiguë, avec fièvre et-expectoration très abondante. Entre les poussées, la malade est en bon état, quoique jamais entièrement apyrétique.

Ces épisodes, l’expectoration chronique, n’ont pas empêché cette jeune fille de se développer normalement, de travailler et d’avoir une instruction suffisante. Réglée à treize ans, très normalement.

Cependant, à dix-huit ans, ouvrière dans une boulangerie, elle fut examinée dans un dispensaire à l’occasion d’une poussée et considérée comme suspecte de tuberculose. On l’envoya alors dans un préventorium où elle demeura deux ans et demi sans amélioration bien nette.

Elle fut ensuite admise à Hauteville en septembre 1937. C’est là que l’on fit le diagnostic de dilatation des bronches.

On n’a jamais trouvé de B. K. dans ses crachats. Il n’y a jamais eu d’hémoptysies.

Aucun passé rhino-pharyngé. Pas de troubles du côté des sinus frontaux ou maxillaires.

A l'examen : malade en bon état général, au teint frais, assez grasse. Expectoration muco-purulente, non fétide, surtout matinale.

Poumon : zone submate à la percussion de la base gauche avec murmure assez rude. Quelques râles sous-crépitants, après la toux.

Lipiodol: (voir fig. 20 et 20 bis); bronchiectasies du lobe inférieur gauche, en doigt de gant, étendues à la lingula du iobe supérieur, qui contient quelques taches suspectes. Le poumon droit est indemne de toute lésion.

Dès l'entrée, on soumet la malade au drainage de posture déjà tenté à Hauteville, mais interrompu, car la malade le supportait mal.

Le 2 mars 1938 : ce traitement a été bien supporté et la malade parvient à rester quatre heures en bascule. Expectoration abondante pendant les séances, très diminuée en dehors. Elle atteint au total 50 à 70 ce. par jour.

On a fait, en outre, 12 injections intra-veineuses de benzoate de soude, pas de réaction fébrile.

4 Le 22 mars 1938 : Docteur Marcel Bérard : 2 tentatives de

pneumothorax ont été faites. Par ponction antérieure, sur la ligne axillaire, on parvient à obtenir des oscillations négatives,

mais de façon inconstante et irrégulière. Au cours de ces ma-

: Fic. 20. — (Obs. 3). Bronchographie, de Me 20Mbis. (Obs M) Detprofil, on

face. Dilatations bronchiques du lobe voit les ectasies de la lingula des-

| inférieur gauche et de la lingula. cendre jusqu'à la coupole diaphragmatique.

nœuvres on à une fois l'impression d’être en plèvre libre et = on tente l’insufflation. Mais, très vite, la pression devient po- #4 sitive, La plèvre est done symphysée en grande partie. Les clichés radiographiques confirment d’ailleurs cet échec.

Dans ces conditions, on préfère surseoir à l'opération, d’autant plus que la malade continue à cracher assez abondamment. On la renvoie à Hauteville.

Deuxième séjour : le 29 juin 1938, la malade revient pour être opérée. L'état général est excellent. Le poids s’est maintenu. L’expectoration a beaucoup diminué : à la suite de la cure déclive poursuivie pendant trois mois, la malade ne crache plus que 10 à 15 crachats numulaires, et uniquement penni dant les séances de bascule.

Légère température vespérale : 37°6, 37°8. Rien à signaler par ailleurs.

> Le 4 juillet: tentative de pneumothorax artificiel, qui échoue, aussi bien en avant que dans l’aisselle, ou en arrière,

APR 4 Le

sous la pointe de l’omoplate : il existe donc une symphyse pleurale dont on ne peut apprécier l'importance.

Le 9 juillet 1938 : Docteurs Santy, Bérard, Latarjel : lobectomie inférieure gauche.

La médication pré-opératoire comprend : une ampoule de scophédal sous-cuiané une heure avant, un demi em au début de l'opération, 2 ec. d’eucodal. Anesthésie locale par large infiltration avec l’appareil à pression. Anesthésie très suffisante malgré la pusillanimité de la malade. Incision dans le septième espace — résection de la septième côte — section du col de la huitième. Ouverture de la plèvre dans le lit de la septième côte : symphyse pleurale presque totale, mais très lâche, que l’on clive rapidement aux ciseaux pendant qu’on écarte la plaie à deux mains.

Libération facile et rapide de l’interlobe. La face diaphragmatique est aisément clivée ; mais on rencontre des difficultés plus considérables sur la face médiastinale où l’on a beaucoup de peine à reconnaître le ligament triangulaire.

Le lobe inférieur est plus volumineux qu’il ne semblait cliniquement et il donne moins l'impression d’atélectasie pathologique que les cas précédents.

La libération finie, on fait donner du cyclo-propane pour la ligature du pédicule : on est obligé d’y renoncer immédiatement, car la seule pression du cireuit fermé gonfle le Iobe et gêne terriblement l’opération. On substitue à cette anesthésie de FEvipan intra-veineux (5 cm3) qui donne un excellent résultat et permet d'achever l'intervention sans incident : on serre progressivement le tourniquet au catgut. À ce moment chute brutale de la tension artérielle, qui cède progressivement. (Voir fig. 14, page 136).

Section du pédicule, aspiration d’un certain nombre de gouttes de pus. Badigeonnage à l’acriflavine. Ligature et aiguillage des éléments du pédicule qu’on peut reconnaître — surjel sur toute la tranche. On termine en nouant le catgut du tourniquet. Le pédicule apparaît alors tout petit, plaqué contre le médiastin.

Gros drain dans le dixième espace en arrière. Fermeture de la paroi par surjets successifs.

Au cours de l'opération, on a multiplié les précautions de protection à l’acriflavine. Il faut noter en outre, que la partie inférieure du lobe supérieur (lingula) semble contenir des

dilatations bronchiques : l’exérèse du lobe malade a été trop longue pour qu’on puisse tenter l’exérèse de la lingula.

À l’examen de la pièce, le lobe enlevé est très crépitant, induré.

Il n'existe pas de grosses dilatations bronchiques ampullaires mais des bronches. élargies sur toute leur longueur et contenant du pus.

Suites opératoires. — Le soir de l’opération, la malade est assez shockée : la tension artérielle est tombée à 7, le pouls atteint 140, et le faciès est très pâle : on pratique à 16 heures une transfusion de 200 cm3 de sang pur, au Jouvelet. Une heure après la T. A. est remontée à 10.

Le 10 juillet : température à 37°4, pouls moins rapide. T.A. à 10,6, Aussi mettons-nous la malade en position assise, appuyée sur le cadre métallique. On ouvre le drain, que lon met en communication avec le bocal à aspiration. Il s’écoule immédiatement environ 200 em de sang. Dans le reste de la journée, le liquide reste coloré, mais il n’a pas coulé plus de 60 cm3 de sang. Le soir, excellent état général. Il faut signaler la sensibilité extrême de la malade à leucodal, qui crée chez elle, un état nauséeux très pénible. Pour calmer la nervosité et la dyspnée légère, on a recours à des lavements calmarts (bromure + chloral). La malade n'a encore ni toussé, ti craché.

Le 11 juillet : état très satisfaisant, la malade maïrquart seulement un peu de répugnance à s’alimenter et à boire. Une radiographie montre l’expansion déjà très marquée des lobes restants. L’épanchement est des plus minimes. Le drain fonctionne bien. (Fig. 21.)

Le 13 juillet: tout va bien. Le drain a laissé écouler environ 500 cm3 de liquide clair depuis l'opération. Le premier pansement a montré que la plaie était nette.

Le 18 juillet : la température ne dépasse pas 38°. L'état général reste excellent.

L'étude des radicgraphies prises depuis lopération montre l’expansion remarquable du lobe supérieur. (Voir fig. 21.) Avant-hier, il ne restait qu’une petite lunule supérieure : en bas le lobe atteignait déjà le diaphragme. Aujourd’hui, on «a pu prendre un cliché de profil : le lobe supérieur occupe bien toute la cavité pleurale et on ne voit plus qu’une toute petite zone claire, en haut et en avant. En bas et en arrière, pas

d'image de cavite pleurale : il doit cependant en exister une autour du pédicule.

Il faut signaler que la malade a présenté hier, une légère expectoration purulenle. |

Le 21 juillet : encouragé par la diminution de l’écoulement el par l’apyrexie, le Docteur Santy, conseille de fermer le drain : quelques heures après, la malade accuse de vives douleurs thoraciques. La température monte et cette poussée persiste le lendemain. On ouvre à nouveau le drain, et, il s’en écoule 350 cm3 de liquide clair, dans la journée.

fic. 21. — (Obs. 3). Cliché de face, au lit de l’opérée, au septième jour. Le lobe supérieur occupe presque tout l’hémithorax. Seule persiste une petite lunule supérieure.

Le 27 juillet : la température persiste entre 38° et 39°. Localement la plaie de thoracotomie est en excellent état. À la radio, pas de niveau liquide. Etant donné qu’on se trouve entre le quinzième et le vingtième jour, il faut admettre l’exisience d’une suppuration péri-pédiculaire qui aboutit à la fistulisation bronchique, comme en témoigne le niveau du liquide dans le flacon.

Le 29 juillet : on a changé le drain, qui semblait encombré de flocons purulents. En même temps, on a injecté du mercurochrome à l'eau dans la cavité : celle-ci apparut de dimensions très réduites.

Enfin, dans la journée suivante, la malade n’a pas craché de

mercurochrome. Le 8 août, on continue l’aspiration et on lave tous les deux jours la cavité au mercurochrome. Apyrexie et bon état général.

Le 10 août : la malade est autorisée à se lever.

Le 16 août : l'existence d’une fistule bronchique est actuellement certaine : lorsque la malade parle, des bulles apparaissent dans le flacon ; et lorsqu'on lave la cavité au Dakin, la malade accuse un goût désagréable dans la bouche.

Le 6 septembre : la fistule bronchique s’est fermée spontanément.

Fic. 21 bis. — Au douzième jour, l'expansion est terminée. À la base du thorax l'ombre correspond à la petite cavité d'empyème, centrée sur le drain.

On a supprimé l'aspiration, mais on laisse un drain dont on réduit progressivement le calibre. La radiographie du 22 août a montré l'expansion parfaite du lobe supérieur. (Voir fig. 21 bis.)

Le 21 septembre : la malade remonte à Hauteville. Toutes les plaies sont cicatrisées et elle crache de 10 à 15 gr. par jour.

Par lettre du 14 octobre, la malade se plaint du climat d'Hauteville qu’elle supporte assez difficilement. Elle manque d’appétit et crache encore un peu le matin.

Par lettre du 20 décembre, on apprend que la malade a été envoyée au préventorium de La Bonne Jeanne, près de Marseille. Elle a engraissé de 2 kilos, depuis l'opération. Elle

Fic. 22. — (Obs. 3). Soixante-cinq jours après la lobectomie, le comblement du trajet du drain a créé une opacité normale, avec légère ascension du diaphragme.

JUILLET 4938 AOÛT 9 1O 11 12 13 IL 15 16 12 18 19 20 21 22 93 IL 25 de 27 28 39 30 31 AEQT ICE 570 ? - : ea 2 | v X TRÈS SRB CRIER 35 2 | EE AP PA PR De = ET | | Zz | s | = ce o © ail | | A 3 & ‘à s 4 | 4 é | 2 ël SIT | Æ< el o | | | 38 Li | | | 5 e ER 3 | OBS.IN | Fic. 23. — (Obs. 3). Courbe de température post-opératoire. Du

douzième au vingt-cinquième jour, oscillations correspondant à l'évolution de l'empyème localisé, accompagné de fistulisation bronchique.

tousse encore un peu, surtout, dit-elle, ces jours derniers, où le temps a été particulièrement humide.

Le 11 février 1939, la malade envoie de ses nouvelles : le climat méridional ne semble pas lui être très favorable. Elle

présente un état congestif, qui se manifeste par une expectoration légère, striée de sang à deux reprises. En revanche, elle a engraissé de 5 kilogs depuis l’opération, et son appétit est excellent. On se propose de l’envoyer terminer l'hiver dans un préventorium des Pyrénées.

Cetle observation montre la simplicité des suites opératoires immédiates. Un mois et demi ont suffi pour parvenir à une cicatrisation parfaite (fig. 22 et 23). Mais le résultat fonctionnel obtenu ne correspond pas à la guérison anatomique : nous n’avons malheureusement pas pu contrôler par un lipiodoi bronchique l’état des bronches du lobe restant. Mais il y existe presque certainement des dilatations résiduelles, siégeant dans la lingula que l’on n’avait pas enlevée au cours de l’opération. Un certain degré de bronchite persiste également. Nous l’altribuons au type des lésions bronchiques primitives, qui ressemblaient à des dilatations cylindriques sccentuées. Ce fait confirme l'hypothèse que nous avons soutenue au début de ce travail, à savoir la part considérable prise par la bronchite banale, dans la genèse de l’expectoration chez les malades porteurs de bronchiectasies cylindriques. L’inflammation de la muqueuse dépasse les limites de l’image lipiodolée, celles de l’exérèse chirurgicale : nous devons tenir compte de ce facteur dans l'appréciation des résultats éloignés,

2° Les complications

Elles sont nombreuses. Beaucoup atteignent une gravité qui a donné à la lobectomie une fâcheuse réputation. Nous les diviserons en complications immédiates, tardives et séquelles.

Signalons, tout d’abord, la difficulté qu’on peut éprouver à en établir le pourcentage exact. Les statistiques d’ensemble sont peu nombreuses, et les chirurgiens publient plus volontiers leurs succès que leurs échecs. Nous pouvons cependant nous faire une idée de leur nature, sinon de leur fréquence respective.

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