DES

Les crises gastriques sont parmi les manifestations viscérales du tabes les plus fréquentes et les mieux connues. Elles n’ont cependant pas tout d’abord fait partie de la symptomatologie déjà chargée de l’ataxie locomotrice, et ce n’est qu’en 1866, huit ans après le mémoire de. Duchenne de Boulogne, qu'elles y furent rattachées par Delamarre, puis par Topinard et enfin par Charcot et ses élèves. Rôstel admet qu’elles frappent environ 30 °/, des tabétiques. Toutes ces crises ne sont pas d’ailleurs justiciables d’une intervention chirurgicale et bon nombre d'entre elles qui sont, avec les douleurs fulgurantes, l'apanage de la période pré-ataxique, s’espacent lorsque la maladie est définitivement constituée et finissent même par disparaitre.

Les crises gastriques tabétiques sont essentiellement caractérisées par leur début brusque, généralement imprévu, et l'intensité de leurs douleurs atteignant d'emblée leur maximum. Ces douleurs, extrèmement vives, siègent à la région épigastrique et s’irradient dans les flancs, les lombes, le dos ou les aines. Les malades ont d'ordinaire pour les décrire un luxe d'expressions suggestives que leur imagination fait aussi riches ‘ qu'un arsenal de tortionnaire : sensations de bràlures, de broiements, déchirements,etc. Ces douleurs s’accompagnent d'ordinaire de vomissements alimentaires, bilieux ou muqueux, parfois san-

ire

glants, apparaissant aussi bien en pleine période digestive qu'à jeun. Ils sont d’abondance variable et quelquelois nulle : ce sont les vomissements secs dont parle Fournier et qui marquent d'ordinaire les crises les plus douloureuses.

Les crises gastriques ont généralement, au moment où elles se produisent, un retentissement sur l'état général. Les plus violentes s’accompagnent d'angoisse, de dyspnée, de vertiges et de tendance au collapsus. Pendant leur durée, le pouls est généralement accéléré, les pupilles se dilatent, la’ tension artérielle monte à 18 ou 22.

Il est intéressant de noter les modifications de la sensibilité superficielle et profonde au niveau de l'abdomen. Généralement pendant les crises, il y a hyperesthésie de la région épigastrique et quelquefois même de la paroi thoracique au niveau des derniers espaces intercostaux. On a cependant noté quelquelois l’anesthésie ou l'hypoesthésie de ces mêmes régions. Au contraire, il semble que l'hypoesthésie profonde soit la règle et J.-Ch. Roux fait remarquer que l’absence du point douloureux épigastrique à la pression indique assez communément l’anesthésie plus ou moins complète du plexus solaire,

La crise gastrique retentit presque toujours sur l'intestin et cette participation se traduit le plus souvent par de la constipation. Mais il peut y avoir, concurremment avec la crise gastrique, des crises intestinales, qui sont après ces dernières les plus fréquentes des crises viscérales tabétiques. Beaucoup de ces crises intestinales n'ont été révélées qu'après qu’une intervention chirurgicale eût fait cesser les crises gastriques, celles-ci plus bruyantes dans leurs manifestations avaient jusque là dominé la scène et attiré, seules, l'attention du médecin. Nous verrons dans quelle mesure la connaissance de ce fait peut être utile pour déterminer le nombre des racines à sectionner quand on pratique la radicotomie postérieure.

La durée des crises est variable. Elles cessent d'ordinaire brusquement après deux ou quinze jours, laissant le maladé épuisé par les efforts, les douleurs et le jeûne. Certains malades arrivent à perdre ainsi 20 à 30 livres et plus.

24) (es

Nous n’entrerons pas ici dans le détail des différentes formes de crises gastriques, isolées et classées par Fournier, suivant la prédominance ou l'absence de tel ou tel symptôme, non plus que dans l’exposé des moyens capables d'amener le médecin à dépister le tabes dans ses manifestalions gastralgiques. Les malades qui sont présentés au chirurgien en dernier ressort sont généralement à un degré suffisamment avancé dans leur affection pour que le diagnostic n’en soit plus douteux. Nous nous arrêterons cependant à la distinction faite par Roux de deux sortes de crises gastriques: L'une, indépendante du régime alimentaire, qui n'exerce aucune influence sur sa fréquence et sa durée: c’est la crise classique. Elle apparait et disparait brusquement et semble comparable aux douleurs fulgurantes. L'autre, au contraire, est toujours liée à un trouble dyspeptique existant antérieurement soit à la suite d’une gastrite médicamenteuse due à l'absorption prolongée d’iodure par exemple, soit d’une gastrite alcoolique ou d’une dyspepsie nerveuse. Ces crises se caractérisent par des douleurs intenses, des vomissements incessants avec tendance à la syncope, mais offrent ceci de particulier et de caractéristique qu’elles n’apparaissent jamais brusquement sans rien qui puisse les faire prévoir. Toujours, il existe depuis longtemps des troubles digestifs se traduisant par des douleurs dans les côtés, survenant après les repas ou les excès alimentaires. La crise ne survient que comme un paroxysme. douloureux que l’examen attentif des malades aurait permis de prévoir. La fin non plus n’en est pas brusque et c’est là une différence capitale avec la terminaison brusque et imprévue de la véritable crise tabétique. « Rien de plus curieux, comme le faisait observer Charcot, que le changement subit chez les malades qui hurlent de douleur et que l’on retrouve quelques heures après, calmés et réclamant de la nourriture. »

Les crises d’origine dyspeptique cèdent généralement à un traitement symptomatique causal, un régime alimentaire sévère et la suppression des médicaments fautifs dans les cas de gastrite médicamenteuse. Ils n’intéressent donc pas le chirurgien.

Pour les premières, les vraies crises tabétiques, la thérapeu-

ZAGe LE

tique en était jusqu’à ces dernières années purement médicale, et fidèle aux principes d'Hippocrate, ne pouvant guérir son malade, du moins le médecin s’efforçait-il de le soulager. Les médications employées à cet usage sont aussi nombreuses que variées et ce luxe même de moyens d’action aussi différents ne laisse pas d’inquiéter sur leur efficacité. Il est en effet bien des cas où après avoir tout essayé en vain, le médecin s'avoue vaincu. C’est alors que le malade se tourne vers le chirurgien, réclamant de lui une intervention quelle qu’elle soit, comme on implore un miracle, alors que Ja faiblesse de sa constitution débilitée par l’inanition et intoxiquée par la morphine ne permet d’escompter que des résultats précaires.

Jusqu'ici en effet le chirurgien n’est intervenu qu'en désespoir de cause et il ne semble pas qu'avant longtemps le traitement médical doive céder le pas à l'intervention opératoire: celle-ci, comme nous le verrons, est toujours grave, ou tout au moins trop souvent infidèle dans ses résultats.

Après un premier chapitre consacré à l'exposé des doctrines pathogéniques qui ont été proposées pour expliquer le mécanisme des crises gastriques, nous exposerons les techniques des différentes opérations qu’elles ont suggérées : D'abord l'opération

- de Fôrster (de Breslau), la première en date, et son perfectionnement sous l'inspiration de Guleke (de Strasbourg), puis celle de Franke (de Brunswick) et la gangliectomie de Sicard et Desmarest que leurs auteurs ont proposé de lui substituer. Nous mentionnerons également l'opération d'Exner ou vagotomie double sousdiaphragmatique et nous terminerons par un exposé des

injections anesthésiantes ou neurolytiques proposées par Kônig (de Greifswald).