HISTORIQUE

Dès que LAËNNXEC eut donné, en 1819, une description anatomo-clinique magistrale de la Dilatation des bronches, les médecins jugèrent désespérantes l’évolution de ia maladie, et l’inefficacité des moyens thérapeutiques qu’ils pouvaient lui opposer. Les mémoires d’ANDRAL et CRU-’: XEILHER, l’article du Dictionnare &@e 1ECHAMBRE, consacrés à cette question, reflètent cette impuissance, en né réservant au traitement qu’une étude très succincte.

Mais GLuck, en 1881, puis BroNpt, en 1882, démontrent la possibilité de l’exérèse pulmonaire expérimentale chez le chien. Les chirurgiens voient alors dans les bronchiectasies une occasion de tenter l'application à l'homme des données théoriques fournies par lexpérimentation. N’étaitce pas là une indication de suivre le principe de GLUCK : « Ubi pus, ib1 incisio » ?

TUFFIER en France, HELFERICH et HEIDENHAIN en Allemagne tentent leur chance : mais leur audace et leur babileté opératoire ne peuvent avoir raison des difficultés auxquelles elles se heurtent. Seul HEIDENHAIN réussit à sauver un de ses opérés.

C’est pourquoi la thèse lyonnaise de VOUTIER, inspirée par Varras (1902), peut se permettre de juger très sévèrement lies pneumectomies, en montrer les mauvais résul- {ats et l'absence de bases physio-pathologiques solidement établies.

A {ravers ces échecs, les chirurgiens entrevoient cependant la voie dans laquelle il leur fauj s'engager : mettre au point les conditions physiologiques propres aux inter-

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ventions intrathoraciques et adapter la technique operatoire à ces conditions. Et, tandis que la chirurgie abdominale prend un essor magnifique, tandis que gastrectomies, hystérectomies sont pratiquées en toute sécurité, les exérèses pulmonaires marquent le pas. paralysées par Ja crainte du pneumothorax opératoire et Pincertitude des ligatures pédiculaires.

Cependant, en Allemagne, SAUFRBRUCH Construit sa chambre opératoire à hypopression (1901), MELTZER et AuEr mettent en pratique la canule intratrachéale (1910), et un nouveau pas semble franchi dans la voie du succès. En effet, RoBINsox (1917) pratique 5 lobectomies pour dilatation bronchique, suivant une technique complexe, mais fort prudente. Suivi par LILIENTHAL, encouragé par l’expérience de la guerre qui montre combien le pneumothorax chirurgical peut être bien supporté (Pierre Duvaz, 1922). RoBINsoN prédit, en 1923, un brillant avenir aux éxérèses pulmonaires dans le traitement des bronchiectasies.

Cependant ces tentatives restent encore isolées et peu connues du plus grand nombre des médecins. Ceux-ci se contentent de traiter médicalement et empiriquement les dilatations bronchiques par des moyens aussi variés qu'inefficaces.

Les travaux de l'Ecole Lyonnaise (TRIPIER et BÉRIEL) semblent ouvrir des horizons nouveaux en attribuant aux lésions une origine syphilitique : la thèse d’ABECASSIS (1910) laisse percer l'espoir d’opposer enfin aux lésions une thérapeutique pathogénique. Malgré la valeur des arguments anatomo-pathologiques, le traitement antisyphilitique n'obtient malheureusement pas les succès espérés.

À vrai dire, les traitements palliatifs ou radicaux se sont jusque là attaqués à une maladie dont la nature, la localisation, l'étendue, les caractères anatomiques en un mot étaient mal précisés : le diagnostic repose en effet sur des signes fonctionnels, des signes généraux et des signes d’auscultation infidèles et variables. Les ren-

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seilonements fournis par l’examen radiologique restent insuffisants pour donner au chirurgien une idée exacte des iésions à guérir, et au médecin un test du résultat obtenu.

L’injection intratrachéale de lipiodol, mise au point en France par SICARD €t FORESTIER (1922) devait bouleverser complètement le diagnostic des bronchiectasies. Dès lors, il devenait possible d'acquérir une certitude sur l’existence de la lésion et des précisions sur la plupart de ses caractères anatomiques : une arme nouvelle était donnée aux cliniciens et aux chirurgiens, dont les études de BORDET, SERGENT, BONNAMOUR et BADOLLE indiquaient plus tard toute la portée.

Cependant le traitement chirurgical n’en tire aucun bénéfice immédiat : les cas opérés sont très graves, la mortalité élevée. GRAHAM (1924) essaie de diminuer les risques de la Ilohectomie et se contente de morceler et d’enlever partiellement le poumon malade au thermocautère. Les hémorragies secondaires, les fistules bronchiques, grèvent lourdement les suites opératoires, et la lobectomie marque un recul très net à partir de 1925, malgré le beau succès de GUIBAL, en France (1924).

On voit apparaître alors d’autres méthodes, palliatives, appuyées sur un principe tout différent : puisqu'ils ne peuvent enlever les lésions sans danger, les chirurgiens vont tenter de les collaber, dans le but d’effacer la lumière des cavités et, par l’accolement des parois, en obtenir la cicatrisation. Pendant quelques années, la collapsothérapie jouit d’une faveur toute spéciale. C’est d’abord le preumothorax artificiel dont Risr se fait l’ardent défenseur. C’est ensuite la fhoracoplastie extra-pleurale dont lefficacité n’a pas à tenir compte des adhérences pleurales et laisse la séreuse à l’abri des complications septiques. MM. B£- RARD et SANTY font quelques tentatives, consignées dans la thèse de GUILLEMINET (1923). Aux Etats-Unis, HEDBLOM se révèle partisan acharné de cette méthode. Il insiste sur la nécessité de résections très étendues, en plusieurs temps,

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pour diminuer les risques opératoires. On tente également des décollements extra-pleuraux (procédé de TuFFIER). Un heureux résultat est ainsi rapporté par RIBADEAU-DUMAS et Mocouor (1922). Enfin la phrénicectomie tente les chirurgiens par sa bénignité et par le collapsus basal qu’elle réalise. BARDENHEUER la pratique en 1912. Plus récemment, des succès lui sont attribués par GIRAUD, CHIRAY et MALINSKY, Courcoux. On peut émettre cependant quelques doutes sur son efficacité et SERGENT met un point final à la vogue de cette opération en en montrant non seulement les échecs, mais encore les aggravation (1934).

Les chirurgiens ne peuvent donc pas être considérés par les médecins comme des auxiliaires indispensables. Ils tentent, malgré tout, d'associer les avantages de l’exérèse pulmonaire à la bénignité relative de laffaissement thoracique : WyMax WHYTTMORE (1927), SAUERBRUCH (1929), CorYLLOS (1930), réalisent ainsi des lobectomies extra-thoraciques en plusieurs temps. On reste encore bien loin de la iobectomie idéale et de telles interventions n’apportent de satisfaction ni au médecin, ni au chirurgien, ni au malade. Elles restent exceptionnelles, réservées à un très petit nombre de cas : en France personne n’ose y recourir, d’autant plus que les méthodes endoscopiques apparaissent alors, riches de sérieux espoirs.

Le nom de CHEVALIER JACKSON s'attache à la bronchoscothérapie. Il en précise les indications, le manuel opératoire et met au point une instrumentation qui simplifie les manœuvres et réduit les désagréments éprouvés par le malade. CHEVALIER-JACKSON et CLERF aux Etats-Unis, CORDIER et MOuNIER-Kunx à Lyon (thèses de DANTHONY, FONTBONKNE, CHOVIN), SOUTAS à Paris, montrent les heureux résultats des méthodes endoscopiques dans les suppurations bron- <ho-pulmonaires. Moyennant un traitement d’entretien, les malades porteurs de bronchiectasies, peuvent mener une vie normale, débarrassés momentanément de l’expectoration abondante et souvent fétide qui crée leur infirmité.

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Traitement efficace, sans doute, mais seulement palliatif puisqu'il laisse les lésions et leurs possibilités d’évolution ultérieure.

De 1920 à 1930, par conséquent, les méthodes chirurgicales radicales ne parviennent pas à s'imposer, et c’est à la faveur de ces échecs que l’on a pu recourir à des procédés aussi désastreux que la collapsothérapie. Ces années 4’indécision, émaillées de tentatives nombreuses et plus ou moins heureuses, reflètent bien les difficultés auxquelles se heurte le traitement d’une maladie aussi désespérante.

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Depuis dix ans, se manifeste une évolution nouvelle : BRUüuNN en 1929, apportant les éléments d’une technique simple, bien réglée et sûre, en signe le début. L'article de BRUNN réalise une véritable révolution. Il met fin aux hésitations de tous, et montre comment une lobectomie pulmonaire en plèvre libre peut devenir une opération sans dangers. |

L’élan est donné. De toutes parts les tentatives se multiplient et les perfectionnements s’amoncellent, avec l’expérience accrue des chirurgiens : tel le tourniquet de SHENS- TONE et JANES, amélioré par RoBERTS et NELSON, TUDOR Epwarps et PRICE Tomas. Les chirurgiens anglais apportent ainsi une large contribution à la diffusion de la lobectomie en-plèvre-.libre en un temps. Les premiers, ils abaïssent le taux de la mortalité aux environs de 15 ".

En même temps. certains chirurgiens américains, moins audacieux peut-être, mais aussi plus prudents, reconnaissent des inconvénients aux exérèses en un temps et les accusent d'insécurité. Ils utilisent une technique en deux temps, dont le premier a pour but de favoriser les adhérences des lobes sains. ALEXANDER €t CAMERON HAIGHT, CHURCHILL, OVERHOLT obtiennent ainsi de beaux succes : Ja statistique de CHURCHILL comporte une mortalité de 7%, sur un total de 52 cas.

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Depuis quatre ans, les communications se multiplient. De son berceau américain, la lobectomie, en pleine croissance, part à la conquête du monde. Le Congrès Français de Chirurgie de 1936 assiste à un exposé-très complet de MM. Boxnior et RoBertT MoNop sur les pneumonectomies. NISSEN, en Allemagne, Hozsr en Suède, SEBESTYEN en Hongrie, FINOCHIETTO, JOSE ARCE en Amérique du Sud publient des observations convaincantes.

Encouragés, les chirurgiens n’hésitent pas à sacrifier un poumon entier, s’il est totalement envahi par les bronchiectasies. Le premier cas de pneumonectomie totale pour dilatation bronchique suivie de succès appartient à CAME- RON HAIGHT (1934). Tupor EpwarDs, ROBERTS, MASON, JOsE ARCE, SANTY renouvellent cet exploit.

Actuellement, il est possible de faire le point. Les obserrations sont suffisamment nombreuses pour qu’on puisse en tirer des conclusions concernant les indications de la chirurgie d’exérèse dans le traitement des dilatations des bronches. Il faut bien avouer que les chirurgiens Français se sont laissés distancer par leurs collègues étrangers. Seuls R. Moxop, à Paris, BONNIOT à Grenoble et SANTY à Lyon ont opéré des bronchiectasies avec succès. Ces auteurs ont cherché à attirer l’attention des cliniciens, mais les cas soumis à l’examen chirurgical sont encore bien peu nombreux.

Nous assistons, cependant, au développement de la méthode idéale de traitement des dilatations bronchiques. Elle le restera jusqu’au moment où l’on pourra s'attaquer directement à leur cause, ou prévenir leur apparition. La chirurgie a toujours su s’effacer devant les thérapeutiques étiologiques où pathogéniques. Mais qu’il lui soit permis de se développer dans le cadre d’une maladie dont les origines restent obscures. Ce sera le mérite des chirurgiens thoraciques d’avoir réussi à rompre le cercle vicieux qui soumet la vogue d’une thérapeutique à la qualité de ses