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A) Les opérations sur la trachée

La trachéotomie

La trachéotomie a été et est encore considérée par beaucoup d’auteurs comme la seule méthode chirurgicale capable de parer aux accidents dyspnéiques, souvent intenses, observés dans la paralysie des dilatateurs.

Cette intervention a l’avantage d’être simple et toujours efficace, mais le port d’une canule, de façon permanente, chez les malades qui ont vu échouer tous les traitements médicaux destinés à combattre leur paralysie, comporte de graves inconvénients.

On peut certes par l’emploi d’une canule à soupape, rendre la voix à ces malheureux patients, mais ils n’en restent pas moins de véritables infirmes. De plus, ils sont fragilisés au point de vue pulmonaire.

Fistulisation permanente de la trachée

HAJEK (1922), a proposé de remplacer la trachéotomie par la trachéostomie. L'opération consiste à fixer à l’aide de quelques fils de lin ou de soie, l'ouverture trachéale à la peau, afin d'obtenir une communication large, à bords épidermisés entre la trachée et l'extérieur.

Cette stomie permet la suppression de la canule, mais son inconvénient réside dans la tendance constante à rétrécir, à laquelle il faut obvier par la dilatation (tube de caoutchouc ou canule).

L'opération constitue une véritable soupape de sûreté; ces malades, déclare l’auteur, peuvent respirer à la fois par

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le larynx et par la trachée; de plus, l’usage de la voix reste possible car, grâce à l’activité des muscles du cou, l’orifice trachéal s’élargit pendant l'inspiration et se rétrécit pendant la phonation. HAJEK et MARSCHIK se sont déclarés très satisfaits des résultats qu’ils avaient ainsi obtenus.

B) Les opérations sur le larynx

a) Les Résections

La cordectomie

Cette intervention se propose d'augmenter le calibre de la glotte en supprimant par section ou par arrachement l’une des cordes vocales.

Elle peut être pratiquée par laryngoscopie directe ou indirecte (O'DWYER, HOPPE) ou par laryngostomie (CITEL- L1). On a reproché à cette opération de donner naissance à une bride cicatricielle susceptible de venir occuper la place laissée libre par la disparition du ruban vocal. En réalité, il est facile d'éviter cet inconvénient si l’on se souvient que la cicatrisation de deux surfaces cruentées débute toujours au niveau des angles, on aura soin, lors de l'intervention de ménager la surface épithéliale des commissures antérieure et postérieure, afin d'éviter l’accolement défectueux des bords de la plaie lors du travail de cicatrisation (1). En outre, SARGNON a proposé pour parer à cet inconvénient de faire suivre la cordectomie d’une dilatation caoutchoutée.

() On sait qu’un principe analogue est à la base du traitement des synéchies vélopalatines.

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En tous cas, lorsque la cicatrisation est bien surveillée, on doit obtenir après cordectomie une augmentation de largeur de la glotte et la respiration doit être sensiblement améliorée.

Quant à la voix, grâce au phénomène de compensation de la corde opposée et grâce à la mise en jeu des bandes ventriculaires (RETHI), elle est vite récupérée et en général assez peu altérée. Les laryngologistes qui pratiquent souvent la cordectomie par laryngo-fissure dans le cas de cancer de la corde au début, savent bien du reste que cette intervention n’entraîne par l’aphonie.

La résection sous muqueuse d’une corde et apophyse vocale

La résection sous-muqueuse a sur la précédente l’avantage d’éviter la formation de cicatrices susceptibles de créer une nouvelle sténose.

La technique donnée par HOWER est la suivante :

« Après trachéotomie basse, incision de la membrane crico-thyroïdienne. Ouverture du larynx sur la ligne médiane, tamponnement au-dessus de la canule trachéale pour éviter l'entrée du sang dans les voies aériennes. Des soies passées dans les ailes thyroïdiennes serviront à les écarter. Dissection de la muqueuse en partant au-dessous des cordes et en remontant jusqu’au ventricule. En arrière, il faut aller plus loin que l’apophyse vocale de l’aryténoïde. Ablation aux ciseaux des tissus mous et de l’apophyse vocale. Si un vaisseau saigne, le coaguler. Suture des cartilages, des tissus sous-cutanés et de la peau, laissant passer une mèche intralaryngée; la réaction thermique est minime. Au

troisième ou quatrième jour, ablation de la mèche. Deux jours plus tard, ablation de la canule. »

Résultats. — Cette méthode a donné à HOWER 4 bons résultats sur 4 cas; à KAHLER, 1 succès sur 1 cas; à AL- BRECHT, 2 succès sur 4 cas. DAHMANN, quoique n’ayant enievé qu’une partie du muscle vocal, a également obtenu un résultat.

Mais cette méthode a l'inconvénient d’altérer la voix ; elle resterait rauque quoique utilisable (KILLIAN, WEEN- GARTNER).

L’aryténoidectomie sous-muqueuse

CAPART Fils, s'inspirant des méthodes des vétérinaires, a proposé la suppression du cartilage aryténoïde, opération qui a été réalisée plus tard par IVANOFF. Après laryngofissure, on libère, non sans difficulté quelquefois, le cartilage de la musculature qui s’insère à son niveau, puis après ouverture de son articulation, on l’attire dans la cavité laryngienne et enfin on le détache complètement. Il est recommandable de supprimer ensuite le fragment flottant de la corde vocale. Cette méthode a donné un bon résultat à son auteur (Observ. VI) et ce procédé, au dire de CHIARI et STUPKA, altérerait moins la voix que les précédents.

b) Les cpérations plastiques Galvanocautérisation à la base de la corde vocale

KOFLER (1915) fait une galvanocautérisation profonde à la base d’une des cordes vocales avec l’idée qu'il s’en suivra une rétraction cicatricielle qui élargira la glotte. Il a

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vu, dit-il, dans un cas, la largeur de la fente glottique, passer de 1 à 4 millimètres, ce qui lui a permis de décanuler le malade; la voix est restée remarquablement claire. Cette cautérisation peut être réalisée soit par les voies naturelles (sous laryngoscopie directe ou indirecte), soit par laryngofissure.

Fixation en abduction de la corde vocale

PAYER a imaginé un procédé assez analogue. Il consiste à rabattre un lambeau latéral du cartilage thyroïdien, puis à enserrer la corde vocale par un catgut que l’on nouera sous tension par dessus le colet cartilagineux remis préalablement à sa place. Mais cette technique n’a jamais encore été réalisée.

Ecartement des ailes thyroïdiennes

MOLINIÉ, d’une part, et SoykA, d'autre part, ont réalisé un procédé ingénieux qui consiste à élargir la glotte en ouvrant l’angle dièdre antérieur formé par les ailes thyroïdiennes.

7 On peut, après laryngo-fissure, réaliser cet écartement

en glissant entre les deux ailes du cartilage thyroïde un greffon constitué par un fragment de cartilage costal (HANSBERG). Ou bien encore maintenir la béance de la glotte par bascule dans la cavité laryngée de la partie antérieure du cartilage thyroïde.

Voici, du reste, exposée par son auteur, la technique de MOLINIÉ: « On met à nu l’angle antérieur du cartilage thyroïde et environ la moitié de ses faces latérales. On sectionne ce cartilage d’abord verticalement sur la ligne mé-

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diane comme s’il s'agissait de pratiquer une thyrotomie, mais en respectant les parties molles sous-jacentes. On pratique ensuite deux autres sections du cartilage thyroïde: une à droite de la ligne médiane et à cinq millimètres d’elle; une à gauche dans une position absolument symétrique de la première, en ayant toujours soin de ne pas ouvrir la cavité laryngée.

Le cartilage thyroïde se trouve ainsi décomposé en quatre fragments, deux postérieurs et deux antérieurs, reliés et articulés entre eux par les parties molles endolaryngées qui leur servent de support et de charnière. Ecartant transversalement les fragments postérieurs au niveau de leur jonction avec les fragments antérieurs, on élargit le larynx, on refoule alors dans l’intérieur de la cavité laryngée l’angle saillant formé par les lames antérieures et on obtient ainsi la diminution du diamètre antéro-postérieur du larynx.

Comme l’angle saïllant qui forme la pomme d'Adam a une tendance à se reproduire, à faire hernie en quelque sorte, on le maïntient de la façon suivante: une bride en acier est appliquée transversalement au devant du larynx; par des crochets elle vient prendre, de chaque côté du larynx, un point d'appui sur chacune des faces du cartilage thyroïde. Cette bride forme ainsi une barrière contre laquelle viennent buter les fragments cartilagineux qui ne peuvent plus ainsi saillir à nouveau vers l’extérieur.

Cette opération pratiquée sur le cadavre, montre qu’il se forme à sa suite une glotte antérieure ovalaire qui résiste à une traction même énergique exercée sur les aryténotïdes. >» Nike.

Ce procédé, on le voit a le double avantage de suppri-

mer l’angle aigu antérieur de la glotte et de donner de la laxité aux cordes en déplaçant leur insertion fixe et en la rapprochant de leur insertion mobile. Par contre, elle ne doit pas être sans inconvénient pour la phonation. Cette méthode a donné un échec à Soyka et un résultat assez satisfaisant à MOLINIÉ.

Luxation du cartilage aryténoïde suivie de fixation en abduction

Cette méthode a été imaginée par RETHI qui, après différentes modifications, a finalement adopté la technique suivante : Après laryngo-fissure rigoureusement médiane, on fait une incision sur la face médiane du cartilage aryténoïde, commençant au voisinage de sa pointe et se continuant en forme d’arc jusqu’au dessous de l’apophyse vocale. Ce cartilage est saisi avec un crochet et soulevé. On aperçoit alors le ligament crico-aryténoïdien postérieur, dont la section a pour effet d'ouvrir l'articulation cricoaryténoïdienne. On libère alors le cartilage de ses deux attaches latérales, puis on déchire la capsule articulaire. Le muscle transversal apparaît alors et est sectionné en évitant de blesser la muqueuse sous-jacente. II ne reste plus qu’à achever le dégagement de l’aryténoïde en sectionnant les fibres musculaires du crico-aryténoïdien latéral. Il est recommandé d’enlever ensuite un lambeau de trois à cinq millimètres de la muqueuse de la corde vocale. On place ensuite quelques points de suture sur la muqueuse laryngienne et on laisse un tamponnement à la MIKULICZ, qui restera deux jours.

Immédiatement après l'intervention la corde opérée se

or, et

place en position latérale, et la corde non opérée a bientôt tendance à rejoindre sa congénère lors de la phonation.

Cette opération donne à la glotte une largeur suffisante pour la respiration. Quant à la voix, il semble qu’elle reste relativement bonne. Cependant, tout récemment, RETHI a recommandé à ses malades de suivre un traitement phonétique destiné à mettre en jeu les bandes ventriculaires et à leur faire jouer un rôle utile dans la phonation.

Résultat: RETHI a rapporté l'observation de 4 cas guéris par son procédé au Congrès de Copenhague. ALBRECHT a obtenu deux succès sur 3 cas. KAHLER qui, quelquefois complète l’opération par une galvano-cautérisation, a publié 5 observations intéressantes (Obser. VII à XI). Il semble qu’actuellement cette méthode jouisse dans les pays de langue allemande d’une certaine faveur.

Abaïissement d’une corde vocale

WITTMACK a eu l’idée de déplacer vers le bas l'insertion postérieure d’une des cordes afin d'obtenir une fente glottique en forme d’un « S ». BAHRE, qui a eu recours à cette méthode, en donne la description suivante:

Après laryngo-fissure, incision de RETHI sur le cartilage aryténoïde. Rugination de la muqueuse en haut et en bas afin de pouvoir saisir le cartilage dans une pince à griffes. On détache ensuite les différents muscles s’insérant sur lapophyse musculaire (ary-aryténoïdien, crico-aryténoïdien latéral et postérieur, thyro-aryténoïdien). On mobilise et on extériorise le cartilage, puis on résèque aux ciseaux l’apophyse musculaire en pressant en avant et en haut du côté interne vers en bas et en arrière du côté externe. Suture

de la muqueuse avec un catgut fin, on contaste que la corde vocale opérée est abaissée par rapport à celle du côté sain.

La respiration est améliorée et la réaction oédémateuse passée, du deuxième au quinzième jour environ, on peut enlever la canule.

BAHRE, qui a pratiqué 4 fois cette intervention, a eu de bons résultats; il déclare que la voix est modifiée: elle est abaissée, dit-il, chez l’homme d’une demi-octave, mais conserve un beau timbre; chez la femme, la voix perd son timbre féminin et devient plus rude.

Raccourcissement du crico-aryténoïdien postérieur

STREISSLER préfère raccourcir le muscle plutôt que de le sectionner. Après section du constricteur inférieur du pharynx, près de son insertion sur le cartilage cricoïde, il découvre le posticus et le raccourcit dans le sens de sa traction en suturant à lui un fragment tendineux ou aponévrotique prélevé à l'avant.

L'auteur a opéré ainsi deux malades : il‘a constaté la disparition des accès de suffocation. Un des malades a une fente glottique large de un millimètre et demi, l’autre une fente glottique large de trois millimètres.

Dans les deux cas la voix a été conservée.

Ces résultats ne nous paraissent pas en rapport avec la difficulté de l’intervention.

Section du crico-aryténoïdien latéral

En 1916, DE QUERVAIN a réalisé la section de ce muscle, constricteur de la glotte, au voisinage de son insertion sur le cricoïde. Son malade s’est trouvé très amélioré. (Obser,