CHAPITRE II

GÂSTRO-ENTÉROSTOMIES ÉTRANGÈRES

J'ai dCi, pour ma statistique des gastro-entérostomies, faire le même travail que dans le chapitre précédent. Ici encore, les ■chiffres sont grossis par l'addition de faits qui ont déjà figuré dans des travaux antérieurs. Il; faut donc encore faire un triage soigné, quitte à voir le total diminuer un peu. L'étude qu'on pourra faire de la statistique ainsi épurée, pour ainsi dire, ne saurait que gagner en précision.

Comme je l'ai déjà dit, c'est Wôlfler, alors assistant de Billroth, qui, le 28 septembre 1881, fit le premier cette opération.

C'est donc tout naturellement par la relation de cette observation princeps que nous commencerons notre série. On verra, par la suite, que la gastro-entérostomie, qui s'est présentée d'abord comme une opération de nécessité, est devenue actuellement une opération de choix dans la grande majorité des cas.

OBSERVATION I

Wôl/lcr {Clinique de Billroth). — Homme de trente-huit ans, avec une dilatation de l'estomac causée par une tumeur cancéreuse du pylore et souffrant de vomissements incoercibles et d'impossibilité de l'alimentation. Incision exploratrice le 28, en vue de reconnaître la possibilité de la résection du pylore. Le pancréas est envahi ainsi que l'épiploon gastrohépatique. Wôlfler se décide à établir une communication entre l'estomac et l'intestin grêle.

Incision de b centimètres près de la grande courbure de l'estomac, audessus de l'insertion du gros épiploon; une anse intestinale est ouverte dans une môme étendue de son bord libre; puis les bords de Tmcision, de l'anse intestinale sont fixés aux bords de l'incision gastrique par une double suture de la muqueuse, de la séreuse (suture de Lembert modifiée pas Wôiner). Toilette complète de la région. Pansement a l'iodoforme. Aucun accident consécutif. Le huitième jour le malade pouvait prendre

GASTRO-ENTÉROSTOMIES ÉTRANGÈRES.

et consommer -des aliments solides : quatre semaines après, l'état général était amélioré, les digestions n'étaient pas douloureuses et les selles normales.

OBSERVATION II

Fischer (Deutsche Zeitschr. f. Chirurrjie, t. XVII, p. 573, 1882), cite une gastro-entérostomie faite par Lûcke, dans le service de Kussmaul a Strasbourg, le 2b mai 1882. C'était une femme de trente-deux ans, à qui on avait fait rovariotomic un an auparavant. Devant l'impossibilité d'extirper hv tumeur adhérente, Liicke fit l'opération de Wolller.

Guérison. — Malade revue le août en bon état.

OBSERVATION III

Rocher (Corresp. Blalt f. Schiceizer Aerzte, décembre 1883), le 5 juin 1882,. chez un homme de cinquante ans, dut renoncer à faire la pylorectomie. La tumeur, qui avait paru mobile, était très adhérente ; il y avait des ganglions dégénérés et des nodules cancéreux sur le péritoine. Il fit la gastro-entérostomie.

Le soir vomissements de matières noires fétides. Kocher ouvre de nouveau le ventre, sépare l'estomac de l'intestin et remet ces organes dans leur position naturelle.

Mort le lendemain matin.

OBSERVATION IV

Cancer du pylore. Gastro-entéroslomie, par Courvoisier (de Bàle), octobre- 1883. — Mort dix jours après l'opération.

Femme de cinquante-six ans. Souffre de l'estomac depuis cinq à six semaines. Depuis un mois, la malade s'est aperçu de la présence d'une tumeur du volume d'une noix au creux épigastrique, jouissant d'une « grande mobilité ». — Constipation, dépérissement.

A l'ouverture du ventre, on trouve des adhérences avec le côlon transverse, le pancréas et le ligament hépato-duodénal; tous ces organes sont fondus en une masse commune du volume d'une orange.

On fait la gastro-entérostomie qui dure deux heures cinquante minutes.

Mort de péritonite dix jours après.

A l'autopsie, infiltration phlegmoneuse difTuse du muscle droit. Péritonite généralisée. Dans la région ombilicale et en arrière de l'épiploon, abcès du volume du poing, avec gaz fétides, en libre communication avec l'intestin. Estomac distendu par un liquide brunâtre, nauséabond. Lecancer du pylore est intimement adhérent à la tète du pancréas et au côlon transverse.

[C'est dans cette opération que, pour la première fois, on eut l'idée de faire passer l'anse intestinale à travers une boutonnière du mésocôlon Iransversc [Cenlralhl. f. Chirurgie, n" 49, p. 794, 1883).]

CANCER DE ^.'ESTOMAC

OBSERVATION V

Joseph Ransclioff et WiUaker [Cincinnnll Acad. of 3Ied., 3 novembre 1884) ont perdu un malade après une gastro-cntérosLomie.

Le diagnoslic n'avait pas été porté avant la laparotomie; on ne sentait aucune trace de tumeur. On vit que la tumeur, de 2 pouces de long, occupait toute la circonférence du pylore et se dérobait sous le foie. L'anse aboucliûo sur la paroi antérieure de l'estomac siégeait à 8 ou 10 pouces de l'extrémité du duodénum.

OBSERVATION YI.

Bydijgier (XI° Congrès des chir. allera.), a fait sur un homme de cinquante-quatre ans un gastro-cntéi-ostomie pour cancer du pj'lore inopérable. Mort le quatrième jour de gastrorrhagie. Le sang venait de la pluie de l'estomac, mais ne passait pas dans la cavité péritonéale.

OBSERVATION VIL

Socin [Correspond. Blatt f. Schweizcr Aerzte, n" 21, p. bl3, novembre 1884) donne la suite de l'observation de pjdorectbmie qu'il a faite le lo juillet 18S3.

Il fit la gastro-entérostomie le lo juillet 1884. Durée : une heure et quart. Suites simples; quatre mois après, la malade avait augmenté de vingt et une livres et demie.

[C'est la première gastro-entéroslomie suivie de succès chez une opérée de gastrectomie.]

OBSERVATION VIII

Arthur Barker (dans le Brit. med. Joiirn., décembre 188b, p. 1062) publie un cas de gastro-jéjunostomie suivi de guérison opératoire. Il s'agissait d'une petite tumeur mobile pour le diagnostic de laquelle on hésite entre un cancer mobile du pylore ou un rein déplacé. La femme a trente-sept ans et après la laparotomie on trouve des ganglions dégénérés. Barker se décide alors pour la gastro-entérostomie. Quelques vomissements fécaloïdes les jours suivants.

OBSERVATION IX

Thomas Morse (dans le Brit. med. Journ., mars 1886, p. 488) publie la relation d'une gastro-entérostomie suivie de mort trente heures après l'opération. La malade avait soixante-cinq ans, la tumeur pylorique était très mobile, mais il y avait des nodules cancéreux sur l'épiploon, ce qui fit rejeter la pylorectomie. Durée de l'opération, une heure trente-cinq minutes.

GASTllO-ENTÉROSTOMIES ÉTRANGÈRES.

OBSERVATION X

Gastro-enldrostomie, par Roux (de Lausanne) (in Rapi^. de Monod, Soc. de cfùr ) — Femme cinquante-huit ans, alteintc d'accidents dyspeptiques depuis six mois environ. A' son entrée à l'hôpital, elle présente tous les signes d'une sténose pylorique poussée à Textrême ; aucun aliment ne passe; les liquides eux-mômes sont le plus souvent rejetés, la maigreur est extrême, sans teinte cachectique, tumeur pylorique évidente, peu mobile. Malgré l'état général lamentable. M, Roux se décide à une intervention, demandée d'ailleurs par la malade; c'est à la gastro-entérosmie que l'on aura recours, si la résection du pylore est reconnue impossible ou par trop laborieuse. La malade reçoit auparavant des lavements nutritifs, l'estomac est lavé et l'on y introduit un peu de bouillon additionné de peptone.

Opération le 21 juin 1888. Nouveau lavage de l'estomac à l'eau boriquée tiède. Licision sur la ligne blanche, longue de 12 centimètres, descendant à 4 centimètres au-dessous de l'ombilic. La tumeur apparaît, elle occupe le pylore et infiltre légèrement la portion pylorique de l'estomac; elle a des adhérences en arrière.

Le mal est trop étendu pour qu'on puisse songer à l'excision, on se décide à faire la gastro-entérostomie, après avoir un peu prolongé l'incision par en bas. La communication entre l'estomac et l'intestin est rapidement établie, suivant le procédé de l'auteur, et les parois abdominales suturées. Le choc traumatique est considérable, le pouls très faible. Lavements nutritifs, Champagne. Le lendemain matin la faiblesse est toujours grande, légère cyanose. L'état va rapidement s'aggravant et la malade s'éteint vers midi. L'autopsie montre qu'il n'y a aucune trace de réaction du péritoine, la suture est en parfait état; le pylore est rétréci au point de laisser à peine passer une pince à disséquer. Pour M. Roux la malade a été opérée trop tard; la mort est surtout due à l'état d'inanition oii elle était parvenue.

OBSERVATIONS XI f.t XII.

F. Fritzsc/ie [Corresp. Blatt f. Schweizer Aerzte, n° 15, août 1888), a fait deux gastro-entérostomies suivies de succès.

OBSERVATION XIII

Gastro-entérostomie, par Roux (de Lausanne) (In rapp. de Monod, Soc. de chir.). — Guérison. — Femme de cinquante-trois ans, troubles digestifs depuis plusieurs années; mais surtout depuis le printemps de 1887. Elle présente à son entrée tous les signes d'un cancer du pylore avec sténose. Amaigrissement, pas de cachexie. L'opération est proposée et acceptée. Même préparation de la malade. Opération le 1" septembre 1888; incision <le 12 centimètres; on découvre un carcinome volumineux du pylore

adhérent au côlon, dont l'incision n'est pas possible. Gastro-entéroslomie; choc opératoire peu considérable; une cuillerée à café de Champagne toutes les deux heures. Dans l'après-midi, deux selles liquides, deux lavements nutritifs additionnés de 25 gouttes de laudanum. Pouls 80. La malade ne se plaint que d'une légère douleur à l'ombilic quand elle a avalé. Le lendemain et le surlendemain, bon état, température normale, lavements nutritifs et Champagne. Le troisième jour, un peu de bouillon et de lait. Le sixième jour, premier pansement, réunion par première intention, on ôte les fils. Demi-verre de bouillon toutes les deux heures, Champagne entre deux; à midi et le soir, le bouillon contient un jaune d'œuf. Le huitième jour, on remplace le Champagne par du bordeaux; à midi et le soir un peu de cervelle fort bien supportée; toujours quatre lavements nutritifs. Le neuvième jour, la malade s'assied sur son lit; le onzième jour, elle se lève sur un fauteuil et supporte fort bien un beefsteak. Depuis lors, l'état général a été s'améliorant de jour en jour, les forces reviennent peu à peu, l'estomac supporte tout ce qu'on lui donne; la malade sent que tout passe facilement.

[J'ai écrit à M. Roux pour savoir ce qu'était devenue sa malade. Il vient de me répondre qu'après quelques semaines de mieux et de digestion en apparence normale, avec augmentation de poids et meilleure apparence, elle a rapidement décliné et s'est littéralement éteinte les derniers jours de novembre ou les premiers jours de décembre de la môme année, soit trois mois après l'opération.]

OBSERVATION XIV

Gastro-entérostomie, par Rocher, citée par Monod (Soc. de chir.) L'opération a été faite le 2o oct. 1888). — Le 6 novembre la malade était assez bien pour quitter l'hôpital lorsqu'elle mourut presque subitement avant d'avoir gagné la rue. L'autopsie montra une rupture de l'estomac au niveau du cancer. On peut constater, d'autre part, bonne la réussite de l'abouchement gastro-intestinal. Kocher avait, dans ce cas, mis en œmTe un procédé particulier d'incision et de suture des viscères se rapprochent beaucoup de celui de Courvoisier.

OBSERVATION XV

Herbert W- Page {Medic. chirurg. Transactions, LXXVII, p. 373, 1889). — Homme de quarante-huit ans atteint d'un cancer pylorique limité et mobile. Envahissement des ganglions rétro-gastriques qui décide Page à faire la gastro-entérostomie. Hémorrhagie considérable pendant la section de l'intestin. Opération très pénible, de trois heures quarante minutes de durée.

Mort brusque par syncope dix semaines après l'opération.

OBSERVATION XVI

Hahn (XVI" Congr. chir. allem.). — Diagnostic : rétrécissement du pylore.

GASTRO-ENTÉROSTOMIES ÉTRANGÈRES.

En opérant on trouve une tumeur grosse comme une pomme. C'est un carcinome inopérable par adliérences.

tîastro-entérostomie. La guérison se maintient depuis deux ans. Était-ce • un carcinome"? dit Hahn.

OBSERVATION XVII

E.-S. Pcrinun (de Stockholm) publie, en 1889, un fait de gastro-entérostomie chez un malade de cinquante-trois ans atteint de cancer de l'estomac. Mort de faiblesse dix-sept heures après.

OBSERVATION XVIII

E.-S, Perman (de Stockholm) publie, en 1889, un cas de gastro-entérostomie pour un cancer de l'estomac chez un homme de quarante-deux ans. Guérison avec disparition des douleurs.

OBSERVATION XIX

E.-S. Perman (de Stockholm) publie, en 1889, un cas de cancer de l'estomac avec tumeur épigastrique. Les adhérences sont telles qu'il renonce à la pylorectomie et fait une gastro-enlérostomie.

Mort de pneumonie quatre jours après.

OBSERVATION XX

William Clarke [Brit. med. Journ., p. 1089, nov. 1890) a obtenu en un mois la guérison opératoire d'une gastro-entérostomie. Il s'agissait d'un homme de quarante-huit ans atteint de cancer mobile du pylore (introduction de plaques d'os décalcifié et sutures à la soie sur les plaques).

OBSERVATION XXL

Bc.alson (dans le volume II de la Lancet de 1890, p. 761) publie un cas de gastro-entérostomie pour un cancer du pylore chez un homme de quarante-cinq ans. Il prit une anse auhasard, choisissant celle qui s'appliquait le plus facilement sur l'estomac sans s'occuper du duodénum (plaques d'os décalcifié). Durée de l'opération : une demi-heure.

Mort d'épuisement le second jour.

OBSERVATION XXII

Beatson [loc. cit.) cite un cas de gastro-entérostomie sur un homme do cinquante-huit ans, très aflaibli par un cancer du pylore.

Même opération que précédemment, en insistant sur l'utilité des plaques d'os décalcifié indépendamment des sutures. Durée de l'opération : trois quarts d'heure.

Mort à la suite d'un refroidissement quatre semaines après l'opération (alimentation buccale aussitôt après l'opération).

ORSERVATIO.N XXIil.

H. Tuholske {Med. Neius, dO mai 1890), chez un sypliililique âgé de trente jins — atteint d'un épithclioma du pylore formant tumeur dans le flanc jjpoit, — a pratiqué la gastro-cntérostomie bien que la tumeur fût mobile et petite (volume d'une noix).

Mort de choc trente-six heures après.

OBSERVATIONS XXIV a XXIX.

Novavo (Congrès de Berlin, 1890) cite dans sa pratique six gastro-entérostomies pour cancer de l'estomac. Il ne donne pas de détails opératoires et se borne à dire que la survie a été de trois à dix-neuf mois.

OBSERVATIONS XXIX a XXXIV.

Bernays (de Saint-Louis, Missouri), au Congrès de Berlin (1890), dit qu'après avoir fait six gastro-entérostomies pour cancer de l'estomac il a renoncé à cette opération à cause de ses résultats peu satisfaisants. Il n'a jamais eu que peu ou pas d'amélioration après ses gastro-entérostomies.

OBSERVATIONS XXXV a LXI.

Billroth (Congrès de Berlin, 1890) a réussi les gastro-entérostomies pour cancer de l'estomac faites dans son service par WôlUer, von Hacker, Salzer et Eiselsberg. En défalquant l'observation publiée plus haut et due à Wôlfler, il reste 27 opérations avec 14 morts et 13 guérisons opératoires. Chez les 13 survivants, la mort est survenue dans une période variant entre un et quatorze mois.

OBSERVATION LXII a LXXII.

Lauenstein (de Hambourg) (Congrès de Berlin, 1890) a fait onze gastroentérostomies dont deux seulement ont occasionné la mort dans les vmgtquatre heures qui ont suivi l'opération. L'une d'elle remonte au lo décembre 1881.

Lauenstein, 13 décembre 1881 [Arch.deLangenbeck, Bd. XXVIII). - Homme de cinquante ans, bien portant jusqu'au commencement de juin.

Depuis cette époque il a de violentes douleurs d'estomac accompagnées de temps en temps de vomissements. Il y a six semaines qu'il s'est aperçu de la présence d'une tumeur à droite de l'ombilic. Depuis les dernières semaines les vomissements sont devenus plus fréquents, très abondants, suivant les repas de quelques heures. Depuis trois mois il a perdu 50 livres.

GASTRO-ENTÉROSTOMIES ÉTRANGÈHES.

Ason entrée, le 17 novembre 1881, il a cependant un appétit encore passable, les muqueuses pâles, l'haleine fétide, une exagération très marquée de la 'sécrétion salivaire. Ce liquide lui coule de la bouche en grande quantité. Les poumons sont emphysémateux, les battements du cœur faibles, le pouls très petit, avec soixante-cinq pulsations par minute.

L'estomac présente une certaine dilatation, sa grande courbure se trouvant à deux doigts au-dessous de l'ombilic.

A droite et en haut de l'ombilic on trouve une tumeur un peu moins grosse que le poing, lisse, un peu mobile.

Vu la faiblesse du malade, on lui fait, le 12 décembre, une transfusion intra-périlonéalede iiOO grammes de sang humain frais et délibriné. L'opération réussit très bien.

Le i'6 décembre on procède à l'incision de la paroi abdominale. On trouve alors le pylore dur, épaissi, et derrière lui une tumeur très adhérente au pylore lui-même et à la tète du pancréas. Dans le grand et le petit épiploon, un certain nombre de ganglions infiltrés gros comme des cerises. L'infiltration du pylore s'étend sur la petite courbure, et derrière elle on trouve d'autres ganglions qui semblent se continuer avec la tumeur du pylore. ^

Devant cet état de choses, on renonça à l'opération de la résection, et on établit une fistule gastro-intestinale.

Le malade mourut le 18 décembre au matin.

OBSERVATION LXXIIL

C. Studsgaard (Ccntralblalt fur Chinirgie, n» 27, p. 535, 4 juillet 1891 ; observations publiées par J. Bondesen de Copenhague). — Gastro-entéroslomie pour cancer de Vestomac (hôpital de Copenhague). — Femme de trentesept ans, souffrant depuis un an de douleurs et de vomissements répétés; affaiblissement considérable. Laparotomie : tumeur du pylore (du volume du poing) adhérant intimement au pancréas. La gastro-entérostomie fut faite de telle sorte qu'une anse du jéjunum, distante de 20 centimètres du duodénum fut anastomosée avec la grande courbure de l'estomac en passant au travers d'une ouverture faite suivant la méthode de Courvoisier au ligament gastro-colique. Les viscères purent être attirés au dehors ce qui permit de faire les sutures en dehors de la cavité abdominale. Durée de l'opération : une heure et demie.

Mort sept heures après dans le collapsus.

A l'autopsie, on put constater que l'opération avait été parfaitement bien faite.

OBSERVATION LXXIV

C. Studsgaard (même soïirce que la précédente). — Femme de trentetrois ans, malade depuis un an et demi, très amaigrie. Au cours de la laparotomie, Studsgaard trouve une tumeur du pylore de la grosseur d'un œuf, immobile et fixée au pancréas aussi bien qu'au côté droit de la colonne

3^5 G\NGEl« DE L'ESTOMAC.

vertébrale. Une anse du jéjunum, assez éloignée du duodénum pour pouvoir être amenée sans tiraillement par-dessus le grand épiploon et le côlon transverse, fut soudée à la paroi antérieure de l'estomac n;yeau d« U grande courbure, aune distance de 4 à l> cenlunetres de ^^^^^^J f pylore Durée de l'opération : deux heures. Aucun mcident à noter. I es clouleurs diminuent après l'opération : la malade suppcn-le une aUmen tion ordinaire : elle n'a jamais eu de vomissements : elle vil cncoie six mois après l'opération.

OBSERVATION LXXV

Chirlie {The Lancet, ô décembre 1890). - Observation de gastro-enlérostomie. Guérison opératoire.

OBSERVATION LXXVI

Cari Eoch [Munch. med. Wooh., 9 décembre 1890). - Cancer du pylore. Gastro-entérostomie. Guérison opératoire.

OBSERVATION LXXVII

Stamm (Med. News, 1" févr. 1889). - Relation d'une opération de gastroenférosTomie par la méthode de Senn. Le cancer obstruait presque complètement le pylore.

OBSERVATION LXXVIII

Stansfield {Brit. med. Journ. 8 févr. 1889). - Observation de gastro-entérostomie suivie de guérison opératoire.

OBSERVATION LXXIX

UahnlBerl KUn. Woch., 14 décembre 188b) cite deux gastro-entérostomS danfsa pratique. Nous en avons déjà relevé une (voir notre n» XM). Nous avons donc à défalquer ici une observation sur deux.

OBSERVATION LXXX

Lees (Royal medic. and chirurg. SocieUj, mai 1889) a fait une gastro-entérostomie sur un cancéreux très alTaibli, très cachectique. L opère a suivécu pendant dix semaines.