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L'étude que nous venons d’entreprendre nous permet d’avoir une idée précise des dangers des lobectomies pour Bronchiectasie.

1° Les risques que comporte toute thoracotomie, les problèmes posés par la ligature du pédicule pulmonaire, paraissent aujourd’hui vaincus, grâce au progrès de la technique opératoire.

2° Les dangers inhérents à la nature infectieuse de la maladie se répètent à chaque opération et leurs répercussions se font sentir sur la réalisation de l'intervention, comme sur les suites opératoires. L’existence d’adhérences pleurales serrées obligent le chirurgien à des manœuvres

souvent hémorragiques, qui augmentent et aggravent le shock post-opératoire. Mais surtout, les suites immédiates et tardives de l’opération, sont dominées tout entières par l'absence ou le développement des complications infectieuses : pariétales, pleurales, péricardiques et surtout pulmonaires. L’établissement des indications du traitement chirurgical est obligé d’en tenir compte car leur apparition est liée non seulement à l’exérèse et à sa technique, mais surtout à l’état du malade et des lésions dont il est porteur. L'action du médecin assurera à l’opéré les soins nécessaires et le chirurgien choisira judicieusement la tactique susceptible de limiter ces risques au strict minimum.

LES PNEUMONECTOMIES TOTALES POUR BRONCHIECTASIE

Principes généraux

Parmi les principes directeurs auxquels nous avons soumis la pratique des lobectomies, beaucoup restent valables pour les exérèses pulmonaires totales. L'intervention se déroule toujours à l’intérieur du thorax, elle s’attaque à un poumon rempli de lésions infectées, souvent entouré d’adhérences pleurales, dont l’ablation pose des problèmes pédiculaires analogues.

Le dogme du preumothorazx artificiel préalable demeure intact : ses avantages diagnostiques, la simplification de l'ouverture pleurale, la préparation du poumon opposé et du médiastin à de nouvelles conditions physiologiques, constituent autant d'arguments en faveur de son emploi systématique. Cependant, les inconvénients du pneumothorax prolongé sont moins considérables: seule demeure la gêne qu'éprouve le chirurgien à libérer un poumon recouvert d’une épaisse coque pleurale. L’entretien, pendant plusieurs semaines, d’une pression équilibrée ou positive, ne représente pas une contre-indication à la pneumonectomie totale, ce qui ne signifie pas que nous le considérons comme favorable, bien au contraire.

- L’intégrité anatomique absolue du poumon opposé représente le premier principe, une condition «sine qua non» de cette opération. Depuis longtemps, Gluck, puis Biondi, ont montré expérimentalement que l’on peut vivre avec un seul poumon. Encore faut-il que ce poumon soit

sain, capable d’assurer à lui tout seul une capacité vitale suffisante, capable aussi de résister à une infection secondaire toujours à redouter au cours des bronchiecetasies.

Le deuxième problème concerne les processus de comblement de la cavité laissée vide par la suppression d’un poumon entier: ceux-ci sont actuellement bien connus. Rienhoff (1936), Thomas, Behrend et Mann (1937), ont inis en valeur le rôle respectif que jouent les facteurs suivants:

— Dilatation du poumon sain, dont les alvéoles se distendent et, chez l’enfant, se multiplient.

— Déplacement du médiastin, qui doit se produire lentement, progressivement, sous peine de créer des troubles circulatoires redoutables.

— Elévation spontanée du diaphragme que peut aider une phrénicectomie.

— Affaissement de la paroi costale, dont les espaces se rétrécissent, s’aplatissent.

— «)rganisation fibreuse de l’épanchement consécutif à l'opération. Mais cette évolution est soumise à l’asepsie du liquide pleural. Facile à assurer au cours des exérèses pour néoplasme, elle devient beaucoup plus aléatoire lorsqu'on intervient sur un poumon bronchiectasique. On connaît l'infection pleurale atténuée que de telles lésions peuvent entretenir, ainsi que la septicité de certaines adhérences pleurales. Mais on doit craindre partieulièrement l’infection pédiculaire. Malgré des sutures soigneuses, la fistulisation bronchique apparaît aussi souvent qu’après lobectomie. Mais la complication bénigne, spontanément curable que nous avons étudiée au chapitre précédent, peut prendre, après pneumonectomie totale, l’allure d’une véritable catastrophe : rien ne cloisonne l'infection qu’elle déclenche. et lhémithorax entier risque de se transformer en une immense cavité d’empyème chronique.

Le problème des exérèses totales pour Bronchiectasie est donc double : pulmonaire et pédiculaire.

Considérons maintenant les détails techniques qui tentent de le résoudre.

Technique opératoire \

La pneumonectomie totale fut longtemps considérée commie une opération trop grave pour être entreprise avec quelques chances de succès. Aussi le nombre des tentaives apparaît-il beaucoup plus restreint que celui des lobectomies. |

Le mérite du premier succès d’une exérèse totale pour Bronchiectasie revient à Cameron Haiïight, qui publia, en 1954, observation d’une malade opérée en novembre 1932. L'intervention comporta plusieurs temps d’affaissement pariétal et le poumon gauche fut enlevé après ligature isolée des deux pédicules lobaires, selon la méthode utilisée par Alexander pour la lobectomie (lien de caoutchouc et nécrose spontanée du poumon). Haïight se défend de revendiquer la primeur d’un pareil résultat : il cite l’observation de Nissen (1931), qui enleva, avec succès, le poumon gauche d’une jeune enfant. Mais il s'agissait, en réalité, d’une pyosclérose consécutive à une rupture bronchique traumatique, et non pas de Bronchiectasies nettement caractéricées.

Windsberg publie un nouveau succes, en 1935. L’exérèse fut réalisée en trois temps, par la technique du cautère de Graham.

Mais il faut attendre les cas presque simultanés de Tudor Edwards, de Roberts et de Mason, en 1936, pour assister à l’utilisation d’une technique rationnelle, en un temps. Actuellement, on a abandonné les exérèses fracüionnées, pratiquées par Mason au début de son expérience et l’exo-pneumonectomie d’Ivanissevitch et Ferrari (1935) ne semble pas avoir rallié de nombreux suffrages.

1° L'incision pariétale siège en arrière (v. fig 41 p 232)

Cette voie d’abord s'inspire du souci qu’éprouve le chirurgien de libérer aisément le poumon. Il ne cherchera pas à disséquer les éléments du pédicule qu’il se propose de lier en masse. L’abord antérieur ou antéro-latéral (Archibald) ne se justifie pas.

La libération de l’extrême sommet exige une incision haute : le cinquième espace ou le lit de la 5° côte réséquée fournissent un accès relativement très aisé à la fois sur le poumon et sur son large pédicule. L’omoplate, gènant, doit être soulevé : le crochet ou les valves couramment utilisés au cours des thoracoplasties supérieures, y parviennent facilement.

Les chirurgiens anglais ont renoncé à la rachi-anesthésie, en face d’une incision aussi élevée : l’ascension de la percaine risquerait de dépasser le niveau qu’elle ne doit pas aiteindre, sous peine de complications bulbaires mor- ‘elles.

La minutie dans l’hémostase pariétale que nous avons écrite dans le chapitre précédent, reste indiquée ici.

2° La libération des adhérences obéit aux mêmes règles techniques, se heurte aux mêmes difficultés qu’au cours des lobectomics. Signalons, cependant, la délicatesse particulière des manœuvres, lorsque le chirurgien cherche à doubler l'extrême sommet. De plus, le souci de l’interlobe disparait, et avec lui les dangers d’hémorragie parenchymateuse par blessure pulmonaire, en arrière.

3° La mise en œuvre des précautions antiseptiques trouve au cours des pneumonectomies totales pour Bronchiectasie, des indications aussi impérieuses : protection pleurale et pariétale par de grandes compresses imbibées d’Acriflavine chaude.

4° Le temps pédiculaire mérite les plus grands soins de la part de l'opérateur. De l'étanchéité de ses sutures dépend lavenir immédiat du malade. Mais la qualité de loblilération bronchique pèse aussi très lourdement sur les suites plus éloignées. Il convient d’éliminer au maxi-

mum les risques de fistulisation : le milieu infecté que représente le moignon ne constitue pas, avouons-le, un terrain bien favorable. Mais la ligature isolée, plus sûre peut-être, se voit obligée de reculer devant les dangers auxquels elle expose : longueur de la dissection et des sutures qui s'ajoute à la durée de la libération des adhérences ; dangers de médiastinite, d'extension de l'infection broncho-pulmonaire au tissu cellulaire qui baigne vaisseaux et bronche souche. Il vaut donc mieux rester à lintérieur de la plèvre, et utiliser le tourniquet, comme pour la lobectomiec.

On a discuté sur la nécessité de pédiculiser deux lobes, et de réaliser deux moignons : rien n’oblige le chirurgien à répéter deux fois les mêmes gestes et à se livrer à une dissection supplémentaire de linterlobe. Le tourniquet, serré énergiquement, réduit suffisamment les dimensions du moignon, et suffit, en général, à assurer une hémostase temporaire parfaite.

La mise en place du lien s’inspirera des rapports anatomiques du pédicule : s’il est bon de le rapprocher du médiastin le plus possible, il ne faut pas oublier la proximité du nerf pneumogastrique, surtout du côté gauche. Mason a perdu un de ses opérés, pour avoir inclus le uerf dans la ligature.

La suture du moignon comporte les gestes que nous avons déjà décrits : aiguillage et mise en place de points en U sur les lumières vasculaires et bronchiques, béantes à la surface de la tranche de section, surjet aller et retour, en essayant d'utiliser au maximum la collerette pulmonaire périphérique.

Nous n’avons pas eu à nous plaindre du catgut N° 4 que nous abaudonnous, fortement serré, autour ,de fa circonférence totale du pédicule. L’aspiration des secrétions au moment de la section pulmonaire, le nettoyage des lumieres bronchiques, et leur cautérisation par une solution

concentrée d'acriflavine ou de nitrate d’argent complètent les mesures antiseptiques prises jusqu'alors. Ç

Avant de fermer le thorax, il peut être indiqué de sectionner le nerf phrénique, sur le péricarde. La paralysie du diaphragme ne s'oppose, en pareil cas, à aucun facteur favorable à la guérison : elle facilite, au contraire, le comblement de la cavité résiduelle, en en diminuant les dimensions verticales.

5° La fermeture du thorax est hermétique, assurée par plusieurs plans de sutures superposés. Un gros drain, largemept fenêtré, sort au point déclive.

José Arcé a conseillé de fermer le thorax sur un tamponnement : ce «tampon drainage » (1937) fixe le médiastin au cours des premiers jours, il assure Phémostase des surfaces cruentées laissées par la libération des adhérénces ; il crée à la surface de la plèvre pariétale un issu de granulations qui la prépare efficacement à la lutte contre un empyème ultérieur ; enfin, il évacue à l'extérieur la sérosité plus ou moins septique qui s’épanche dans la cavité. Les mèches sont enlevées progressivement, à partir du 5° jour. Cette technique a permis à son auteur d’obtenir trois beaux succès. Nous l’avons utilisée chez la malade de l'observation n° 11 : nous nous en sommes félicités.

La sécurité que le lamponnemenrt pleural assure aux exérèses totales difficiles, à celles qui ont lutté contre une symphyse étenduc et serrée ne peut être niée.

Les suites opératoires

La pratique des pneumonectomies totales est trop récente pour que lon, puisse faire état de résultats d'ensemble. La littérature s'enrichit chaque jour de nouveaux succès : on recherche en vain une statistique d’ensemble, faisant état des guérisons et des échecs. Nous essaierons cependant d'établir quelques règles pratiques, concernant la surveil-

lance posi-opératoire, le dépistage et le traitement des complications

Suites. normales, non compliquées

L’opéré, dans les premières heures, court les mêmes risques qu’un lobectomisé. Le traitement du shock doit être entrepris avec la même énergie et la transfusion sanguine abondante conserve ses indications.

La lutte contre l’anoxhémie paraît constituer un souci immédiat et majeur : le malade ne respire-t-il pas avec un seul poumon ?

Ce danger est plus apparent que réel : il ne faut pas perdre de vue que le poumon enlevé avait perdu depuis longtemps la plus grande partie de sa valeur fonctionnelle. Remplh de cavités bronchiectasiques, envahi par la selérose inflammatoire, il avait abandonné à son homologue au côté opposé le soin d’assurer lhématose. Le poumon sain avait ainsi pu développer ses possibilités physiologiques, augmenter sa vascularisstion, dilater ses alréoles. en un mot s'adapter lentement à la charge nouvelle qui lui était imposée. Si bien que le geste chirurgical

‘ne cree pour ainsi dire aucune situation critique. Le poumon opposé n’est pas surpris par la brutalité d’une exerese aussi importante. Les dangers de l’anoxhémie apparaissent donc beaucoup plus réduits que dans les suites des ectomies pour néoplasme. On peut même affirmer, aussi paradoxal que cela paraisse, que ce risque est moins considérable qu’aprës une simple lobectomie.

On ne manquera pas, cependant, d'installer aupres de Popéré un obus de carbogène ou une bombe d’oxygène, ni de mettre en place une sonde nasale : le chirurgien saura, simplement, l’importance des données précédentes qui confèrent à la cyanose et à la dyspnée intense la valeur de véritables complications.

Le drain est laissé fermé : il ne joue là qu’un rôle de sécurité.

Son ouverture immédiate, et la mise en train d’une aspiration attire trop rapidement le médiastin vers le vôté opéré et risque de provoquer des troubles circulatoires. = Grâce à la courbe thermique, à l’évolution du pouls, à l'auscultation, et aux films radiographiques, il est facile de suivre de très près l’état du poumon restant.

Localement, on constate l’apparition d’un.épanchement, qui remplace progressivement l'air du pneumothorax opératoire, lentement résorbé. Le chirurgien se trouve alors devant le dilemme suivant : l’organisation de cet épanchement joue un rôle important dans le comblement de la cavité. Mais son abondance risque de s’opposer au déplacement médiastinal et surtout à la dilatation du poumon sain. Les signes fonctionnels lui dicteront la meilleure tactique : dans les premiers jours, il est préférable de respecter l’épanchement qui supprime tout risque de flottement médiastinal. Mais, si le malade respire avec peine, s’il présente la moindre cyanose, il devient nécessaire d’ouvrir le drain et de laisser s’écouler une certaine quantité de liquide.

On assiste, par la suite, au comblement progressif de la cavité pleurale, facile à constater sur les films successifs (voir fig. 38 et 39, pp. 229 et 230).

La paroi sera pansée avec toutes les précautions habituelles. S'il existe un tamponnement, on le supprimera rapidement : l'expérience nous a montré que les compresses élaient rapidement imbibées, au point de ne plus constituer que des blocs de fibrine, véritables corps étrangers, dont le rôle s’épuise en quelques jours. Dès le 4° ou 5° Jour, on peut commencer à les retirer, ablation suivie d’une fermeture secondaire de leur orifice de sortie,

H convient d'accorder à la gymnastique respiratoire post-opéraloire une place plus considérable encore que celle qu’elle occupe dans les suites des lobectomies. L’hémi-

thorax déshabité se rétracte et a tendance à entraîner avec lui la colonne vertébrale. La lutte active contre ces scolioses représente le meilleur moyen d’assurer à l’opéré un résultat esthétique parfait, auquel s’ajoutent les bénéfices respiratoires de tels exercices : la capacité vitale augmente en même temps: que s’accroissent les possibilités fonctionnelles (travail, activité physique). Les enfants parviennent aisément à ce résultat. La rigidité squelettique des adultes exige des mouvements plus énergiques et plus prolongés.

L'observation suivante illustre cette évolution « idéale » :

OBSERVATION N° 10 (MM. SAnTy et BÉRARD, La Presse Médicale, 21 mai 1938)

Mile Em. Cres…., âgée de 10 ans, nous est envoyée par le Professeur Mouriquand, pour dilatation des bronches.

Dans ses antécédents, on ne trouve rien de net. Accouchement normal à terme ; a été bien portante dans sa petite enfance jusqu’à l’âge de 5 ans. C’est en 1931 que survient le premier épisode pulmonaire aigu, et l’on note à cette occasion nne grosse obscurité respiratoire dans tout l’hémithorax gauche, et une « masse sombre para-hilaire » à la radioscopie. Après un séjour de cinq mois en préventorium, la toux et l’expectoxation disparaissent et l’état général s’améliore.

En février 1935, second épisode pulmonaire. La toux est fréquente, l’expectoration abondante, surtout le matin. Crachats extrêmement fétides, évacués sous forme de véritables vomiques. En même temps, perte de l'appétit et gros amaigrissement.

L'examen montre une matité franche de tout le poumon gauche, A la radioscopie, son opacité est presque complète, surtout à la base.

La cuti-réaction.est négative, les crachats ne présentent pas de bacilles de Koch, mais une flore microbienne par ailleurs extrêmement abondante.

L'examen du cœur ne révèle rien.

LATARjET 15

Le Bordet-Wassermann est légèrement positif.

La radiographie montre à gauche un poumon noir, avec rétraction des éléments médiastinaux»

Un lipiodol, pratiqué par M. Chevalier (Chamonix), montre une dilatation des bronches totale, aussi marquée au lobe supérieure qu’à la base. À droite, l'arbre bronchique est normal (fig. 36). Nous conseillons le drainage de posture qui, très rapidement, diminue la fétidité de l’haleine.

Fic. 36. — (Obs. 10). Radiographie lipiodolée prise un an avant l'opération. Les deux lobes gauches sont envahis par les dilatations qui apparaissent difficilement au sein de la sclérose opaque qui les entoure.

La petite malade est envoyée à la montagne à Chamonix, où elle passe l’hiver et le printemps. A son retour, l’état général est considérablement amélioré : elle a repris du poids, et surtout s’est asséchée de façon pratiquement complète ; son expectoration a presque entièrement disparu. Comme elle est par ailleurs apyrétique, les conditions semblent les meilleures pour l'intervention.

Le 21 juin 1937, on commence le pneumothorax pré-opératoire. Il est facilement réalisé, mais à la seconde insufflation survient une vomique.

Une troisième insufflation est pratiquée l’avant-veille de l'intervention, en pression équilibrée.

La radiographie montre un bon décollement de la partie moyenne du poumon gauche,

INTERVENTION Île 5 juillet 1937 : MM. Santy, Bonniot, Bérard.

Anesthésie au rectanol, complétée par quelques gouttes de Schleich données de temps à autre. Inhalations fréquentes d'oxygène au cours de l’intervention.

Incision de tout le 6° espace intercostal avec section de la 6° et de la 7° côte au niveau de la partie postérieure de l’angle costal. Ouverture du thorax sans incident : le pneumothorax a largement décollé le poumon, sauf au niveau du bord libre du lobe inférieur qui est collé à la paroi un peu au-dessus du sinus costo-diaphragmatique. Le sommet est également adhérent, d’une part à la paroi thoracique par des brides vélamenteuses lâches, et d’autre part au médiastin supérieur par des adhérences plus serrées. Le bord postérieur du poumon est en outre collé à la région œsophagienne, et son hile masqué par un feutrage d’adhérences serrées. On libère tout d’abord les adhérences diaphragmatiques sans difficulté notable ; puis après les avoir coagulées, on sectionne les adhérences :vélamenteuses du sommet, et enfin, on libère le poumon le long de l’æœsophage et de l’aorte en arrière. On abaisse progressivement le sommet en le décollant du médiastin. On est gêné au voisinage du pédicule par un énorme ganglion caséeux situé au-dessus et en arrière de ce pédicule. On a beaucoup de peine à l’isoler du poumon. Le poumon une fois libéré, on pédiculise son hile, mais ce temps est rendu difficile par l'induration et le volume du lobe inférieur. On passe autour du pédicule, aussi loin que possible du péricarde, la soie fine du tourniquet de Nelson. On serre progressivement et sans secousse. On protège la cavité pleurale avec des compresses imbibées d’acriflavine et on sectionne le poumon aux ciseaux en aspirant les sécrétions qui s’échappent du pédicule, On fait un surjet au catgut chromé à l'aiguille sertix sur la tranche du pédicule. On desserre le garrot et on utilise la soie de celui-ci qu’on noue solidement autour du pédicule. Auparavant, on avait placé une seconde soie de sûreté, qu’on laisse également en

place. L’hémostase du pédicule est alors parfaite. On assure l'hémostase de la plèvre pariétale, dans la région apicale surtout, en la tamponnant avec de l’hémostatique Ercé. On perd pas mal de temps à arrêter un petit suintement veineux à l'union du ligament triangulaire et du pédicule. On place sur la ligne axillaire, au niveau du 8° espace, un gros drain de Monod. On referme complètement le thorax.

Durée totale de l'intervention : une heure quinze minutes.

Thorax ouvert : quarante-cinq minutes.

2 HUMIMABESTOS Tr etes MTS T7 810 ion 112 [1818 15 [16117 [18/19 [20/21 |22[23[24 [25 |26]27 [28 Jours Raul ok ok cool os 200 cf 08 0/50 0/0 ui = dE DEEE ms £ ae Fi 5 E CHE M l fo] m2 orrett È Ï [je u Z o (A o i l 40° | Lo e Es PA mageue) te T a Chemie LS Ë Î e —| A Ode cu | A (14 ol Dar 38° + - [Fr] im] en J En im < = 37° = ë £ < EEE U o S 36° La a Fu S = œ Hz z£its = s mm PURE 5 8 à gs LÉTES s = Ets Sale 2 à 34° NEA Fr Ïn " -<« Fi. 37. — (Obs. 10). Courbe de température post-opératone:

apyrexie au douzième jour.

N. B. — Au début de l’intervention, au moment où la petite malade est couchée sur le côté, elle évacue une grosse quantité de pus sans odeur. On favorise l’expectoration par une position déclive forcée. Tout au long de l'intervention, l’expectoration est abondante.

Après l'intervention, la malade est installée dans son lit en position déclive, autant pour faciliter l’expectoration que pour prévenir les phénomènes de choc post-opératoire.

Les suites opératoires sont d’une simplicité remarquables. Un seul jour mis à part où la température est montée à 38°8, la courbe thermique a été constamment au-dessous de 38° (fig. 37). Immédiatement après l'intervention, le drain est maintenu fermé ; on l’ouvre le lendemain, il donne issue à 100 emc envi-

ron d’un sang à peu près pur, Le surlendemain, la quantité de sang évacué est la même. Craignant une spoliation sanguine un peu abondante, et que ces évacuations répétées n'entretiennent le suintement hémorragique, on laisse le drain fermé jusqu’au sixième jour. Après ce délai, il ne laisse plus évacuer que 20 eme. environ d’une sérosité parfaitement claire. Au quinzième jour, le drain est supprimé ; l’orifice de drainage se fermera presque immédiatement, dans les jours qui suivent, sans le moindre suintement,

Fic. 38 — (Obs. 10). Quatre jours après l'opération, l'épanchement est minime, et le poumon droit n'a pas commencé à se déplacer vers la gauche.

Localement, la plaie de thoracotomie est parfaitement nette et se cicatrise dans les délais normaux.

Au point de vue pulmonaire, il n’y a pas eu le moindre phénomène réactionnel dans le poumon opposé ; et la malade

n’a présenté après l'intervention ni cyanose ni dyspnée, comme si son poumon gauche, depuis longtemps, se trouvait fonctionnellement supprimé.

Les radiographies, faites dans les suites immédiates, ne montrent que peu de tendance de la part du cœur, du médiastin et du poumon opposé à venir combler la cavité de pneumectomie (fig. 38).

Au dix-huitième jour, la malade est levée, et considérée comme guérie.

Fic. 39, — (Obs. 10). Radiographie prise un an après l'opération. Le poumon droit dépasse le bord gauche de la colonne verté. brale, et l'hémithorax gauche est complètement comblé par les -xganisations fibreuses.

Les suites ne seront plus dès lors marquées par le moindre accident. Trois mois après l’intervention, on note sur l’observation de la malade, les points suivants :

a) Dès son lever, au dix-huitième jour, la petite malade s’est trouvée fonctionnellement dans des conditions absolument normales : elle marche, court, monte les escaliers sans s’essouffler en rien. Il est certain que son poumon gauche, entièrement atélectasié, n’intervenait plus dans les phénomènes de la ventilation pulmonaire et de l’hématose.

b) L’expectoration a disparu d’une facon absolument complète, et l’on peut dire que, depuis deux mois, la malade n’a présenté ni une secousse de toux ni un crachat.

{; où

c) L'état général se modifie rapidement : l’appétit est excellent, l’augmentation de poids régulière (1 kg par mois).

d) Un phénomène très particulier, c’est la rétrocession rapide de l’hippocratisme des doigts : les ongles étaient en

Fic. 40. — (Obs. 10). Pièce opératoire de pneumonectomie totale. On. remarque la dissémination des lésions dans tout le poumon.

verre de montre, bombés, les phalanges en spatules ; à l'heure actuelle, l’hippocratisme a disparu presque complètement. e) Il a été particulièrement intéressant de suivre le comblement de la cavité thoracique sur des clichés radiographiques tirés régulièrement de dix jours en dix jours. Sur ces clichés,

No —

on voit peu à peu le diaphragme ascensionner dans la cavité thoracique, le cœur se déplacer, le médiastin se dévier, et surtout une coque pleurale s’épaissir progressivement. Au deuxièmne mois après l'intervention, il ne reste plus dans le thorax gauche qu’une petite lunule de clarté de la largeur d’un pouce. (fig. 39.)

En conclusion, les points les plus intéressants qui ont marqué ces suites sont :

FIG. 41. — (Obs 10). Cicatrice de la thoracotomie, trois mois après l'opération. Nulle gêne dans les mouvements d'élévation du membre supérieur.

La simplicité de cette évolution ;

L'absence de toute infection, tant pleurale que pariétale ;

L'absence de fistule bronchique ;

Le remaniement rapide de la cavité par d'importants déplacements d'organes n'ayant jamais déterminé le moindre trouble fonctionnel.

Examen anatomique de la pièce opératoire (fig. 40). — Le

poumon enlevé apparaît, dans l’ensemble, d’un volume légèrement inférieur à ce qu’il serait s’il était normal, la plèvre viscérale est légèrement opaque. La coupe, faite suivant le grand axe de chaque lobe, montre un parenchyme profondément modifié, creusé de très nombreuses cavités à parois fibreuses qui sont les coupes des lumières bronchiques dilatées et très modifiées, entourées d’un anneau de sclérose péribronchique très important. Ces cavités sont pratiquement sèches, sans exsudats purulents.

L'examen histopathologique, pratiqué par M. le Professeur Noël, est pleinement confirmatif.

Le cas que nous exposons ci-dessous se termina moins heureusement puisque la malade succomba, au 21° jour, à une embolie pulmonaire brutale : mais l’évolution avait été extrêmement simple, jusque là. Nous avons estimé intéressant de montrer ici les suites immédiates d’une opération particulièrement laborieuse :

G... Rosa, 24 ans, entréele 27 mai 1936.

Dilatation des bronches de tout le poumon droit. Phrénicectomie D. le 13 juillet 1936. Pneumectomie totale D. le 1* octobre 1938. Morte au 20° jour, d’embolie pulmonaire.

Envoyée chez le Professeur Savy, pour dilatation bronchique de la base droite,

Rien à signaler dans ses antécédents héréditaires ou collatéraux. <

Personellement : broncho-pneumonie à l’âge de 8 ans, 2 mois de lit, guérison au prix d’une toux chronique avec expectoration abondante. Réglée à 17 ans, normalement, toujours. | Il y a deux ans, hémoptysie, peu abondante. Se reproduit un an plus tard.

Septembre 1935 : il y a 10 mois, épisode pulmonaire aigu avec point de côté droit, expectoration abondante, légèrement

hémoptoïque, température à 40°, descendant en lysis A1 dans les quinze jours. Suivi d’une expectoration plus abondante et nettement fétide.

Janvier 1936 : en janvier 1936, hospitalisée à Hauteville. On diagnostique une dilatation bronchique non tuberculeuse et on renvoie la malade chez elle.

Mai 1936 : rentrée chez le Professeur Savy, on a fait un lipiodol et on l’envoie au pavillon O.

A l'entrée : bon état général, température à 37°5.

Pyodermite de la face et de la main droite. Hippocratisme digital marqué. |

Expectoration : 350 ce. par jour, très fétide.

Examen pulmonaire : pas de matité mais gros râles humides disséminés dans tout le poumon droit, rien à gauche,

Le reste de l’examen est négatif. B. W. : négatif.

9 juin 1936 : On a commencé un drainage postural de plus en plus prolongé sur le lit à bascule. L’expectoration augmente de ce fait. On attend un vaccin à base de‘:

Pet MOCOQUES RPC EEE 400 millions Éntérocoques ete rer 400 — StAPRYIOCOQUES ASE RP ERENS 150 — TÉÉTASONES PE ER PE ee 50 — Pnéumobaciles rem 2e 150 —

conseillé par le Docteur Dufourt.

Vaccin commencé le 16 juin 1936.

10 juin 1936 : on tente un nouveau lipiodol pour se rendre compte de l’état du lobe inférieur. Il est rendu très difficile par l’abondance des sécrétions bronchiques, la malade se cyanosant immédiatement. Néanmoins, quelques gouttes y pénètrent, montrant la présence de grosses dilatations. (Voir fig. 42).

1° juillel 1936 : on n’a encore rien obtenu du vaccin : méme température, même expectoration aussi fétide..On tente alors un Havage bronchique par la sonde à double courant. Cyanose immédiate telle que l’on doit renoncer à cette manœuvre.

13 juillet 1936 (MM. Bérard, Thiers) : Phrénicectomie droite : semble faire augmenter un peu l’expectoration.

24 juillet 1936 : Sur les conseils du Docteur Josserand on va essayer les dérivés ascorbiques en vue de diminuer les sécrétions de ces lésions inflammatoires.

LS oies

On n’en obtient pas grande amélioration. Seul le drainage postural est efficace.

Le 30 novembre 1937 : La malade a continué son traitement; son expectoralion reste abondante, mais beaucoup moins fétide; on réussit à la confier au Docteur Angirany, qui la prendra pour l'hiver au sanatorium Régina.

Fic 42. — (Obs. 11). Le premier lipiodol (juin 1936) montre les laiges dilatations bronchiques de la base droite et l'intégrité des lobes supérieur et moyen.

Le 29 juin 1938 : revient de Régina où elle a engraissé de 8 kilos, où son expectoralion est tombée à 30 gr. par jour.

Une nouvelle radiographie démontre des modifications anatomiques : l’opacité du parenchyme a gagné la totalité du poumon droit. Au sommet, à travers la clarté apicale, apparaissent de petites images annulaires : le processus bronchiectasique s’est donc étendu à la totalité du poumon droit. Malheureusement il est impossible d’injecter la moindre quantité de lipiodol dans ce poumon, car la malade réagit par de violentes quintes de toux (fig. 43).

On reprend quelques séances de bascule qui augmentent un peu l’expectoration.

res

Le 2 juillet 1938 : tentative de pneumothorax ; il échoue complètement; on n'arrive pas à créer un décollement quelconque.

Le 13 juillet 1938 : Apparition de quelques stries sanglantes dans les crachats, qui se transforment le lendemain en une véritable hémoptysie (500 ce.) alarmante. On fait de la post-hypophyse.

Fi. 43. — (Obs. 11). Le cliché de juillet 1938 révèle l'extension du processus à la totalité du poumon droit, devenu très opaque, et au sommet duquel les cavités sont visibles, sans injection lipiodolée.

Le 16 juillet 1938 : l'hémoptysie continue, avec poussée thermique à 39°. Transfusion de 150 ce.

Le 17 juillet 1938 : réapparition de crachats mêlés à du sang, mais sans caillots.

Le 18 juillet 1938 : l'hémoptysie diminue, mais l’expectoration est nettement plus purulente, fétide et très abondante (400 ce.).

Le 21 juillet 1938 : la défervescence se dessine nettement ; l’hémoptysie est tarie, mais l’expectoration demeure très abondante et purulente. Repos au lit; pulmorex.

Le 28 juillet 1938 : la température oscille entre 37° et 38°5. La malade va être renvoyée à Hauteville dés que possible.

Le 1* août 1938 : départ pour Hauteville.

Le 11 août 1938 : vue à Hauteville (Latarjet). La température est tombée en cinq jours, à la suite de piqüres d’eucalyptine. L'état général est redevenu très bon et l’expectoration est tombée à une centaine de cc. par jour.

Le 23 septembre 1938 : revient dans le Service pour être opérée; le séjour à la montagne a provoqué une amélioration considérable : chute de la température, disparition des hémoptysies, diminution considérable de l’expectoration, qui est tombée à 40-50 cc. par jour. On se propose d'intervenir dès que possible afin d'éviter une nouvelle poussée analogue à celle du dernier séjour. Cependant, l'apparition des règles oblige à retarder de quelques jours.

Le 1” octobre 1938 : PNEUMONECTOMIE TOTALE DROITE (Docteur Santy, M. Bérard, Latariet). 10 heures : a eu 1 cc. de scophédal une heure avant; reçoit encore 1 cc. au début de Popération. Anesthésie locale avec l'appareil à pression. Large inflltration du 5° espace intercostal et des 2 espaces sus et sous-jacents; anesthésie paravertébrale étendue audessus et au-dessous.

Placée en légère position déclive; mise en place d’une canule veineuse au membre inférieur (région malléolaire),

L'incision passe au niveau de la pointe de l’omoplate que l’on est obligé de récliner vers le haut. Résection de la 5° côte dans toute son étendue. Section du col de la 6°. Ouverture thoracique : symphyse totale lâche par endroits, compacte dans d’autres. On décolle assez vite toute la face interne du poumon jusqu’au sommet. Mais d'emblée on est frappé par la fusion intime du diaphragme et du bord inférieur du poumon. On poursuit le décollement dans toutes les zones faciles et bientôt toute la convexité du poumon est libérée en arrière jusqu'aux corps vertébraux. En haut, le sommet lui-même est assez vite libéré. Mais, en avant, vers le péricarde et en bas sur la coupole, la symphyse apparaît comme une fusion des plans, impossibles à repérer. On est gêné, en outre, par la malade, qui tousse sans arrêt : on se décide à donner le l’évipan par la canule malléolaire, en tout 7 cc. jusqu'à la fin.

On attaque la symphyse aux ciseaux et après une première tentative qui rentre dans l’interlobe, on finit par cliver l’espace phréno-lobaire qui, une fois amorcé, se poursuit assez facilement jusqu’au médiastin. On s'attaque alors à la sym-

physe, sur le péricarde, qu’il est très difficile d'isoler. On y parvient cependant en passant à la face profonde. Sur le péricarde, quelques artérioles saignent, nécessitant des ligatures. ,

Le pédicule est alors isolé en terminant le décollement du sommet sur sa face médiastine. On passe le garrot chargé d'un catgut N° 4; le pédicule est rigide et le garrot à tendance à glisser vers le médiastin; on le retient avec des pinces. La striction du garrot ne s'accompagne d'aucune alerte respiratoire ou cardiaque,

On attaque la section par l'arrière du pédicule, aux ciseaux, en aspirant toutes les sections bronchiques qui sécrètent du pus blanchâtre. On est à peu près à moitié de la section quand le garrot cède, probablement sous un coup de ciseau. Hémorragie immédiate, abondante des vaisseaux sectionnés, que l’on arrête avec des pinces isolées. Grosse baisse de la tension artérielle; état impressionnant de la malade. On fait, par la canule veineuse, une transfusion de 500 gr. La tension artérielle remonte; on replace un garrot, on achève la section du pédicule. On fait l’hémostase par petits surjets à l’aiguille sertie et on lie finalement le pédicule par le catgut du garrot, après avoir paré le pédicule aux ciseaux.

Saignotement assez abondant de la paroï thoracique. Arrêt par coagulation des points hémorragiques. On se décide à faire un tamponnement de la cavité thoracique avec des compresses, huit en tout. Fermeture de la thoracotomie en arrière Jusqu'au paquet de compresses.

La pièce : poumon beaucoup plus petit qu’un poumon normal, très dense, hépatisé. Du reste, au cours de la dissection d'avec le diaphragme on « pu se demander si on n'avait pas affaire au tissu hépatique aperçu à travers le diaphragme.

Sur la tranche pédiculaire, orifices nombreux de bronches à parois démesurément épaissies.

La section du bord postérieur du poumon, du sommet à la base, montre l’aspect classique de la grande bronchiectasie aux cavités multiples remplies de pus.

En outre, à la partie moyenne du lobe supérieur, caverne à parois irrégulières, policycliques, remplie de pus rougeàtre, hémorragique, qui paraît avoir été l’origine de l’hémorragie d'il y a deux mois.

SUITES OPÉRATOIRES

Le jour même, iransfusion de 300 ce. (800 cc. en tout).

2 octobre 1938 : bon état général, dyspnée très légère sans cyanose.

3 octobre 1938 : température à 38°5, petit foyer de râles à gauche; le soir, température à 40°, un frisson (mais sérum sucré I.V.).

4 octobre 1938 : température tombée à 38°4 ; on continue le sérum anti-G.G., anti-strepto et septicémine I.V.

» octobre 1938 : mobilisation des mèches.

“7 octobre 1938 : interruption des sérums ; adrénaline : 30 gouttes per os; ablation des cinq mèches.

7 octobre 1938 : température entre 38° et 39° ; pouls à 110- 120. Ablation des deux dernières mèches, remplacées par un gros drain, aussi étanche que possible.

10 octobre 1938 : température à 39°5 ; le drain, dans un bocal, fonctionne mal. On le débouche et on fait écouler 200 cc. d’un liquide clair, vu à la radiographie (fig. 44).

Fic. 44. — (Obs. 11). Quinze jours après l'éxérèse totale, l'épanchement s'organise, avec deux lignes de niveau superposées.

13 octobre 1938 : le drain fonctionne bien ; il donne 600 cc. par jour. L'état général est bien meilleur : température en baisse, dyspnée presque disparue, bon appétit. Mais la malade éprouve quelques difficultés pour uriner : sondages quotidiens depuis lopération.

17 octobre 1938 : température entre 37°8 et 38°8. Le drain

fonctionne irrégulièrement et semble bouché par des masses de fibrine qui cloisonnent le thorax. La malade urine bien depuis trois jours.

20 octobre 1938 : la température continue à descendre ; rien à gauche. A signaler un peu d’œdème des membres inférieurs qui a commencé à droite (côté du trocart), puis a passé à gauche. La malade se lève depuis quatre jours (16 octobre), mais elle reste couchée depuis deux jours à cause de ces œdèmes.

21 octobre 1938 : hier après-midi, quelques minutes après s'être levée (la température était tombée, les œdèmes bien réduits), la malade a fait une syncope mortelle, en dix minutes.

Autopsie le 22 cctobre 1938 (Latarjet) :

1° Thorax : à gauche, poumon volumineux, mais sain, ne présentant aucune induration suspecte. Seulement quelques adhérences au diaphragme et au péricarde. Aucun foyer, pas d’infarctus, pas de dilatation bronchique.

A droite : le diaphragme est considérablement remonté, jusqu’au niveau de l’incision, en arrière. La cavité laissée par l’exérèse est de très faibles dimensions, réduites : par le déplacement du médiastin; par l’ascension diaphragmatique; par des granulations conjonctives qui tapissent ses parois. Or y distingue deux portions :

une inférieure, limitée en haut par une lame fibrineuse étendue dans toute la largeur du thorax; le drain est logé, sous cette lame, au milieu d’un magma fibrineux épais et résistant, sans infection manifeste;

une supérieure appuyée sur le paquet fibrineux et moulée en haut sous le dôme pleural contient un peu de liquide séreux ;

Le pédicule suturé est adhérent au sinus costo-diaphragmatique. 11 correspond à la poche inférieure. Le drain est loin de lui.

L'incision pariétale est bien cicatrisée, on ne la voit pas de l'intérieur du thorax.

Médiastin : énormes ganglions trachéo-bronchiques ; artère bronchique droite bien vue, perméable.

Pédicule pulmonaire gauche : dans l’artère, à son entrée

dans le hile, présence d’un caillot, comme un crayon, prélevé pour examen.

Pédicule droit : Tout est bien suturé, étanche; deux paquets bronchiques à 3 cm. 5 de la bifurcation trachéale. Cœur normal; autres viscères normaux; système veineux intact en apparence; cerveau normal.

Les complications

1° Complications immédiates

Le shock. les hémorragies immédiates relèvent exactement des mêmes causes, se manifestent de la même manière, et comportent des sanctions thérapeutiques analogues à celles qui suivent les lobectomies. Nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

L'INFECTION fait courir à la paroi, au péricarde, des dangers analogues. Mais elle revêt, lorsqu’elle s'étend au pouinon sain, au pédicule ou à la plèvre, des caractères particuliers. ,

— L'inflammation post-opératoire du poumon sain représente un danger vital lorsqu'elle s’étend à de larges étendues de parenchyme. La réduction du champ de lhématose présente autant de gravité que les répercussions générales du processus infectieux proprement dit. On observe tous les degrés, depuis la congestion pulmonaire banale jusqu’à la suppuration franche. La première opérée de C. Haïght faillit mourir d’un abcès du poumon droit, qui se résorba spontanément. La malade de Burnett, au contraire, présenta une simple congestion, qui ne mit pas ses jours en danger. Le traitement curatif s’efface devant l'importance considérable des mesures préventives : diminution de la quantité et de la septicité de l’expectoration, choix judicieux de l’anesthésie, désinfectants généraux post-opératoires (septicémine, sérum anti-gangréneux ou anti-streptococcique, 693 F).

LATARJET 4 5 16

Il semble, par ailleurs, que le poumon droit, grâce à son volume plus considérable, résiste mieux à des complications de cet ordre.

— L'infection pédiculaire commande linfection pleurale : nous n’avons pas trouvé, dans la fittérature, d’observation de septicémie pleurale primitive, en dehors du cas de Mason, où elle accompagne le sphacèle d’un poumon laissé en place, muni d’un lien pédiculaire solide. Il semble donc que l’on puisse compter sur l’évolution aseptique de l’épanchemeni, tant qu’une fistule bronchique ne lui apporte pas de germes infectieux. L’ouverture bronchique revêt deux aspects différents :

— Précoce ou trés large, elle assure une communication de la cavité pleurale avec lextérieur. L’infection s’y installe, et commence par résorber toutes les organisations fibrineuses qui commençaient à la combler. Puis l’empyème se développe, avec son cortège de signes généraux et fonctionnels. Le drainage s'impose, de toute urgence, car le niveau du liquide purulent peut atteindre le niveau du pédicule et se déverser brusquement dans l’arbre bronchique et le poumon opposé. Il n’y a pas lieu d’espérer la fermeture spontanée d’une telle fistule : on peut tenter la méthode endoscopique d’Adams (1933). Sinon, l’empyème évolue vers la chronicité. Tôt ou tard, une thoracoplastie devra venir mettre un terme à cette évolution : Mason, en 1936 ; Churchill, en 1937, ont dû faire face à une telle complication. Nous en avons observé un cas, à la suite d'une exérèse pour kystes aériens du poumon.

— Tardive, ou de petites dimensions, l'ouverture bronchique se trouve en présence d’organisations fibrineuses susceptibles d’en limiter les effets désastreux. Un petit empyème localisé à une poche péripédiculaire ou à la base du thorax, prend naissance. Mais il ne compromet pas l’évolution générale vers la guérison. Le premier opéré de Tudor Edwards, celui de Roberts (tous deux en 1936), ont

FRNET A

présenté une petite fistule bronchique qui guérit spontanément.

Quelle est la fréquence des fistulisations bronchiques et des suppurations pleurales, dans les suites des pneumonectomies totales ? L'absence de chiffres absolument probants nous interdit de l’établir, à l'heure actuelle.

2° Complications tardives

D’après les documents que nous possédons, elles semblent assez rares.

Tudor Edwards, dans une communication personnelle, nous a fait part de la mort tardive de deux de ses opérés par abcès du cerveau.

Rien ne permei de penser que de tels malades soient à abri d’un processus tuberculeux, au même titre que les lobectomisés.

Nous ne connaissons pas d’autre cas d’embolie pulmonaire tardive que celui que nous avons exposé plus haut. O’Brien en a publié une observation : mais elle survint après une lobectomie.

Enfin, il convient de souligner la fragilité pulmonaire de ces malades. Les soins les plus attentifs s’attacheront à leur éviter tout risque de contamination : une pneumonie iobaïre, banale chez un sujet normal, peut devenir mortelle chez un pneumonectomisé. Ainsi mourut, trois ans après son opération, la malade présentée en 1935, par Windsberg.

Comme nous le verrons au chapitre des résultats, la technique utilisée à l'heure actuelle a permis de nombreux succès. Il est remarquable de constater qu’il s’agit presque toujours d'enfants. On ne doit pas s’en étonner : ils supportent beaucoup mieux lintervention proprement dite ; leur organisme s’adapte aisément aux nouvelles conditions

qu’elle leur impose ; la cicatrisation bronchique semble, enfin, beaucoup plus parfaite que chez l'adulte.

Aussi, les deux plus redoutables dangers des exérèses totales pour Bronchiectasie, l’infection du poumon opposé et la suppuration pleurale à point de départ bronchique, deviennent-ils, chez l'enfant, beaucoup moins fréquents.