Technique opératoire

Avant de passer à la discussion de ces observations, nous allons revenir un moment à la technique opératoire, trop rapidement décrite dans ces observations et dont Berger a magistralement exposé les préceptes au Congrès de chirurgie de 1889.

Et d’abord quelques mots d'histoire sur cette méthode italienne qui a permis ces heureuses restaura- Uuons.

Inventée par un Sicilien, Branca (de Catane) vers le xve siècle lequel fut imité par un Calabrais, Bojano,

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ce fut surtout Tagliacozzi, de Bologne, auquel elle avait donné de remarquables succès, qui la fit connaître un siècle plus tard.

Malgré ses succès, cette méthode fut blämée par Fabrice d’Aquapendente qui ne voulut pas la pratiquer, elle fut ainsi discréditée et peu à peu abandonnée.

Au commencement du xvin° siècle, Reneauline de la Garenne la modifia en la simplifiant. Plus tard en 1816, De Grafe publia 7 ou 8 cas de restauration du nez.

Le procédé fut encore abandonné. Ce n'est qu'a partir de 1866 que M. Barwel commença à le faire revivre. Puis M. Berger en 1880, James Adam 1882, Poncet de Lyon le reprirent.

En 1885, M. Lannelongue appliqua cette méthode en faisant d’une main sur l’autre la transplantation d’un lambeau, pour corriger une rétraction cicatricielle chez un enfant.

Enfin cette méthode ne parait bien connue, en France du moins, que depuis la communication de M. G. Berger à l’Académie de médecine le 22 novembre 1887 et depuis celle qu’il fit plus tard au Congrès de chirurgie de 1889.

Cette opération est très délicate et demande des soins minutieux, car s’il est une chose à craindre, c'est la suppuration.

Supposons, par exemple, qu'il se produise de l'infection, qu'arrivera-t-il? Le malade sera dans l’impossibilité de rester pendant le temps nécessaire dans son appareil, sous peine de septicémie peut-être

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mortelle. D'autre part, si l'on est obligé de faire le pansement trop tôt et trop souvent, la reprise du lambeau risque fort d’être compromise.

Avant tout, il sera donc nécessaire d’avoir une plaie propre, et c’est dans ce but que tous les jours pendant plusieurs heures, on fera baigner la partie malade dans une substance antiseptique et dans l’intervalle des bains un pansement sera maintenu sur la plaie.

Une fois celle-ci bien détergée, on songe à l'opération et à ce moment encore on ne saurait prendre trop de précautions.

Le malade est anesthésie.

Dans le cas de l’épithélioma, on enlève, s’il y a lieu, les ganglions infectés et l’on réunit les bords de la plaie par première intention. Puis l’on s'attaque à la plaie principale.

Après s'être occupé sérieusement de l’asepsie de la région (et l’on ne craindra pas d’en faire plus que moins), le chirurgien s’en prend à la tumeur et commence à l’entourer d’une incision circulaire, mais à une certaine distance du bord de cette tumeur. On n’a guère en effet à se préocuper d’une plus ou moins grande perte de substance et c’est un avantage de cette méthode.

On dissèque ensuite soigneusement la tumeur, en ayant soin de bien curetter les parties sous-jacentes. On évite d’imbiber de substances antiseptiques trop fortes ce plan de tissu sain destiné à s’accoler au lambeau de peur que sa vitalité ne s’en ressente. Il est

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même utile de laver ce fond avec une solution de sérum artificiel.

On recouvre alors la plaie d’une compresse aseptique et l'on se prépare à disséquer le lambeau thoracique. Déjà l'on a eu soin de brosser, laver et aseptiser la poitrine.

Il ne reste qu'à faire deux incisions latérales dont la longueur est en rapport avec les dimensions de la main. Ces deux incisions sont en moyenne de 18 à 20 centimètres, et séparées par une largeur de 8 à 10 centimètres.

L'on soulève peu à peule lambeau cutané en le disséquant et le séparant du plan profond.

Mais ce lambeau doit-il comprendre tout le tissu cellulaire sous-cutané ?

Les avis diffèrent : M. Poncet a pu sans inconvénient débarrasser la face profonde de tout le pannicule graisseux qui la doublait; M. Berger attribue partiellementle sphacèle d’un lambeau à ce fait qu'il en avait dégraissé la face profonde.

Quant à M. Nélaton, il conserve la plus grande partie du tissu cellulo-graisseux. Si cette manière de faire peut avoir pour résultat de laisser parfois une saillie disgracieuse de la greffe, elle a l'avantage de respecter plus sûrement les troncs vasculaires qui alimentent les capillaires de la peau et d'assurer la mobilité du lambeau sur les parties sous-jacentes pour lui permettre une souplesse plus grande.

En tous cas, et c’est ce qui a été fait dans les cas que nous avons rapportés, on laissera, suivant le

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Le conseil de M. Berger, la totalité du tissu cellulo-graisseux au niveau du pédicule, par où affluent les vaisseaux.

Lorsque le passage semble pouvoir se faire on glisse la main entre le lambeau et la paroi, comme dans un portefeuille, de facon que la face cruentte du dos de la main soit bien en rapport avec la partie profonde du lambeau.

Ici se présente un point délicat. D'une part, il faut éviter que le lambeau ne soit trop tendu, car malgré ses attaches supérieure et inférieure avec la paroi thoracique, sa vitalité pourrait s’en ressentir.

D'autre part, ce même lambeau doit être suffisamment tendu pour qu'il ne fasse pas de plis sous le pansement, qu'il reste bien uni sur la plaie et s’y accole exactement. Ceci est une affaire de doigté et de savoir-faire de la part du chirurgien.

On suture ensuite avec des crins de Florence, le catgut se résorbant trop vite, les bords de la plaie aux bords du lambeau. On aura soin de poser d’abord aux angles les points principaux qui seront pour ainsi dire des jalons, permettant d'apprécier l’ensemble de la disposition future des surfaces, de tendre l’étoffe dans un sens ou dans l’autre, de faire en un mot les petites corrections nécessaires avant la suture définitive.

Il nous reste maintenant à faire le pansement.

Le malade devant rester un certain temps dans cette situation, il faut envelopper séparément chacun de ses doigts dans de la gaze antiseptique. Un bour-

relet de gaze sera également insinué dans les espaces laissés libres formant deux angles dièdres entre le lambeau et les bords de la main. Le tout sera recouvert de cette même gaze. Puis un enveloppement très épais de ouate hydrophile stérile recouverte elle-même de cordon cardé empêche ou du moins filtre l’air qui pourrait pénétrer. Plusieurs bandes de tarlatane enveloppent le pansement.

Pendant que l’on enroule les bandes, un aide s’occupe de maintenir le bras dans une bonne position de peur que la main ne se déplace ou ne tiraille le lambeau.

Enfin par-dessus le pansement, des bandes plàtrées, sous lesquelles on aura eu soin d’étaler une nouvelle couche de ouate, fixeront le membre dans la situation que l’on a désiré lui donner, en comprenant le thorax, l'épaule et le bras en entier.

Et cette immobilisation a une importance considérable, importance sur laquelle on n’a peut-être pas assez insisté; car cette immobilisation est la condition nécessaire d’une bonne reprise du lambeau; sans elle la peau est tiraillée, tendue de côté et d'autre, et peut parfaitement ne pas vivre : les crins de Florence coupent les tissus et l’on finit par avoir un résultat déplorable.

D'autre part, cette immobilisation, gênante les premiers jours, finit, pour ainsi dire, par engourdir le membre et fait disparaitre la douleur.

C'est même grâce à cette immobilisation que l’on a pu appliquer la méthode italienne à des régions où,

de prime abord, on n’aurait pas songé à le faire et cela en rendant possible et d'une gène très relative l'attitude en apparence la plus gènante et la plus insupportable.

Tel est le cas d'un de nos camarades, étudiant en médecine de 1 année, auquel le Dr Dayot a été amené à faire une réparation autoplastique à la plante du pied droit, en empruntant un lambeau à la partie postérieure de la cuisse gauche.

Or, cet étudiant, quiest actuellement sur le point de terminer ses études, a très bier supporté l’immobilisation nécessitée par cette opération. Le résultat en à d’ailleurs été excellent. +

Nous en avons fini avec la première partie, celle, en somme dont dépend le plus le résultat définitif.

Nous avons dit que les premiers jours le malade ressentira, sinon de fortes douleurs, du moins une gêne très appréciable; mais peu à peu il s’habituera à sa souffrance et les quelques jours d’immobilisation passent relativement vite.

On pourrait d’ailleurs les calmer avec un peu de morphine, mais généralement ils sen abstiennent volontairement et leurs fonctions s'’exécutent normalement malgré l’incommodité de leur position.

A quel moment enlèvera-t-on l'appareil pour sectionner les pédicules ?

Les chiffres donnés par les auteurs sont trè variables : Billroth les a coupés au dix-septième jour. Poncet du huitième au quinzième. Wagner du douzième au quinzième, Schwartz le dixième jour.Jones-

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co le neuvième. Levrot au bout d’un mois seulement. M. Berger regarde comme le moment le plus favorable l'intervalle qui s'étend du douzième au quinzième jour.

Personnellement, il nous semble qu'il y ait avantage à prolonger un peu l’immobilisation. Si la fatigue n’est pas trop grande, si le malade ne se plaint pas et ne réclame pas instamment sa délivrance, la reprise du lambeau parait meilleure et plus certaine, si l’on a attendu trois et quatre semaines avant de libérer la main.

Dans nos observations, où les résultats sont si concluants, les malades sont restés emprisonnés dans leurs appareils pendant vingt, vingt-cinq et même trente jours.

Cette seconde opération se fait sans anesthésie : on incise les parties supérieure et inférieure du lambeau d’un coup de ciseau eton libère à la fois la main et la poitrine.

Une précaution, dont on ne doit pas méconnaîitre l'importance, consiste à ne ramener que très lentement le membre supérieur dans l’extension, à surveiller avec grande attention l’abaissement du bras pour éviter le déplacement toujours possible d’un caillot, particulièrement si le lambeau a été pris au voisinage d’une grosse veine, ou si le plâtre a comprimé un de ces vaisseaux exposés à une inflammation même modérée.

Après un nettoyage complet, car il s'est produit de la sérosité et des exsudats en grande quantité, on

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réunit les bords de la plaie de poitrine : sur la main, on a soin de ne pas encore toucher au lambeau dont les angles débordent un peu les bords de la plaie.

Les premiers jours, il est bon de faire un pansement humide chaud, surtout si l'on constate sur le lambeau quelques plaques sphacélées, indiquant peu de vitalité (nous avons vu ce fait, et le lambeau s'est comporté parfaitement à la suite de ces applications chaudes et humides).

Au bout de quelques jours, on enlèveles fils qui retiennent à la plaie de la main le lambeau dont les angles se régularisent peu à peu en s'éliminant d'eux-mêmes par mortification.

En quinze jours outrois semaines, on arrive à une réparation très convenable.

Notons d’ailleurs, qu'avec le temps et l'usage, la cicatrice s’atténue de plus en plus et que, même au point de vue esthétique, secondaire en Ia circonstance, on arrive à un résultat très satisfaisant.