INTRODUCTION

La dilatation des bronches est une maladie incurable si on l’abandonne à son évolution spontanée. Les cliniciens, comme les anatomo-pathologistes, reconnaissent lirréversibilité des lésions anatomiques qui la caractérisent. Mais si la lésion ne peut guérir, les symptôimes auxquels elle donne naissance suivent-ils une évolution identique ? Ne peut-on, par des procédés médicaux, par des interventions bénignes, diminuer l’importante expectoration ou la fétidité de l’haleine, qui font des malades <e véritables infirmes ?

Cela, certes, est possible. Mais la lésion subsiste, source de complications ultérieures variées, dont la gravité peut être considérable. Aussi, lorsqu'elle est possible, l’exérèse chirurgicale du lobe ou du poumon malade apparait, &ux veux de tous, comme la seule méthode efficace, idéale, de traitement.

Mais cette exérèse chirurgicale se heurte à d'importantes difficultés, physio-pathologiques et techniques, qui retentissent fatalement sur la qualité des résultats obtenus. Aussi admet-on presque partout, tout au moins en France, que Ja gravité de l’opération ne peut être comparée à la gravité de la maladie.

Le problème du traitement des bronchiectasies oscille entre deux solutions, l’une médicale, l’autre chirurgicale. Le traitement médical améliore les formes bénignes de la maladie au point de donner lillusion de la guérison défi-

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nitive. 11 agit également sur les lésions plus graves, il diminue l’expectoration et relève létat général. Mais ül doit être entretenu sans défaillances, sous peine d’assister à une récidive immédiate de tous les symptômes. Enfin Îles aspects les plus redoutables revêtus par les bronchiectasies n’offrent aucune prise aux méthodes palliatives de traitement. Quelle doit être la place du traitement chirurgical parmi ces différentes phases de la maladie ? Seule une étude comparative des risques opératoires et de la gravité des bronchiectasies permet de répondre à cette question. Nous devons donc appuyer notre jugement sur les données anatomiques et sufrtout sur les faits cliniques qui rendent possible l'élaboration d’un pronostic fonctionnel, social et vital. Les modifications que le traitement médical est susceptible d'apporter à ce pronostic méritent également d’être envisagées.

A l'heure actuelle nous pouvons affirmer les faits suivants :

1° les lésions anatomiques ne disparaissent pas spontanément, à l'exception de certaines formes cylindriques traitées tout à fait au début ;

2° la gravité clinique de la dilatation des bronches, telle qu’elle ressort de statistiques récentes, est beaucoup plus considérable qu'on ne le croit habituellement, malgré les thérapeutiques médicales, endoscopiques, ou même le traitement chirurgical palliatif;

3° les risques opératoires diminuent de plus en plus. et les progrès effectués dans les pays anglo-saxons au cours de ces dernières années le prouvent de facon magistrale : mortalité de 45 à 52 °/, disait, en 1932, Lilienthal, en parlant de la lobectomie pulmonaire ; actuellement, mortalité de 6 à 7 7, entre les mains de chirurgiens tels que Churchili aux Etats-Unis, Tudor Edwards ou Roberts en Angle- LR

C'est dire que le choix des malades, les perfectionuements iechniques et lentrainement des chirurgiens, la préparation minutieuse et prolongée de l’opéré, ainsi que

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sa surveillance post-opératoire ont été des facteurs importants de progrès dans le domaine dés exérèses pulmonaires. ,

Le but de ce travail est de faire le point, de metire en lumière l’état actuel de cette chirurgie d’exérèse dans le traitement des dilatations des bronches. Nous tenterons de donner à ce traitement des bases pathogéniques, anatomo-cliniques et radiologiques : nous n’étudierons, à ce propos, que les dilatations bronchiques vraies, en laissant délibérément de côté toutes les bronchiectasies secondaires à des lésions bien caractérisées du poumon, le cancer ou la tuberculose par exemple.

Nous essaierons d'établir une comparaison entre le traitement chirurgical et les autres méthodes, médicales ou endoscopiques. Nous ne chercherons pas à les opposer les unes aux autres : nous montrerons, au contraire, qu’elles peuvent se compléter efficacement et que le succès dépend aussi bien d’une préparation médicale minutieuse de lopéré que du choix judicieux des indications.

Nous ne nous étendrons pas outre mesure sur les détails de technique opératoire, fréquemment et clairement décrits par de nombreux auteurs. Nous n’insisterons que sur ceux qui nous paraissent essentiels.

Les résultats actuels du traitement, appuyés sur les statistiques étrangères, seront la justification de nos conclu- SiODS.

Les observations que M. le Professeur P. Santy a bien voulu me confier illustreront cette étude : les succès se mêlent aux échecs et nous n’avons pas encore atteint la perfection désirée. Mais l’expérience ne s’acquiert pas en un seui jour. Elle se forge au contact des obstacles rencontrés, elle s'enrichit aussi bien des défaites que des victoires. Aussi n’ai-je pas cherché à dissimuler les erreurs commises, ni‘les sinuosités de la route qu’il a fallu parcourir.

Qu'il me soit permis, au seuil de ce travail, de dire à mon Maître, M. le Professeur Santy, l’affectueuse adiniration qui m’unit à lui. Les efforts qu’il a réalisés depuis cinq ans, en faveur de la chirurgie des exérèses pulmonaires le placent parmi les plus ardents protagonistes français. La tristesse des échecs, les difficultés du début l'ont affecté : mais sa foi n’en fut pas ébranlée. Il poursuit la route difficile, calme, riche d’une habileté opératoire exceptionnelle, attaché à ne négliger aucune des initiatives susceptibles d’aplanir le sol rugueux de son chemin. Ce travail naît de son labeur : il sait combien j’ai été neureux de la confiance dont il m’a honoré en me faisant profiter de son expérience, et en me chargeant de réunir ici les documents établis depuis cinq ans dans son Service. J'aimerais ne pas l’avoir déçu, et j'espère qu’il trouvera, dans cette thèse, le reflet des idées qui lui sont chères.

M. le Professeur V. Cordier m'a fourni les éléments qu’une éducation trop strictement chirurgicale ne m'aurait pas permis de saisir. Il m’a fait partager son enthousiasme pour un sujet qui le passionne et auquel il a consacré de nombreuses études.

Je tiens aussi à remercier ceux qui m'ont aidé dans la réalisation de ce travail. Au tout premier rang je dois placer le Docteur Tudor Edwards, et son assistant, le souriant Docteur Price Thomas. Leur amabilité, leur haute autorité m'ont permis de retirer le maximum de profit de mes deux séjours successifs à Londres et au Brompton Hospital. J'ai eu avantage de pouvoir rencontrer également le Docteur Roberts, qui, en compagnie de son assistant le Docteur Tubbs, m'a accueilli simplement, amicalement, fort d’une compétence reconnue dans le monde entier.

Le Professeur Alexander et son assistant, mon ami le Docteur Cameron Haïight, le Docteur Churchill, le Docteur Overholt, le Docteur Chevalier-Jackson, le Docteur Rienhoff, le Professeur Lilienthal, le Docteur Berck ont

fort aimablement répondu aux questions que je leur ai adressées. Qu'ils acceptent ici l'hommage de ma gratitude.

A ceux qui, avant moi, se sont intéressés aux mêmes problèmes, les Docteurs Marcel Bérard et Marcel Dargent, je dois dire ma reconnaissance, car ils m'ont montré la route en me faisant partager leurs connaissances et leurs préoccupations.

Grâce à mon ami Collard, l’iconographie radiologique de ce travail a atteint la valeur démonstrative que j'en espérais. II a droit à tous mes remerciements.