X..., âgé de 12 ans. Entré le 10 mars

Le malade vient à l'Hôiel-Dieu pour cicatrice vicieuse de Ja face palmaire de la main gauche, cicatrice consécutive à une brûlure.

L'on constate les déformations suivantes : le pouce par sa face palmaire est réuni au bord radial de Ja main. Les autres doigts sont adhérents entre eux sur presque toute leur longueur ; c'est à peine si l'extrémité en est libre et peut exécuter quelques mouvements pour son propre compte.

Ces doigts sont en flexion et adhèrent par leuc face palmaice aux éminences thénar et hypothénar.

Le malade est opéré le 18 mars,

Après avoic libéré Je pouce, le D: Dayot sépare les doigts de l'arcade palmaire, retranche le produit de la prolifération exagérée des bourgeons charaus qui encombrent celle-ci, s'attache eafa à donner un plaa à peu près uni à la paume de la main. Pais il libère les quatre derniers doigis adhérents enire eux.

11 résulte donc de cette première partie de l'opération :

a) La sépacation des doigts primilivement palmés ;

b) Leur redressement ;

c) La création d’une large plaie occupani les deux phalanges

supérieures de chaque doigt et la moitié inférieure de Ja plaie

palmaire.

SRE

Pour combler cette perte de substance, l’on taille au niveau de la région lombaire un lambeau de peau qui reste adhérent par ses extrémités supérieure etinférieure. On y glisse la main malade en portefeuille de façon que la face palmaire des doigts et des éminences thénar et hypothénar soit en contact avec la face profonde du lambeau cutané ; puis l'on suture aux crins de Florence les bords du lambeau à la main. |

Le malade a donc la main derrière le dos. Pour le maintenir convenablement dans cette situation, après avoir recouvert la plaie de gaze iodoformée, on applique un appareil plâtré.

Quatre semaines après, le 15 avril, on ôte l'appareil, on sectionne haut et bas l’anse cutanée, de facon à libérer la main ; on enlève les points de suture désormais inutiles puisque le lambeau est adhérent à la face palmaire des doigts et de la main.

Sur cette greffe l’on applique des pansements en ayant soin de mettre à chaque fois dans la main un attelle en bois, afin d'obtenir un redressement des doigts aussi parfait que possible.

Une fois la cicatrisation parfaite obtenue, nouvelle opération consistant à fendre la partie greflée jusqu’au niveau des métacarpiens : sur chaque doigt on assure solidement le maintien de la greffe par des sutures latérales.

Dix jours après cette section, survient chez notre malade un état typhique très accentué.

À ce moment la plaie de la région lombaire qui était en bonne voie de guérison et présentait la surface d'une pièce de deux francs ; revient en quelques jours à ses dimensions primitives. Pendant toute la période typhique, il n'y a aucune tendance à la cicatrisation.

Enfin, au bout de quatre semaines la fièvre disparait : la

convalescence commence. La plaie du dos se reprend à bour-

geonner : les plaies de la main, qui du reste, n’ont pas trop souffert de cette dothiénentérie, finissent de se cicatriser.

Le malade quitte l'hôpital le 12 juin. Le 25 août il est revu complétement guéri: les doigts ont un certain degré d'agilité qui certainement eût été plus grand encore si on avait pu garder le sujet à l'Hôtel=Dieu et là, faire une éducation complète

et suivie des mouvements actifs et passifs de sa main.

B. — /]nconvéñients.

Un certain nombre d’objections peuvent être faites au traitement chirurgical suivi d’autoplastie dans les tumeurs de la main.

Nous dirons de suite et ce sera la réponse à la plupart des objections sérieuses qui ont été posées, que nous ne voulons pas généraliser et qu'il n’est qu'un certain nombre de cas (la grande majorité cependant), susceptibles de ce mode de traitement.

Nous le verrons d’ailleurs au chapitre des indications et contre-indications.

Mais étant admis les cas où ce traitement semble indiqué, quels inconvénients résultant de son application pourraient rendre cette application moins utile que les autres procédés !

Nous examinerons les griefs opposés à l’opération elle-même et les griefs opposés à deux de ses conséquences, la douleur et l’immobilisation.

On a reproché à l’ablation chirurgicale ou bien

Gautier 5

mn] ns

d’être incomplète ou bien de nécessiter une autoplastie parfois très difficile.

Le reproche d’être incomplet ne peut nous atteindre puisque toujours nous avons eu soin de dépasser le plus possible les limites de la tumeur.

Quant à l’autoplastie qui au premier abord a pu paraitre une opération très délicate et d'indication rare, nous avons vu qu'en réalité elle se réduit à de l'attention et des soins.

Mais en prenant ainsi un lambeau sur une autre partie du corps, ne crée-t-on pas une seconde plaie, susceptible de toutes les complications des plaies ?

Certes, l'on produit une autre perte de substance, mais elle n’est pas toujours très considérable; d’ailleurs elle est en plein tissu sain, à l'abri de linfection par un pansement suffisant ; en admettant qu'on ne puisse en réunir les bords par première intention, une réunion secondaire ou même quelques greffes dermo-épidermiques suflisent loujours à la guérir rapidement et dans les meilleures conditions possibles.

On a prétendu que le bistouri exposait à la repullulation, à la généralisation en ouvrant des vaisseaux et en déterminant ainsi la dissémination des cellules épithéliales ou des bacilles de Koch dans l’organisme.

Mais remarquons que la bande hémostatique d’Esmarch doit toujours être appliquée et qu’il ne s’écoule pour ainsi dire pas de sang pendant que l’on opère, d'autre part, dans les cas dont nous parlons, le chi-

rurgien opère en tissu sain à 1 cc. et plus de la tumeur il ne touche pas aux éléments de cette tumeur, ilne fait pas de délabrements.

Est-ce qu'un raclage, une cautérisation au thermocautère n’exposeraient pas davantage à une généralisation ?

Etnon seulement cette généralisation semble moins probable, mais nous faisons un traitement complet nous extirpons les ganglions et toutes les parties malades.

D'ailleurs plus l’on attendra, plus les chances de généralisation deviendraient grandes, l’on auraitdonc tort de réduire l'intervention sanglante, comme le voudrait Decloux (1), aux seuls cas désespérés, alors que les autres traitements auraient échoué, aux cas de cancers profonds et étendus, car bien qu'à ce moment le traitement chirurgical reste le seul possible, il n’aura plus la même efficacité qu'il ont eu sans doute, si au lieu de traîner les choses en longueur on avait commencé par lui.

Quant aux récidives, lorsqu'elles se produisent, elles se font en général beaucoup plus tard quand on a fait une opération complète que lorsqu'on a tenté un raclage, de cautérisation ou même de la photothérapie. À chaque instant, à la suite de ces traitements, il se reproduit dans la cicatrice de petits noyaux cancéreux ou lupiques que l’on est obligé de traiter. Avec

l’ablation chirurgicale large et faite à temps, la réci-