B) COMPLICATIONS TARDIVES ET SÉQUELLES

Leur apparition ne trouble pas la phase post-opératoire immédiate, mais se place dans le cours du séjour de l’opéré à lhôpital, au delà du 20° jour. La séparation entre ces complications et les séquelles n’est pas toujours nettement tranchée ; cependant, le terme de séquelle implique un état plus qu’une lésion en évolution.

— Les Abcès du cerveau. Ils représentent une complication des Bronchiectasies non opérées, dont nous avons déjà défini la fréquence et l’aspect anatomo-clinique. L’origine des suppurations cérébrales post-opératoires reste identique. Il n’y a pas lieu d’incriminer l’acte opératoire, qui ne comporte aucun geste susceptible de provoquer le départ d’un embol septique dans le torrent circulatoire. La question était différente au temps des exérèses par nécrose spontanée du lobe ou des lobectomies au cautère qui ouvraicnt largement les vaisseaux sanguins au sein des tissus infectés. Il semble plus logique de penser que l'intervention, par la déficience passagère de l’état général qu'elle provoque, favorise le réveil d’un foyer cérébral jusque là latent, préexistant à la lobectomie. La recherche minutieuse de ses symptômes, au cours de l’examen général du malade, permettra, parfois, d’en découvrir l’existence, contre-indication formelle d’une exérèse ultérieure.

Nous avons placé ces abcès dans le cadre des complhications tardives, car ils attendent souvent assez longtemps avant de se manifester. Cependant, Roberts (1933) a perdu une jeune fille au 10° jour d’abcès du lobe frontal.

Janes (1934) : : cas sur 16, au 52° jour.

Tudor Edwards (1936) : 1 cas sur 114, au bout de cnq semaines.

Chiasserini (1934) : 1 cas sur 3, un an après.

On voit combien le délai d'apparition peut varier.

— La Tuberculose pulmonaire. Malgré l’absence totale de bacilles de Koch dans l’expectoration, la tuberculose pulmonaire se greffe parfois sur les poumons sains, après iobectomie. Le mécanisme qui préside à son développement est assez obscur, et l’on se trouve encore réduit à des hypothèses qui n’ont jamais reçu de coniirmation absolue : ouverture des ganglions médiastinaux ct mise en liberté de bacilles au moment de la section du pédicule. Telle est l’opinion de Lee Lander.

De toutes façons, le fait ne peut être nié ; des bronchiectasiques, vierges de tout antécédent, de tout stigmate, de toute lésion tuberculeuse en évolution ou non, meurent de bacillose, dans un délai variable après la lobectomie :

En 1936, Tudor Edwards, parmi ses 114 lobectomisés, trouve :

2 morts de tuberculose, au 3° et au 6° mois.

2 morts tardives par tuberculose, au bout de 2 à 3 ans.

En 1938, Lee Lander, parmi 160 lobectomisés anciens du Brompton Hospital, trouve 4 morts de bacillose pulmonaire secondaire, dans un délai de 1 à 4 ans.

Signalons enfin que, malgré l’absence de tests cliniques, Tudor Edwards découvrit 3 cas de dilatations bronchiques tuberculeuses, à lexamen de la pièce de lobectomie. Les trois malades moururent dans les six semaines. C’est dire les précautions dont il convient de s’entourer, au cours de la recherche de la bacillose chez les Dilatés Bronchiques. IT ne faut pas craindre de répéter les examens et s'abstenir de toute indication opératoire, au moindre doute.

L'observation suivante illustre la sévérité de la tuberculose secondaire aux lobectomies pour Bronchiectasie.

Bronchiectasies de la base droite. Lobectomie, tuberculose secondaire. Mort le 22 novembre 1938 (hémorragie).

P... Louis, 46 ans, entré le 26 juin 1937.

Vient du service du Professeur Favre. Mère morte de tuherculose puimonaire. Le malade dit avoir eu une excellente santé. Cependant, on arrive à savoir que depuis 6 à 7 ans, tous les matins, au réveil, il crachait abondamment

I y a trois mois, violent point de côté droit, frisson, température à 38° et expectoration abondante de crachats, couleur chocolat. Pendant dix jours, il reste chez lui, puis Le 15 mars 1937, il entre dans le service du Professeur Favre. Jusqu'à ce jour, il n’y avait pas eu de véritable vomique et l’expectoration n’était pas malodorante.

Le 1% avril, elle change de caractère, devient brunâtre, fétide. La température, qui tendait à redescendre, est montée à 39°1. À ce moment, on pense à un abcès pulmonaire. On fait une scopie qui montre à la base droite :

1° Un niveau liquide, mobile, horizontal, sur 5 à 6 cm., audessus de la coupole diaphragmatique à la partie externe, n'’atteignant pas lé hile. |

2° En se rapprochant du hile, un flou homogène au centre, irrégulier sur ses bords et remontant vers le hile.

3° Une rétraction du médiastin inférieur vers la droite.

On fait une série d’injections d’alcool.

Le 23 avril 1937 : disparition du liquide, mais image dense près du hile.

A l’examen : malade de 46 ans, légèrement subfébrile, qui dit avoir maigri d’une dizaine de kilos. Hippocratisme discret.

Toux légère, expectoration purulente sans odeur.

Au poumou : à gauche, respiration soufflante, dans tout le champ pulmonaire.

A droite, léger souffle à la base avec nombreux râles crépitants.

Par ailleurs, rien à signaler.

B. W., Kahn, Meinicke : négatifs.

Pas de B. K. dans les crachats, Par contre, pneumocoques et streptocoques.

LATARJET 12

Le lipiodol montre des dilatations cylindriques du lobe inférieur.

Il semble donc s'agir d’un abcès du poumon chez un malade atteint de bronchite chronique et de dilatation bronchique.

Le 22 juillet 1937 : le lipiodol fait à gauche, a montré des bronches entièrement normales. D'autre part, une exploration, à droite. a montré l'existence d’une pression pleurale négative.

Le 10 septembre 1937 : Au cours de cet été, le malade est considérablement amélioré et se trouve, à l'heure actuelle en excellentes conditions pour être opéré. Il n’a pas la moindre température. L’expectoration s'est tarie spontanément, sans drainage de posture. Il a été tenté, mais a fatigué le malade et n'avait eu aucun effet sur l’expectoration.

Le 19 septembre 1937 : Insufflation de 550 ce. d’air (Doeteur Bérard). Le pneumo se passe dans les meilleures conditions. Le malade reçoit trois insufflations à deux jours d'in-

tervalle : 500, 550, 600. Le soir de la dernière insufflalion, .

presque à 0. Un cliché montre un très bon collapsus, notamment du lobe inférieur qui, cependant, reste collé au niveau de son 1/3 interne.

Le 23 septembre 1937 : INTERVENTION : Docteurs Santy, Bonniot, Bérard,

A eu 2 cgr. 1/2 de morphine, 30 minutes avant l’opération. Anesthésie locale très copieuse avec l’appareil de Bloch, de tout le 7° espace intercostal droit.

Grande incision, section de la 8° et de la 7° côte. au niveau de l'angle. Ouverture du thorax très simple. Bon P. A. préopératoire. Lobe inférieur très modifié : atelectasié, violacé, il paraît bilobé et pendant une partie de l'intervention, on croit que le lobe moyen est également malade. Il s’agit, en réalité de l'extrémité supérieure du lobe inférieur.

Le lobe est libre dans loute sa convexité, dans le sinus diaphragmaltique et aux 2/3 externes de la coupole, Mais il est adhérent au 1/3 interne, au sinus costo-vertébral surtout à la face médiastinale. La libération du poumon est poursuivie uniquement aux ciseaux et à la pince. La paroi thoracique est prolégée par des compresses imbibées d’acriflavine, On peut libérer sans complément d’anesthésie. On est seulement

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gêné par la grande amplitude des mouvements du diaphragme.

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Au cours de la libération du bord antérieur du lobe d’avec le péricarde et le médiastin, on ouvre une petite collection purulente.

On parvient ainsi, trés lentement, au pédicule. La scissure inter-lobaire est facilement lhibéree : on protège alors, tout l'intérieur du thorax avec des compresses humides el chaudes, el on passe autour du lobe, un garrot de Nelson, armé d’un caigut N° 4 On donne de l'évipan intra-veineux (0,06) ei on serre, sans incident.

Seclion, aux ciseaux, du moignon qui est volumineux. Aspiration et tamponnement avec la solution concentrée d’acriflavine. La section terminée, on passe au doigt une seconde hgaiure autour du moignon (caigut N° +) et on serre à la main. Puis, on lâche le tourniquet dont on noue égalexent le fil. Surjet, alier retour, sur le moignon, au catgut chromé.

On résèque en arrière 2 cms sur la 9° côte pour passer un gros drain. Fermeture de la paroi, comme d'habitude SUITES OPÉRATOIRES.

Immédiatement après l'intervention, le malade est un peu shocké. On le maintient en position basse. Transfusion de 300 cm. cube de sang, Solucamphre et pressyl alternés icutes les trois heures. Le malade n'est ni dyspnéique, ni oppressé ; il ne présente ni toux, ni expectoration. Le soir de l’intervention, ie drain pleural est ouvert et mis en communication avec le flacon d'aspiration : il s'écoule environ 100 ce. de sang.

Le lendemain, léitat général est bien meilleur, l’état de shock est dissipé et le malade peut être assis dans son lit. Le drainage fonctionne bien et le liquide qui s'écoule est de plus en plus clair.

Le pouls du malade revient progressivement à la norinale. La température n’a pas dépassé 38°6 et redescendra à 38”. Pas de dyspnée, le malade peut très bien se passer de la sonde nasale à oxygène. Quelques crachats légèrement striés de sang. Les radiographies prises au lit donnent l'impression que l’expansion des lobes sus-jacents va se faire très bien.

Jusqu'au 12° jour, ces suites ont le même caractère, sans le moindre incident. Le drainage pleural fonctionne toujours très normalement. Au 12° jour cependant, le liquide change d’aspect : il devient franchement purulent et assez fétide. En même temps, la température remonte à 38°5 le soir, Une radiographie de face montre la présence d’un petit niveau liquide.

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On retire alors un peu le drain et on institue des lavages au’ dakin ; la cavité n’admet que de 10 à Hatem de liquide. Elle ne doit représenter qu’un étroit trajet, reliant le pédicule sectionné à la superficie. Ces lavages, très bien supportés, sont faits deux fois par jour.

La plaie de thoracotomie est bien cicatrisée. Dans l’ensemble, au 16° jour après l'intervention, les conditions générales sont excellentes et le malade va pouvoir se lever.

Le 18 octobre 1937 : malgré la constitution d'un empyème, l’état général du malade reste très satisfaisant. On continue à faire des lavages bi-quotidiens au dakin, car la suppuration reste abondante.

On injecte alors 25 ce. de lipiodol dans la cavité dont on peut apprécier la situation et les dimensions qui sont celles d’une pelite paume de main.

Au 25° jour, est apparue une fistule bronchique : dépression dans le bocal, goût du dakin dans la bouche. Mais elle est minime, ne souffle pas quand le malade parle, à peine quand il tousse. La petite cavité péripédiculaire est toujours infectée et malgré les lavages et l’aspiration à la trompe à eau, la température n’est pas absolument normale.

Le 5 novembre 1937 : devant la persistance des signes, on se décide à drainer directement la cavité : sous-anesthésie à l’évipan (Docteurs Santy et Bérard), incision verticale audessus du drainage. Résection de la côte sus-jacente sur 5 cms. Ouverture de la paroi au niveau de la cavité : on arrive ainsi dans la loge que le lipiodol avait dessiné au contact du pédicule. On trouve, dans cette loge, un gros fragment de pédicule nécrosé, en grelot, qui devait faire clapet et oblitérer le drain. On nettoie et on badigeonne la cavité au mercurochrome et on laisse un gros drain.

Le 4 février 1938 : devant la persistance de la cavité, on décide de tenter un affaissement de la paroi par une thoracoplastie limitée (Docteurs Santy, Michel) : résection d’un plastron costal des quatre côtes sus-jacentes à la brèche, sur une largeur de 8 à 10 cms. Section verticale de la plèvre pariétale. Au niveau de la cavité, affaissement en deux lambeaux.

Le 15 mars 1938 : à la suite de l’intervention, la cavité précédente s’est considérablement agrandie. Le lobe supérieur s'est décollé, rétracté, et a subi une ascension assez considé-

able. En même temps, les bronches du pédicule sectionné sont ouvertes au fond de la plaie et on voit, actuellement, au fond d'une assez vaste cavité, 5 à 6 petites bronches béantes.

Le 25 avril 1938 : ces fistules n'ayant pas tendance à se fermer spontanément, on essaie de provoquer leur cicatrisation par cautérisation au nitrate d'argent après anesthésie du pédicule à la cocaïne.

Fic. 35. — (Obs. 9). Dix mois après la lobectomie inférieure droite, les ombres parenchymateuses tubeiculeuses emplissent les lobes cupérieuss du poumon droit, et une vaste caverne envahit le sommet.

Len "mat 1958/"les-fistules persistent, telles quelles; par ailleurs le malade a recommencé à cracher : présence de B.K. dans ses crachats.

Le 20 juillet 1938 : on assiste depuis deux mois à la tuberculisation progressive de la cavité, en même temps qu’apparaissent des ombres suspectes dans le lobe supérieur droit (voir fig. 35), et que l’état général du malade décline progressivement. Depuis 48 heures, ont apparu des hémoptysies abondantes que l’on traite par la rétropituitrine. |

Le 4 septembre 1938 : l’état général continue de décliner, l’état local ne s'améliore absolument pas et la température reste élevée, entre,38° et 39°,

Le 22 novembre 1938 : le malade succombe brusquement à une hémorragie foudroyante qui s’extériorise par la plaie. Auto»sie : La cavité est remplie par un énorme caillot qui remonte dans l’arbre bronchique droit, presque jusqu’à la bifurcation trachéale, Malgré une dissection soigneuse du pédieule pulmonaire droit, on n'arrive pas à découvrir la source exacte de cette hémorragie.

Il existe, disséminés dans le lobe supérieur droit et dans le poumon gauche, de nombreux foyers de bacillose récente, avec un semis de fines granulations. Le reste de l’autopsie est négatif.

— Les fistules bronchiques prolongées èt les empyèmes chroniques qu’il ous faut maintenant envisager, prennent place dans le cadre des séquelles. Il est difficile de les séparer : Charton (1537) a établi les relations de ces deux lésions. II a montré dans quelle mesure la fistulisation mronchique entretient la suppuraïtion pleurale, ce qui retentit sur le traitement de l’une et de l’autre.

Mais on peut rencontrer des fistules bronchiques postopératoires sans pleurésie chronique, sans cavité appréciable à l’exploration lipiodolée. Celle-ci met simplement en évidence un trajet linéaire qui réunit le moignon pédiculaire à la paro:’, et qui emprunte le lit du drain initialement placé Coryn et Clerens, ont publié, en 1936, une radiographie extrêmement démonstrative.- Le traitement de ces fistules comporte un premier temps de désinfection: celle-ci doit être entreprise par voie externe (lavages du trajet) et par voie endoscopique (Adams, 1933). Si la fistule résiste à ce premier temps, on peut alors en entreprendre la cure radicale par le procédé de la plastie musculaire décrit pat Wangensteen (1935) et par Shenstone (1936). Le premier utilise un lambeau taillé aux dépens du Grand Dorsai. Shenstone préfère découper et pédiculiser un muscle intercostal dont il suture l'extrémité au fond du trajet, après avivement et excision des tissus de

cicatrice. Cette technique lui a permis de fermer 4 fistules Sur:

Les cavités d’empyème chronique succèdent à des lobectomies que n’a pas suivies une expansion pulmonaire parfaite. L’empyème a pu atteindre une gravité suffisante pour nécessiter une intervention secondaire, et le drainage s’est révélé incapable d’assurer à lui seul le comblement de la cavité pleurale. On doit alors avoir recours aux méthodes classiques d’affaissement, selon la technique de Schédé, accompagnées de la résection plus ou moins étendue de la coque pleurale. L'observation n° 7 et les clichés qui l’accompagnent, montrent les résultats que lon peut espérer de ce traitement.

Nous devons, en terminant, dire un mot des déformaüons thoraciques secondaires aux lobectomies pour Bronchiectasies : elles n’existent pas, en dehors des cas compliqués de suppuration pleurale étendue. Il est facile de les prévenir par une gymnastique respiratoire précoce. Les enfants comme les adultes s’accommodent très bien de lPabsence du lobe enlevé : les exérèses pulmonaires localisées, telles qu’on les pratique aujourd'hui, ne doivent être suivies d'aucune déformation.