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nous efforcerons, afin de ne pas sortir du cadre de notre travail, de n’en faire qu'un exposé très sommaire, nous tenant aux idées le pius généraiement admises aujourd’hui et dont la connaissance est indispensable pour poser une indication opératoire ou faire choix d’une technique.
Nous décrirons ensuite les différents aspects cliniques des paralysies du larynx, puis définirons celles d’entr’elles qu'il convient de traiter chirurgicalement.
Les différentes techniques opératoires proposées jusqu’à ce jour, seront ensuite passées en revue, classées selon leurs indications, selon leur mode d’action et jugées selon les résultats qu’elles auront permis d’obtenir.
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Considérations anatomiques
Nous étudierons successivement :
1° L’anatomie et la physiologie des-articulations, muscles et nerfs qui assurent la motricité normale du larynx ; 2° L’anatomie et la physiologie des muscles et nerfs.
susceptibles d’être utilisés chirurgicalement pour corriger les troubles engendrés par les paralysies laryngées.
À. — ARTICULATIONS ET MUSCLES 1) Anatomie et Physiologie: générale: du larynx
« La physiologie de la glotte résume toute la physiologie. du larynx. et par suite la physiologie des cordes vocales. résume toute la physiologie de la glotte ». (TERRACOL).
Normalement, les cordes vocales doivent pouvoir :
1° Se rapprocher et s'affronter : mouvement d’adduction ;
2° S’écarter largement: mouvement d’abduction ;.
3°.Se-tendre.
Trois articulations, obéissant chacune à l’action de certains muscles doivent assurer la réalisation de -ces différents mouvements.
L'ARTICULATION CRICO-ARYTÉNOÏDIENNE est la plus importante.
C’est une arthrodie.
Le cartilage cricoïde que l’on compare habituellement à une bague à chaton postérieur, offre à la partie supérieure de ce chaton de chaque côté de la ligne médiane une facette ovalaire orientée en haut et en arrière destinée à recevoir la surface articulaire correspondante du cartilage aryténoïde.
Les cartilages aryténoïdes sont de petites pyramides triangulaires qui surmontent le cartilage cricoïde puisqu’elles s’articulent par leur base à ce dernier.
A cette base notons l’existence de deux apophyses, l’une antérieure ou interne, ou vocale, qui fait saillie dans le tube laryngien, et l’autre postérieure ou externe, ou musculaire, que nous verrons soumise à des mouvements de bascule lors de la contraction des muscles auxquels elles donnent insertion. Un ligament capsulaire maïntient cette articulation cricoaryténoïdienne, tandis que la synoviale qui le tapisse intérieurement en facilite le jeu, contribuant à la mise en mouvement de cet article.
Le muscle crico-aryténoïdien postérieur (le posticus des auteurs allemands) est un muscle pair, qui s’insère en bas, à la partie postérieure du chaton cricoïdien, et dont les fibres étalées en éventail viennent se fixer sur l’apophyse externe de l’aryténoïde.
Prenant son point fixe sur le cricoïde, sa contraction a pour effet de tirer en bas et en dedans l’apophyse musculaire de laryténoïde et par contre-coup d’amener l’apophyse vocale en haut et en dehors, ce qui augmente l’ouverture de l’orifice glottique.
Le crico-aryténoïdien postérieur est donc un dilatateur de la glotte.
Le muscle crico-aryténoïdien latéral pair, naît à la partie latérale antérieure du cricoïde et se dirige d’avant en arrière et de bas en haut vers l’apophyse musculaire de lParyténoïde où il se termine.
Prenant point d'appui sur le cricoïde, ce muscle, par sa contraction, entraîne cette apophyse en dehors, tandis que l’'apophyse vocale pivote en dedans.
Il en résulte un rétrécissement de la fente glottique : le muscle crico-aryténoïdien latéral est un constricteur de la glotte.
Le muscle ary-aryténoïdien impair est constitué: 1° De deux faisceaux symétriquement entrecroisés se portant de la base d’un aryténoïde au sommet de l’aryténoïde du côté opposé.
2° D'un faisceau transversal (muscle aryténoïdien transverse) plus volumineux que les précédents et reliant également les deux cartilages aryténoïdes.
L'action de ce muscle a pour effet en rapprochant les aryténoïdes de diminuer l'ouverture du sphincter glottique; c’est également un constricteur de la glotte.
L'ARTICULATION CRICO-THYROÏDIENNE
Le cartilage tyhroïde est essentiellement constitué de deux lames quadrilatères verticales, celles-ci s'unissent par leurs bords antérieurs (pomme d'Adam) en réalisant un angle dièdre à ouverture postérieure, tandis que leurs bords postérieurs présentent deux petites apophyses verticales,
lune supérieure, l’autre inférieure, désignées sous le nom de cornes du thyroïde. Ce sont les cornes inférieures ou petites cornes qui s’articulent par l’intermédiaire d’une petite facette placée à leur extrémité distale avec les parties latérales du cartilage cricoïde pour constituer une arthrodie.
Un ligament capsulaire doublé d’une synoviale et renforcé de deux faisceaux fibreux (ligaments crico-thyroïdien antérieurs et postérieurs) soutient cette articulation.
Le muscle crico-thyroïdien régit les mouvements de cette articulation. Il s’insère en bas, sur la face antérieure du cricoïde et légèrement en dehors de la ligne médiane, puis ses fibres s’écartent en éventail pour finalement venir se fixer sur l’une ou l’autre face du cartilage thyroïde.
On donne à la moitié interne de ses fibres, dont la direction est presque verticale, le nom de crico-thyroïdien droit, et aux autres, plus externes, le nom de crico-thyroïdien oblique.
En prenant point d'appui sur le cricoïde, ce muscle, par sa contraction, fait basculer le cartilage thyroïde dont le bord antérieur est attiré en bas et en avant, tandis que le cartilage cricoïde glisse en arrière.
L’allongement du diamètre antéro-postérieur du larynx, qui résulte de cette bascule du bouclier thyroïdien, détermine du côté des cordes vocales de la tension et une légère adduction.
Le muscle crico-thyroïdien est donc essentiellement fenseur des cordes vocales et accessoirement constricteur de la glotte. à
L’ARTICULATION THYRO-ARYTÉNOÏDIENNE est une « arti-
ne
culation à distance » essentiellement constituée par deux ligaments, à savoir :
Le ligament thyro-aryténoïdien supérieur, s'étendant de la partie supérieure de l’angle rentrant du thyroïde à la face antéroexterne des aryténoïdes, constitue la charpente fibreuse de la bande ventriculaire.
Le ligament thyro-aryténoïdien inférieur, qui se porte également du cartilage thyroïde au cartilage aryténoïde sur lapophyse vocale, constitue la charpente fibreuse de la corde vocale.
Le muscle thyro-aryténoïdien est situé dans l'épaisseur de cette corde. Il prend ses insertions, en avant: dans la moitié inférieure du bouclier thyroïdien, puis ses fibres s'étendent d'avant en arrière, de dedans en dehors et de bas en haut; chemin faisant elles se divisent en deux faisceaux dont l’un, interne (muscle thyro-aryténoïdien interne) appartient entièrement à la corde vocale et va se fixer sur l’'apophyse vocale, tandis que l’autre (muscle thyro-aryténoïdien externe) gagne la paroi latérale du ventricule et se termine sur le bord externe de l’aryténoïde.
Prenant un point fixe sur le cartilage thyroïde, ce muscle porte en dehors l’apophyse musculaire de l’aryténoïde; l’apophyse vocale bascule donc en dedans et la glotte se ferme.
Le muscle thyro-aryténoïdien est donc un constricteur du larynx.
