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du talon antérieur d'autre part, respectivement par chacun des quatre orifices que présente en regard d'elles l’aponévrose plantaire superficielle. L'une avec l’autre elles communiquent difficilement par une mince traînée de tissu cellulaire. Dans l’ensemble, ces loges commissurales $’identilient aux trois loges commissurales externes décrites: par Kanavel, puis Iselin, à la main.

Ces particularités anatomiques expliquent toute la clinique et l’évolution du phlegmon commissural. Elles en expliquent de plus la pathogénie lorsqu'il survient comme complication

d'une suppuration péridigitale : éventualité d’ailleurs assez fréquente.

ETIOLOGIE.

l° Inoculation primitive. — Elle est 1 à des piqüres ou des coupures par éclat de verre occupant le talon antérieur de la plante sauf sur les bords latéraux ou le niveau de la lace cutanée interne digitale, éventualité plus rare. Il faut une piqûre septique profonde pour atteindre la loge: commissurale.

2° Inoculalion secondaire. — I y a d’abord infection (piqûre, coupure, durillon infecté, etc.) du tissu cellulaire dorsal où plantaire des orteils, qui entraîne à la suite une suppuration de la partie antérieure de la plante.

SYMPTOMATOLOGIE.

1° Inoculation primitive de la région commissurale. — Il s'agit d’un malade qui présente des accidents inflammatoires de la région antérieure de son pied consécutifs le plus souvent à une piqûre profonde du talon antérieur de la plante survenue depuis cinq ou six jours.

Examen général : L'état général est peu touché, la température peu élevée (38°5); par contre, il y a des phénomènes locaux douloureux et pénibles qui rendent la marche difficile,

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Examen local : Il existe une tuméfaction de type inflam-

matoire net, avec rougeur, chaleur locale, douleur à la pres-

sion, intéressant tout le talon antérieur de la plante et présentant un maximum centré sur la piqûre. Celle-ci siège dans le prolongement d'un espace interdigital dont la commissure bombe fortement en avant. Les deux orteils adjacents sont boudinés en raison de l'extension du processus inflammatoire; on peut parfois, au niveau de l’un d'eux, déceler de la fluctuation. Le dos du pied, enfin, est le siège d’un œdème discret en son milieu, d'une tuméfaction inflammatoire importante en avant, à hauteur à peu près de la commissure envahie; en ce point, on décèle la présence de pus. D'où diagnostic de suppuration commissurale compliquée de fusée aux orteils et au dos du pied. Si l’évolution est suffisamment prolongée, l'infection de la loge commissurale voisine peut s’observer, et la palpation profonde pourra déceler une douleur vive à ce niveau. Il ne faut jamais omettre de vérifier l'intégrité du reste de la plante et du canal calcanéen, qui doivent être souples et indolores.

9 Inoculation commissurale secondaire à une suppuration cellulaire péridigitale. — Le tableau clinique est à peu près le même que dans le cas précédent; toutefois les phénomènes suppuratifs sont plus importants au niveau de l’orteil initialement lésé et plus limités à la région commissurale. La tuméfaction du talon antérieur plantaire est moins étendue. De pareilles suppurations ne comportent pas de risques très sérieux, et une incision judicieusement tracée suffira à tout faire rentrer dans l’ordre.

€) PHLEGMONS SOUS-APONÉVROTIQUES MÉDIANS SUPERFICIELS:

Ici nous confinons à la zone des suppurations dangereuses : il s’agit de phlegmons circonscrits dans la loge du court fléchisseur plantaire; cette loge, immédiatement sous-jacente à

la résistante aponévrose plantaire superficielle, est mal isolée

des espaces celluleux moyens profonds de la plante par une barrière fragile, capable d’être eftondrée par le pus. Ainsi,

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d'un seul coup, un phlegmon né dans cette loge évolue alors vers la suppuration grave. Cependant la période de phlegmon localisé reste suffisante pour que son diagnostic soit fait à temps et permette, par une incision, d'éviter une catastrophe. ï

ETIOLOGIE ET SIÈGE.

Ces phlegmons sont assez rares. La cambrure de la voûte, la résistance de l’aponévrose superficielle, exigent un agent d'inoculation long et robuste : longs clous des docks ou chantiers de construction, épines d’acacia ou de palmier chez des jardiniers marchant pieds nus. La zone d’inoculation ne dépasse guère, en arrière, le milieu de la plante; en avant, elle cesse au talon antérieur; sur les côtés, elle s'arrête aux limites des loges plantaires latérales. Souvent il arrive que la loge plantaire moyenne sous-aponévrotique superticielle est dépassée et les profondeurs de la plante sont atteintes, ce qui explique la plus grande fréquence des phlegmons graves.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC.

Le phlegmon sous-aponévrotique superficiel de la partie moyenne de la plante a une symptomatologie nette. Il faudra d’abord faire préciser au malade la notion de piqûre plantaire de profondeur moyenne et relever le siège exact de la localisation.

Examen local. — Tuméfaction plantaire appréciable ellacant la concavité normale de la voûte, mais ne dépassant pas la partie la plus basse de la gouttière rétromalléolaire interne. Au dos du pied, un peu d’œdème indolore. Par contre, la tuméfaction plantaire est douloureuse, mais la douleur reste circonscrite à la plante; la pression profonde de la gouttière rétromalléolaire n’y déterminant aucune douleur. H n'y a jamais de fluctuation, même au point culminant de la tuméfaction. De plus, la constatation de la gêne et même

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de l'impossibilité douloureuse de la marche avec des signes généraux modérés fera poser le diagnostic et décider l’intervention. Cependant il faudra toujours avoir présente à l’esprit une lésion plantaire plus profonde dès que la température repart; il faudra donc toujours examiner le malade complètement en commencant par le mollet. En elfet, celui-ci pourrait être le siège d’une suppuration cachée dans la loge des fléchisseurs avec douleur vive à la pression profonde, ou, si la lésion est plus avancée, on aura de l’œdème et une douleur très nette à la pression du mollet; douleur spontanée accusée par le malade; la température persistant dans ce cas, il faut opérer. On doit se méfier aussi d’une complication septicémique si la température repartait.

II. — Phlegmons plantaires graves, ou suppuration de la loge plantaire médiane proionde. \

Ce sont des suppurations qui présentent, d'une part une étape évolutive obligatoire dans les espaces celluleux profonds plantaires médians et d'autre part la possibilité d’envahir le canal calcanéen et de diffuser par son intermédiaire aux espaces profonds du mollet.

Nous distinguerons :

1° les phlegmons graves plantaires profonds, initialement localisés aux espaces celluleux plantaires médians profonds;

2 les phlegmons plantaires graves, consécutifs à une synovite suppurée du gros orteil;

3° les phlegmons plantaires graves consécutiis à une synovite suppurée du cou-de-pied :

soit synovite rétromalléolaire interne; soit synovite rétromalléolaire externe;