DIAGNOSTIC

Le diagnostic du sarcome de la muqueuse est fort délicat.

Cependant on peut tenir compte ici de plusieurs signes assez importants qui, se combinant, permettront d’arriver à une véritable précision. C’est ainsi qu’un écoulement sanguin abondant, presque continu, une augmentation considérable du volume de l’utérus et un agrandissement notable de sa cavité, sont des symptômes qui, groupés, indiqueront presque à coup sûr la nature de la lésion. Et si on les observe chez une femme qui a,

depuis quelques années, atteint l’âge de la ménopause, ils acquièrent une valeur encore autrement considérable.

J’ai pu de cette façon faire un diagnostic très précis chez une femme de cinquante-deux ans, grasse et bien portante, que m’avait adressée le docteur Lecoin. Après avoir constaté un écoulement presque permanent de sang très noir, faisant issue par le col, je mesurai la cavité utérine et trouvai une étendue de 15 centimètres. L’utérus était gros .comme les deux poings. J’affirmai donc la présence d’un sarcome. Néanmoins, je ne crus pas devoir proposer l’opération, le volume de l’utérus étant trop considérable pour que l’extraction pût être faite par la voie vaginale. Mais je pus assister à la déchéance rapide de cette santé florissante, à l’aggravation des signes que j’avais constatés. Enfin, au bout de cinq mois, cette malade mourait de cachexie, avec des phénomènes de compression grave du côté de l’intestin.

Le diagnostic du sarcome interstitiel au début est souvent très difficile.

La présence de bosselures, de tumeurs faisant saillie à la surface du corps de l’utérus, pourra certes faire penser à cette affection. Mais l’analogie qu’elle présente avec le fibrome est telle qu’un seul caractère permettra d’affirmer la présence du sarcome : la marche rapide qu’aura suivie la maladie.

Ce signe ne sera pas moins précieux pour les énormes sarcomes, dont l’évolution est beaucoup plus prompte que celle des fibromes d’un même volume.

D’une façon générale, on peut dire que la seule opération rationnelle est l’ablation totale et absolue de l’organe atteint par la maladie. Seule, cette intervention radicale peut mettre à l’abri d’une récidive locale presque certaine ou d’une propagation à distance par le système veineux, si celui-ci n’est pas encore envahi au moment de l’action opératoire.

Mais, à part cette indication générale, le mode d’intervention doit varier avec chaque forme spéciale de la maladie; je me propose de passer en revue chacune des variétés de sarcome, avec les résultats opératoires qu’elle m’a fournis.

L’ablation totale, nettement indiquée, ne peut malheureusement pas se faire toujours dans de bonnes conditions ; souvent même, elle devient impossible par suite de certains rapports anatomiques.

L’enlèvement de l’organe par la voie vaginale n’est applicable qu’au sarcome intra-utérin encore à son début. En effet, le corps de l’utérus augmente bientôt de volume et devient tellement gros que son passage par les voies naturelles est presque impossible.

J’ai dû, dans un cas, fragmenter l’organe pour pouvoir le sortir par le ventre, et ce n’est qu’avec les plus grandes difficultés qu’il a pu être enlevé en entier.

Il faut, cependant, savoir que ce mode opératoire est indiqué dans tous les cas où l’utérus est encore petit et mobile, circonstances rares à la vérité, car les malades n’arrivent que tardivement près du chirurgien ; un léger écoulement de sang ou de sérosité, sans autre incommodité, n’ayant pu leur faire soupçonner pendant longtemps la gravité du mal.

Quoi qu’il en soit, c’est donc là une ressource bien restreinte et bien rare qui s’offre au chirurgien.

L’intervention par la voie abdominale est, au contraire, d’une application autrement générale et convient non seulement aux sarcomes pédiculés, aux sarcomes gigantesques et kystiques, mais aussi aux sarcomes intra-utérins portant principalement sur la muqueuse.

En ce qui concerne ces derniers, qui atteignent aussi rarement au col que la forme interstitielle proprement dite, on ne voit pas pourquoi, la voie vaginale étant impraticable, on n’appliquerait pas à ces tumeurs, comme aux fibromes, l’hystérectomie sus-vaginale. J’ai ainsi enlevé trois fois, par la laparotomie, des sarcomes de la muqueuse avec hypertrophie considérable de l’utérus. Le pédicule, lié par un tube de caoutchouc, fut abandonné dans le ventre.

La première de ces malades fut opérée en 1885, pour un sarcome végétant avec accumulation de sang dans la cavité utérine. Cette malade guérit bien et ne mourut que treize mois après, de récidive du côté du bassin.

La seconde fut opérée à la Salpêtrière, le 1er avril 1887, pour un sarcome de la muqueuse donnant également une grande

quantité de sang avec hypertrophie considérable de l'utérus. La guérison eut lieu; mais la récidive, plus rapide dans ce cas, entraîna la malade au bout de cinq mois.

La troisième malade est celle déjà signalée dans une de mes observations, qui guérit également des suites de 1 intervention, mais succomba, huit mois après, d’une récidive dans le poumon.

Le même procédé peut être appliqué aux sarcomes gigantesques avec d’autant plus de facilité — c’est du moins ce que j’ai observé dans ma pratique — que le col est moins volumineux, c’est-à-dire que le pédicule laissé dans le ventre sera plus petit.’ Mais ici l’opération est plus grave, à cause des adhérences fréquentes avec l’intestin ou les organes voisins.

Les sarcomes pédiculés sont évidemment justiciables d une

opération du même genre.

Cependant, tenté par ces circonstances particulièrement favorables et surtout par l’existence naturelle du pédicule, je me suis laissé aller trois fois à n’enlever que la tumeur, sans toucher au corps de l’utérus.

Dans l’un de ces cas, le succès opératoire fut complet; malheureusement la malade mourut deux mois après, par repullulation au niveau du pédicule. Mais, les deux autres fois, j’eus à me repentir d’avoir ainsi cédé au désir de pratiquer une inter-

vention plus simple.

J’ai déjà signalé le premier de ces insuccès. C est cette operation dans laquelle le pédicule sarcomateux fut sectionné, après deux jours, par le lien de caoutchouc qui le fixait au dehors. Une hémorrhagie grave, puis des accidents septicémiques mortels

s’ensuivirent. .

Dans le second cas, le pédicule fut rentré, mais il y eut une

septicémie aiguë. Peut-être s’agit-il ici d’une de ces auto-infections par les microbes contenus dans le tissu sarcomateux, telles que Martin (de Berlin) et ses élèves ont étudiées récemment?

En présence de pareils échecs, je n’hésiterai pas désormais,

' pour les sarcomes pédiculés comme pour les autres, à enlever

l’utérus en totalité, au-dessus du vagin.

Quant à l’extirpation de l’utérus avec le col, ce serait une intervention idéale, mais dont les suites immédiates sont si mauvaises qu’il faut en réserver l’indication.

Je terminerai ce qui concerne le traitement chirurgical en rappelant que les sarcomes intra-utérins, saignant et donnant lieu à un écoulement abondant, peuvent être traités localement par la dilatation, le grattage et des cautérisations au chlorure de zinc et au perchiorure de fer.

J’ai plusieurs fois usé de ce moyen, et le bénéfice a toujours été considérable. Les hémorrhagies particulièrement ont été arrêtées assez vite, et pour assez longtemps. Seul l’écoulement hydrorrhéique, d’ailleurs atténué, persistait.

On peut appliquer ce traitement plusieurs fois et à des intervalles variables, lorsque l’opération radicale est inopportune ou refusée par la malade.

Trois fois j’ai noté, après cette sorte d’intervention, une élévation brusque de température allant jusqu’à 40 degrés le soir même et persistant pendant un ou deux jours. Le curetage et les cautérisations avaient cependant été pratiqués avec toutes les précautions antiseptiques ordinaires. De plus, jamais pareil phénomène n’avait été observé après les curetages pour métrites, quelle que fût leur importance.

J’attribue cette hyperthermie à l’auto-infection par les produits septiques contenus dans la cavité utérine ou dans le tissu sarcomateux lui-même.

Je signalais déjà des faits analogues à propos d’une septicémie aiguë, causée par un pédicule sarcomateux. Cette question des produits septiques que contiennent certaines tumeurs est à l’étude, et présente le plus grand intérêt. Nous savions, en effet, depuis longtemps combien la moindre opération sur certains néoplasmes malins pouvait être suivie d’accidents graves, malgré toutes les précautions antiseptiques.

Quelques travaux modernes sur ce sujet nous éclairent déjà sur l’étiologie de certaines septicémies dont l’origine ne peut être imputée à une faute opératoire, mais reconnaît probablement pour cause une infection venant du tissu néoplasique.

Paris. — Typographie A. Hennuyeu, rue Darcet, 7.