LES MALADIES KYSTIQUES ACQUISES

Le diagnostic est plus difficile avec elles.

Le kyste hydatique du poumon, fréquent dans certaines contrées est, outre son ombre radiographique semblable à celle de n'importe quel kyste liquide, caractérisé par une poussée urticarienne, la réaction de fixation du complément et l’éosinophilie sanguine. S'il est rompu, la présence de crochets dans l’expectoration est caractéristique.

On devra éviter de ponctionner un kyste parasitaire à cause du danger de la réaction anaphylactique.

Le kyste dermoïde présente aux examens radiographiques, à l’intérieur de son ombre circulaire, des ombres de dents ou d’os. De plus presque toujours ouvert dans les bronches, on découvre dans lexpectoration des cheveux ou du cartilage.

Les kystes médiastinaux seront facilement repérés par la radioscopie en O. A. D. et le diagnostic sera parfois moins un diagnostic différentiel qu’un diagnostic étiologique à faire comme nous l’avons vu pour un de nos malades (obs. VIT).

En outre, si l’on envisage les indications opératoires de ces kystes acquis elles se posent à peu près de même que celles des kystes aériens du poumon. Aussi le diagnostic exact, tout en devant toujours être tenté aura moins d'importance à être établi avant l'intervention.

Les AFFECTIONS PULMONAIRES OU PLEURALES.

Au contraire les lésions inflammatoires doivent être écartées.

Dans les collections encapsulées, l’état général est plus mauvais que dans le kyste. La radiographie et les tomographies montrent une ombre opaque dirigée dans la scissure interlobaire ; on a souvent la notion d’une pneumonie ou d’une atteinte infectieuse pulmonaire antérieure.

Quant à l’abeès pulmonaire, les abcès multiaréolaires pourront se confondre avec les kystes multiples infectés ou non, les gros abcès uniques avec certains kystes solitaires infectés. Mais le contour de la poche de ceux-c1 se détache nettement sur le parenchyme sain du voisinage. Dans un kyste suppuré même déjà vieux il n’y a pas de suppuration périkystique, alors que dans un abcès on trouverait toujours autour de lui une pyosclérose plus ou moins marquée.

Cependant, dans les petits kystes uniques ou multiples, l'appréciation de l'examen radiographique peut être parfois erroné et ce n’est qu'à l’ouverture du thorax que l’on tombera en face de la cavité suppurée, sur une plèvre libre, ce qui devra faire penser à autre chose qu’un abcès ou bien si la pneumotomie en un temps est possible, on se trouverait, le pus évacué, en présence de cavités à paroi lisse régulière, d'aspect vernissé, caractéristiques d’un kyste congénital du poumon. Une biopsie de la paroi lèverait tous les doutes s’il en demeurait encore.

D. — LES KYSTES HYDROAÉRIQUES

Le tableau clinique est tout à fait différent. Un enfant le plus souvent aura fait un épisode grippal ou infectieux pulmonaire banal, au cours duquel les troubles fonctionnels, dyspnée et cyanose ont été hors de proportion avec la banalité de l’infection. En même temps, il a pu rejeter un liquide muqueux, verdâtre, albumineux, ressemblant parfois à du chyle, en quantité plus ou moins abondante, mais parfois sous forme d’une véritable vomique avec une sédation des troubles fonctionnels à ce moment, mais qui peuvent reprendre rapidement, car le kyste sécrète à ce moment beaucoup plus rapidement sous l’influence de l’infection et de la suppuration surajoutée. On peut voir parfois, pour ainsi dire sous les yeux, se manifester le phénomène.

L'épisode grippal a été le coup de grâce... Après la vomique, la base droite qui était obscure aux rayons X et mate à la percussion devenait à peu près transparente et sonore. On distinguait alors le dessin polhicyclique de kystes superposés et dont certains incomplètement vidés avaient un niveau liquidien.

S1 l'enfant, en gardant une position immobile miassise évitait la quinte il voyait s’accroître peu à peu la cyanose. Il arrivait un moment où l’on était 6bligé de l’étendre de force, ou de le mettre en posi-

ton déclive. La vomique se produisait de suite au milieu d’un accès de suffocation (Durourr).

Cette observation nous montre l’éventualité fréquente d'évolution des kystes pleins. La replétion rapide du kyste oblige à un « postural drainage » pour vider la cavité et empêcher la mort par asphyxie. Mais parfois l’évolution n’est pas aussi dramatique la dyspnée et la cyanose évoluant à bas bruit et on voit le petit malade avec une température élevée et oscillante, un amaigrissement pouvant aller jusqu’à la cachexie (Troiïsier, BartéTy, HaAuTEe- FEUILLE).

Radiologiquement, les kystes hydro aériens se manifestent sous l’aspect d’une poche intrathoracique avec un niveau liquide net, bien tranché, variant surtout d’un examen à l’autre. Ce niveau liquidien est horizontal à l’examen debout et varie suivant la position où l’on met le malade pour l’examiner. Il arrive souvent qu’au cours de ces manœuvres, dans une position donnée, on déclanche une expectoration abondante parfois même une vomique. d

Le contour de la poche est régulièrement arrondi, il n’y a pas trace d'infiltration pulmonaire ou de suppuration pulmonaire, alors que l'infection du kyste peut remonter à plusieurs mois, même tardivement on ne voit pas de pyosclérose. La poche est bordée dans sa partie aérienne par une membrane mince, régulière dont l’épaisseur ne dépend pas non plus de la durée de la suppuration intrakystique.

Les tomographies montreraient l'étendue parfois

considérable de la poche et la communication bronchique (obs. IT).

Ces gros kystes hydro aériens doivent être distingués :

19 Des empyèmes pleuraux ;

20 Des abcès pulmonaires ;

30 Des bulles infectées.

19 L’EMPYÈME.

L'accident aigu commence comme une infection pulmonaire. L’expectoration quand elle existe, peut être abondante dans certainés positions qui favorisent le drainage, mais ce point ne permet pas de trancher le diagnostic entre un empyème avec fistule bronchique et un kyste aérien congénital infecté.

L'examen radiographique donne la clé du diagnostic.

Le contour arrondi ou ovale de la poche dans les projections postérieures, antérieures ou latérales contraste avec l'aspect triangulaire ou fusiforme d’un empyème. L’épaisseur totale du kyste et de la plèvre est moins importante que celle que représenterait la plèvre pariétale d’un empyème chronique. Parfois même un épaississement pleural pourra révéler le kyste (Marer et Harcur). La présence d’autres kystes liquides ou aériens serait évidemment pathognomoniques. Mais si l’on soupçonne la présence d’un kyste, il est facile de le mettre en évidence par l’établissement d’un pneumothorax qui rendra visible la paroi du kyste et montrera que

la plèvre est libre. Cependant on a pu voir coexister un empyème et un kyste infecté.

Si le diagnostic n’est pas fait avant l'opération, la thoracotomie pourra mettre en évidence certains détails qui plaideront en faveur du kyste : absence de réaction périostée de la surface interne des côtes, finesse de la plèvre, abord du pus à travers une languette pulmonaire (à moins que l’empyème ne soit sûrement interlobaire ou encapsulé).

Là encore, l'aspect de la paroi du kyste est caractéristique et la biopsie de la paroi établira le diagnostie correct.

Enfin si la nature de la poche n’est pas reconnue au moment du drainage, l’insucecès de l’aplatissement de la cavité, même après plusieurs mois ou plusieurs années, sera la preuve de l’origine kystique et congénitale de la maladie, d’autant plus que rien ne tend à l’affaissement de la poche : il n’y a pas d’élévation du diaphragme, le médiastin ne se déplace pas. Nous verrons comment se pose le problème du drainage dans ces kystes infectés.