LEQUEL ON DÉCOUVRE UN KYSTE CONGÉNITAL

a) Comme un tuberculeux, c’est le cas de nos observations Il, IV :

b) Comme un suppurant pulmonaire, c’est celui de nos observations I, III, V, VI;

c) Comme un tumoral intrapulmonaire, c’est le cas de l’observation VIT;

19 Chez un malade porteur d’un kyste du poumon dont le tableau est celui d’un tuberculeux pulmonaire, il faut intervenir.

Les arguments pour l'intervention sont en premier lieu d’ordre purement médical. L'avenir de ces malades est sombre. Parfois traités comme des tuberculeux, ils peuvent malheureusement, à la suite de contacts sanatoriaux présenter une tuberculose pulmonaire évolutive d’autant plus grave, qu'elle

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fait son lit sur un poumon déjà malformé congénitalement.

Un kyste peut s’infecter et alors 1l passe au stade secondaire que nous verrons plus loin.

Mais aussi, socialement, ces malades représentent de véritables « infirmes » du poumon. Deux de nos malades étaient obsédés par leur état pulmonaire et l’un d’eux que nous commencions à mettre au courant de lintervention que nous devions lui faire subir, nous arrêtait en nous disant : «N’importe quelle intervention, mais que cette vie cesse », exprimant par là, le désarroi où l’avait mis dix ans de décevants traitements médicaux ou de cure.

20 Pour les kystes se présentant cliniquement comme des suppurations pulmonaires, le problème est tout différent. Le chirurgien comme le malade veulent un traitement urgent, actif et l'indication de ce dernier n’est même pas à discuter.

90 Enfin, lorsque l’on se trouve en présence d’un cas où 1l paraît impossible de mettre une étiquette exacte, on n’est pas en droit de les laisser bénéficier du doute et l’on doit intervenir comme si la tumeur était maligne pour mettre le malade en dehors des risques effroyables de l’évolution d’un cancer broncho-pulmonaire.

30 L’INDICATION DU TRAITEMENT ADMISE, QUELLE MÉTHODE DOIT-ON INSTITUER ?

Avant d'intervenir, il importe d’avoir la certitude qu'il s’agit d’un kyste bronchique. C’est le cas dans

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la forme polykystique qui atteint un poumon entier ou se localise à un lobe, mais on peut avoir des cas douteux, surtout si l’on a affaire à un kyste isolé de moyen calibre qui peut faire penser aussi à une bulle d’emphysème. Les données actuelles qui aident à faire le diagnostic ne permettant pas de trancher de façon absolue entre les deux, S'il existe quelque doute, on devra, avant d'intervenir, se baser sur la persistance et la constance de l’image aérienne ronde dans l’évolution pour s'assurer qu'il s’agit d'un kyste bronchique.

Mais ce fait acquis, quel choix devra-t-on faire dans les méthodes de traitement que nous avons étudiées ?

Il apparaît que l’on doive refuser aux méthodes chirurgicales certains cas. Les méthodes médicales seront indiquées soit chez les nourrissons avant 18 mois ou moins de 2 ans, soit chez des malades âgés porteurs depuis longtemps de symptômes (hémoptysies, dyspnée), qui ont fait déceler le kyste (obs. VIII). Les risques d’une opération dans ces conditions sont grands et toujours va jouer le risque possible d’autres complications. Avant d’instituer le traitement médical qui ne pourra être que symptômatique, il faudra exposer au malade le bilan de son état dans toute sa franchise et agir en conséquence.

Si l’on admet l'indication du traitement chirurpical, quelle méthode sera employée ?

Nous savons que, dans nombre d’ouvrages cliniques sur les kystes, on a mis dans des classifications

différentes la maladie polykystique, les kystes isolés, liquidiens ou compliqués de la maladie kystique congénitale du poumon.

Il.n’en est pas de même pour le traitement car l’évolution d’un kyste liquidien pouvant se faire vers la transformation aérienne, celle d’un kyste banal en un kyste compliqué, il va de soi qu'il n’existe qu’une méthode de garantie : supprimer la lésion capable de se compliquer.

Dans les méthodes chirurgicales elles-mêmes, il en est certaines qu'il nous paraît logique de rejeter comme méthodes actuelles de traitement. N'ayant pas fait leur preuve dans les mains de nombreux chirurgiens on doit abandonner les phrénicectomies, les thoracoplasties.

Il en est d’autres qui, au contraire, apparaissent actuellement plus comme idéales que pratiques. Elles ne sont Jusqu'à présent que de timides tentatives isolées. Et nous rejetterons au nom de ce principe les essais de fermeture de la bronche de communication tant par voie endoscopique que par voie thoracique. |

Enfin, du fait même de la constitution anatomique de la paroi du kyste et des risques d’hémorragie, 1] nous paraît extrêmement dangereux et risqué de tenter les excisions de la poche kystique intra-pulmonaire. | - L’exérèse du poumon malformé nous apparaît done comme la méthode la plus sûre pour faire la eure de ces kystes. Mais parfois, il y a place pour le drainage simple, soit chez des malades âgés (obs. [)

dans de bonnes conditions, soit même chez des sujets où l’âge n’est pas une contre-indication mais où l’état général est tel que l’on ne peut songer qu’à une ouverture rapide de la suppuüration kystique intrapulmonaire, par un simple drainage ou une pneumotomie. Il est bien entendu que l’exérèse sera dictée dans un second temps, soit pour enlever le kyste et établir une guérison définitive, soit pour parer à des complications secondaires qui persistent malgré la pneumotomie (obs. V).

Quant aux opérations d’exérèse, opérations de choix, la lobectomie ou la pneumectomie sont sujettes aux mêmes servitudes que celles déjà codifiées pour les dilatations des bronches. Nous les avons étudiées au chapitre des méthodes de traitement, nous ne ferons que les citer.

La préparation opératoire ne sera souvent pas aussi difficile et longue que dans les bronchiectasies. On essayera outre le repos pendant quelques semaines, le postural drainage à condition qu’il soit bien supporté, ou la broncho-aspiration, la vaccinothérapie, les désinfectants médicaux bronchiques (sulfamidothérapie).

Le malade préparé, à moins d’une intervention d'urgence imposée par son état, sera opéré soit au printemps, soit au début de lété.

Enfin, les lobectomies ou les pneumonectomies bien réglées techniquement gagnent sûrement à être précédées d’une anesthésie locale qui réduira considérablement les dangers non seulement des heures post-opératoires, mais aussi des jours suivants.