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Les faces latérales sont en partie recouvertes et en partie dépourvues de séreuse. Celle-ci ne revêt pas tout à fait la moitié supérieure de la face latérale de la vessie, Elle forme sur cette face une limite bien tranchée et présente un bord légèrement curviligne, obliquement dirigée en bas et en arrière. Par cette face les uretères pénètrent dans la cavité vésicaie. Foubert et Thomas essayèrent même de pénétrer par cette voie dans la cavité vésicale en évitant le péritoine. Ainsi, l'organe rempli présente des portions recouvertes et d’autres non recouvertes de péritoine. On conçoit donc l’existence de rupture intéressant ou non la grande séreuse. Théoriquement on pourrait songer encore à des ruptures sous-péritonéales. On trouve en effet le péritoine, décollé au niveau d'une rupture, mais, toujours on l’a trouvé rupturé. Pratiquement donc, ces dernières sont négligeables. La possibilité anatomique de ces ruptures démontrée, nous étudierons successivement leur nombre respectif,leursiège,leurs dimensions,leur direction, leur aspect. Nous terminerons en disant quelques mots des lésions de voisinage et des lésions concomitantes.

À mesure que les observations se multiplient, le nombre des ruptures intra-péritonéales que Houel déclarait sensiblement égal à celui des ruptures extra-péritonéales augmente. La thèse de Maltrait donne la proportion de 57 ruptures extra-péritonéales contre 95 ruptures intra-péritonéales. D’après Rivington, ces dernières seraient dans la proportion de 90 ‘/,. Nos observations au nombre de 50 se divisent en 18 extra-péritonéales pour 32 intra-péritonéales. Sansajouteraveuglément foi à l’énorme pourcentage de Rivington, on

peut d’ores et déjà admettre quela proportion des ruptures intra-péritonéales est notablement supérieure à celles des ruptures extra-péritonéales.

La déchirure affecte des lieux d’élection. Située le plus souvent en arrière eten bas pour les déchirures intra-péritonéales elle est au contraire placée de préférence en avant pour les autres. Maltrait avait déjà remarqué ce fait et, sur 83 intra-péritonéales, il trouvait 40 fois la rupture en arrière et 24 fois en haut. Sur À0 extra-péritonéales, 18 dont le siège est en avant. Nous avons, pour nos observations, dressé un tableau qui nous donne sensiblement le même résultat,

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Pourquoi cette fréquence des ruptures intra-péritonéales ? Anatomiquement, nous savons que, à l’état de vacuité, la vessie se dissimule derrière les pubis qui la protégent efficacement; dans tous les cas, où elle s’est

rompue, nous voyons qu’elle était pleine. Le plus souvent en effet, l'individu est en état d'ivresse. L’action

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diurétique des boissons a distendu son réservoir urinaire, en même temps que l'alcoolisme le rend moins sensible aux sollicitations du besoin d’uriner. La vessie s’élève vers l’ombilic en se coiffant du péritoine. En avant, pendant son mouvement ascensionnel, se forme le cul-de-sac péritonéal qui s’accentue à mesure qu'augmente la réplétion du réservoir urinaire. Le traumatisme arrivant sur la région hypogastrique, trouve ainsi un organe tout préparé, recouvert dans presque toute son étendue par la séreuse, et dès lors, la fréquence plus grande des ruptures intrapéritonéales peut ainsi trouver une explication plausible. |

Les dimensions des déchirures sont variables. On en observe de toutes formes. Elles ne dépassent pas en général 5 centimètres. Maltrait, sur 58 déchirures intra -péritonéales, donne 30 déchirures de 5 cm., 6 des à 12; sur 26 extra-péritonéales, il trouve 18 plaies de 5 cm. Les diverses couches de la vessie sont ordinairement inégalement. rompues. La séreuse est plus déchirée que les autres couches. Nos observations sur ce point ne présentent rien de contraire aux données admises jusqu’à présent. Il faut remarquer que la plaie de la vessie est toujours d'aspect plus petit qu’elle ne l’est réellement. M. le professeur Vincent, dans ses expériences sur les chiens, a parfaitement remarqué qu’il y a rétraction des bords de la plaie et hernie de la muqueuse. Pour de très petites plaies, cela peut aller jusqu’à l’obiitération et c’est sur ce principe que sont basées les ponctions de la vessie avec des trocarts çapillaires,

La forme de ces plaies est variable, Rarement elle a la forme d’un trou. Le plus souvent c’est une fente verticale ou oblique, d’après Lesur, horizontale d’après Ferraton, il n’y a rien de positif d’après Maltrait. Nos observations ne sont pas assez explicites sur ce point pour nous permettre de nous prononcer.

Le nombre est ordinairement peu considérable. Une seule déchirure est la règle. Toutefois, surtout dans le cas de fracture concomitante du bassin, il n’est pas rare d’en rencontrer deux. Ferraton mentionne 5 cas de ce genre et 2 où il existait trois ruptures.

La multiplicité des plaies n'implique nullement l’abstention où une modification quelconque dans la conduite du chirurgien. Les expériences 7° et 8 de M. le docteur Vincent sont là pour le démontrer. La guérison a suivi dans le premier cas une double plaie de la vessie par balle de 7 mil. et, dans le deuxième cas, quinze piqûres du même organe faites à l’aide d’une très forte aiguille.

L'aspect des plaies de la vessie varie avec l’époque où on les considère. Deux remarquables observations de Ferraton mentionnent une absence complète de réaction au niveau de la plaie. Cette atonie générale du système cellulaire se retrouve d’ailleurs dans toute l’économie et cet auteur insiste spécialement là-dessus. Les plaies concomitantes des deux sujets en question présentaient l’aspect des plaies faites sur le cadavre. L'explication proposée est la suivante. Il y aurait là une violente action inhibitrice exercée sur le grand sympathique et arrêt temporaire des phénomènes de nutrition. Cet arrêt se traduit également par un symp-

tôme capital: L’hypothermie, les oxydations étant momentanément interrompues.

Les lèvres de la plaie sont le plus souvent irrégures et déchiquetées. Taillées parfois en biseau, elles peuvent former clapet et prévenir dans une certaine mesure l’épanchement durine. Dans les cas particuliers qui font l’objet de notre travail, cette circonstance sera l’exception, ces obturations spontanées sont surtout le fait de vessies amincies, malades déjà depuis longemps et qui enfin se rompent spontanément.

Quant au péritoine, il peut être le siège d’une péritonite suraiguë, mais celle-ci peut totalement manquer et cela vient à l’appui des faits cités par Ferraton. Ainsi dans nos observations, nous relevons parmi les ruptures extra-péritonéales où la séreuse était intacte, Obs. 10, après 10 heures; Obs. 15, après 48 heures. Pour les intra-péritonéales, Obs. 7, après 3 jours; Obs. 10, après 19 heures ; Obs. 21, après 18 heures. Rivington explique cela par l'évacuation régulière du cathétérisme et le défaut de septicité de l’urine. Mieux vaut rapporter la mort en ce cas à un phénomène bien étudié par Brown-Séquard, arrêt des échanges nutritifs par inhibition des extrémités nerveuses du grand sympathique,

Quelques mots de l’action de l'urine : {° sur le péritoine; 2° sur les tissus, qu'elle soit saine ou pathologique. — Les expériences de Tuffier et Strauss sont démonstratives.

1° Sur le péritoine, l'urine aseptique, le mélange de sang, d'urine et d’ammoniaque aseptique sont sans. action sion procède par injections successives, mais si

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on assure un écoulement continu de l'urine même aseptique dans le péritoine, par exemple par l’abouchement des uretères à la séreuse, on provoque immanquablement de la péritonite et la mort.

2° Sur les tissus, le contact de l’urine aseptique n'empêche nullement la réparation de se faire. Tuffier insiste spécialement sur ce point. Une plaie vésicale suturée se répare en cinq à huit jours, non suturée elle exige quinzejours; il parle là de plaies intra-vésicales, consécutives à l’ablation de néoplasmes, c’est-à-dire, en contact permanent avec l’urine. Le processus réparateur n’est nullement entravé, mais il faut « que la suture sort hermétique ou ne soit pas » (Guyon) sinon le contact prolongé et renouvelé de l’urine amènera une entéro -péritonite mortelle due, d’après Strauss, à i pénétration des microbes de l'intestin à travers la paroi intestinale irritée par l’urine.

Ces expériences nous enseignent donc que, dansle cas de rupture de la vessie, il faudra soustraire aussitôt que possible le péritoine à l’action nocive de l'urine, et que la suture vésicale est préférable : 1° parce que l'urine n’entrave en rien le processus de réparation; 2 parce que la réparation se fait plus rapidement avec la suture.