AMPUTATION SUS-VAGINALE

Tous les cancers ne sont pas limités à la pointe du col ; trop rarement nous sommes consultés si près de leur début. Qu’allons-nous faire, quand nous aurons constaté que le néoplasme infiltre la muqueuse ou la paroi jusqu’à la base du museau de tanche et même audelà ?

Indications. — Nous avons vu qu’en pareille occurrence des chirurgiens autorisés pratiquent l’amputation sousvaginale déjà décrite, soit qu’il n’aient pas reconnu l’envahissement, soit que l’ayant reconnu, ils prennent le parti de faire une résection partielle des tissus malades à titre palliatif. Il est de fait que l’ablation d’un fongus exubérant, sanieux et fétide, rend quelquefois des services ; on voit s’arrêter pour un temps les douleurs, les pertes odorantes, les métrorrhagies. Mais est-il raisonnable de ne rien tenter de plus, et de se borner si vite aux opérations palliatives? Faut-il admettre qu’il suffit d’un envahissement du col jusqu’à sa base pour nous réduire

à un semblant d’intervention, à des pansements, à des nettoyages qui calment les malades et leur font illusion? Il y a certainement mieux à faire, et nous devons poser en principe que le chirurgien a pour devoir, ou de choisir d’emblée une opération plus large, ou d’adopter un procédé qui lui permette d’y recourir séance tenante, en cas de besoin; qu’en d’autres termes il n’a jamais le droit, volontairement ou par inadvertance, de faire la section du col en plein tissu morbide.

Cette opération plus large, qui paraissait à la chirurgie classique une témérité, c’est Y amputation sus-vaginale. Elle est d’une exécution relativement simple et permet d’enlever, sans grand péril, tout le segment inférieur de l’utérus. Elle ouvre le tissu cellulaire pelvien, mais respecte le péritoine; elle n’a rien d’effrayant pour des chirurgiens qui opèrent avec des mains propres et ne sèment pas à plaisir les germes du phlegmon diffus ou de la pyohémie. Elle est de beaucoup supérieure à la sous-vaginale, car, sans être beaucoup plus grave, elle dépasse plus largement les confins de la tumeur ; si bien que, dans la plupart des cas où les deux sont possibles, elle doit être préférée, et permet encore d’agir utilement quand la sous-vaginale est frappée d’impuissance. Elle a donc une valeur et conserve une place dans le traitement des cancers occupant une partie ou la totalité du segment inférieur.

Procédés. — Les Allemands cités plus haut, Schrœder en particulier, font la section du col tout entier avec l’instrument tranchant, et comme tout à l’heure, ils

unissent par la suture la muqueuse vaginale et la muqueuse utérine. Mais ici, l’opération est moins simple ; Hégar et Kaltenbach reconnaissent qu’il est beaucoup plus difficile d’obtenir la réunion immédiate. Le corps de l’utérus présente une surface vive plus étendue qu’après la sous-vaginale ; comme on a pénétré dans le tissu cellulaire pelvien, le foyer opératoire est irrégulier, l’affrontement de la plaie vaginale avec le moignon n’est pas exact, et on laisse toujours quelques sinus anfractueux où les liquides peuvent s’accumuler. Pour éviter la septicémie et l’hémorrhagie secondaire, ils conseillent un drainage minutieux, l’usage de solutions caustiques et même de tampons de perehlorure de fer, ce qui nous reporte à une chirurgie dont nous n’avons plus l’habitude. Bref, je ne crois pas qu’il faille les imiter.

Suivrons-nousM. Kœberlé (1) ? Cet auteur emploie le thermocautère, et recommande, pour éviter l’hémorrhagie, de « rôtir » les tissus avec le couteau incandescent. Ce qui m’étonne, c’est que M. Kœberlé soit à ce point séduit par les propriétés hémostatiques du thermocautère, lui le vulgarisateur authentique de la forcipressure.

L’instrument tranchant et les pinces nous rendront ici les mêmes services que dans la sous-vaginale; le procédé le plus expéditif est encore le meilleur. L’utérus abaissé, on fait à la base du col une incision circulaire pour détacher l’insertion du vagin ; on sépare la vessie

(1) Kœberlé. Traitement des cancers de la matrice par Vhystéro toniie . Nouvelles Arch. d’obstétrique et de gynécologie, mars 1886.

de l’utérus en la décollant avec le doigt, comme nous le verrons plus tard dans le manuel opératoire de l’hystérectomie ; on dégage avec le doigt ou le bistouri les parties latérales ducol, et si on voit saigner quelques branches de l’utérine — car c’est la région dangereuse, — on les saisit avec des pinces. En arrière, on décolle minutieusement le cul-de-sac de Douglas, qui est tout près de l’insertion vaginale et qui, de plus, est d’une grande minceur, si bien qu’on l’ouvre quelquefois sans le vouloir. C’est un accident qu’on cherche à éviter, mais dont il ne faut pas s’effrayer outre mesure ; si l’opération est aseptique, une blessure du péritoine est peu dangereuse. On en est quitte pour fermer la séreuse par quelques points de suture, et on continue l’opération.

Le segment inférieur de l’utérus est maintenant dégagé ; il reste à faire l’amputation à la hauteur qu’on a choisie, avec le bistouri ou les ciseaux courbes, rapidement et sans s’occuper d’abord des vaisseaux. Tandis qu’une pince à traction empêche le moignon de retourner à sa place, on cherche tous les points qui saignent, on y met des pinces hémostatiques et on les laisse à demeure jusqu’au lendemain. Le pansement et les soins consécutifs ne diffèrent pas de ce qu’ils sont après la sous-vaginale.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

J’ai parlé avec éloge de l’amputation sus-vaginale, parce que, dans les conditions que j’ai sommairement indiquées à propos de la résection du museau de

tanche, elle peut rendre service. Mais, si je l’ai déclarée supérieure à cette dernière, cela ne veut pas dire que je la considère comme le dernier mot du traitement. J’ai dit que la première place revenait à l’extirpation totale de l’utérus, à Y hystérectomie vaginale ou colpohystérectomie , et je vais chercher à le démontrer.

C’est une opération dont l’histoire est déjà ancienne; mais, tombée en désuétude, il a fallu pour la réhabiliter l’avènement de la méthode antiseptique et les nouveaux efforts dont celle-ci fut le point de départ.

Aujourd’hui, d’excellents opérateurs l’ont pratiquée nombre de fois et ont démontré sa valeur : en Allemagne, Cyzerny, Billroth, Schrœder, Olshausen, Martin, von Teuffel, Léopold; en France, Péan, Démons, Terrier, Trélat, Richelot, Bouilly; en Suisse, Rocher; en Italie, Bompiani, Bottini, Novaro, Caselli ; en Amérique, Fenger, Anderson, etc. Je ne veux pas chercher à nommer tous les auteurs, encore moins à transcrire ici un historique déjà fait dans plusieurs mémoires. Comme j’ai entrepris de montrer sous quel aspect se présente aujourd’hui l’hystérectomie vaginale et quel peut être son avenir, je renvoie ceux qui voudraient en faire une étude rétrospective aux excellents travaux qui ont paru sur la matière (1), et j’entre dans mon sujet.

(1) A. Démons. De Vextirpation totale de V utérus par le vagin, Revue de chir., 10 août 1884. — J. Doche. De l'extirpation totale de Vutérus par le vagin dans les cas de cancer , thèse inaug., Paris, 1884. — A. Gomet. De V hystérectomie vaginale en France , thèse inaug., Paris, 1886. — Nouvelles Arch. d’obstétrique et de gynécologie, 1886, Passim.

René de Madec.

Indications . — Aujourd’hui, beaucoup de chirurgiens confessent que l’amputation du museau de tanche est bien souvent, sinon toujours insuffisante ; mais ils tiennent pour la sus-vaginale. C’est donc entre celleci et l’ablation totale qu’est circonscrit le débat.

M. Kœberlé, dans un travail écrit en 1886 (1), n’aime pas « les nouveautés chirurgicales tapageuses. » Il trouve que Yhystérotomie ou ablation partielle est moins grave que sa rivale ; d’autre part, il nous fait remarquer l’extension rapide de la tumeur aux culs-de-sac du vagin, au tissu cellulaire; il nous rappelle que, dans les cancers débutant par la portion vaginale du col, le fond de l’organe n’est envahi qu’à la longue, et il en conclut : de deux choses l’une, ou le cancer a déjà gagné les annexes, et il est inopérable ; ou ces parties sont encore indemnes, et à plus forte raison le corps de l’utérus. Il est donc toujours inutile d’enlever celui-ci, et Y hystérectomie n’est jamais indiquée. Suit un procédé d’ablation sus-vaginale auquel j’ai déjà fait allusion.

Ainsi, la gravité de l’hystérectomie vaginale et son peu d’utilité contre la récidive, tels sont les deux arguments qu’on lui oppose.

Mais sa gravité n’est plus celle d’autrefois; elle donne des séries de guérisons très encourageantes, parmi lesquelles nous citerons au hasard celle de Léopold (26 cas avec 2 morts), et celle de Klotz (17 cas sans un insuccès) (2).

(1) Kœberlé, loco citato.

(2) Société obstétricale et gynécologique de Dresde, séance du 16 mai 1886, in Centralb. für Gynæcôl. , n° 2, 1886.

Sur la question de la récidive, je répondrai à M. Kœberlé : en disant que le fond de l’utérus est toujours sain quand la tumeur est opérable, vous oubliez toute la série des cancers débutant par le canal cervical, et qui gagnent rapidement, comme nous l’avons vu, la muqueuse du corps. Au moment où l’intervention est décidée, aucun signe n’indique si cette muqueuse esc déjà envahie ; et toujours on risque de laisser en place un organe contenant les germes de la récidive. Ceux-ci peuvent passer inaperçus, n’étant constitués que par des traînées superficielles qui entament à peine la muqueuse; ou bien, au contraire, après avoir enlevé le segment inférieur de l’utérus, on trouvera des végétations dans le fond de l’organe, et on sera réduit à les poursuivre par le grattage ou le thermocautère. Et cette opération incomplète sera d’autant plus regret* table que cette forme de cancer, longtemps contenue dans la cavité utérine, à distance des organes voisins, donne un assez long répit au chirurgien et se prête merveilleusement à une extirpation radicale.

D’ailleurs, les cancers mêmes de la portion vaginale me paraissent échapper à l’argumentation de M. Kœberlé. Quand on fait l’amputation d’un épithélioma végétant qui n’a pas encore touché les annexes, je veux bien qu’en général il ne monte pas très haut dans l’épaisseur même de la paroi utérine ; mais il est impossible d’affirmer que les interstices des fibres musculaires ne contiennent pas quelques cellules cancéreuses au delà des limites qu’atteindra le bistouri. Tout à l’heure, nous avons vu que la sous- vaginale nous mé-

nageait très habituellement de ces surprises ; pourquoi n’en serait-il pas de même quand, la tumeur montant plus haut, le chirurgien porte plus haut son action, mais toujours dans les mêmes rapports avec le tissu morbide ? Et s’il taille hardiment dans les parties supérieures pour un petit cancer de la pointe, qui nous dit que les vaisseaux lymphatiques n’ont pas depuis longtemps charrié au loin des cellules cancéreuses?

Pour que le raisonnement de M. Kœberlé fût exact, il faudrait que le fragment d’utérus laissé dans la plaie ne fût jamais le point de départ de la récidive. Or, saiton quel est ce point (\e départ ? Quand la malade se fait examiner pour de nouvelles douleurs, souvent la tumeur est diffuse ; on sent la paroi vaginale infiltrée et des masses dures en avant du moignon. Qui peut dire, en pareil cas, d’où ces masses proviennent, si elles sont nées aux dépens de l’utérus ou des tissus qui l’environnent?

Il est donc plus sûr, a 'priori, d’enlever tout l’organe. Rien, d'ailleurs, ne nous autorise à raisonner ici autrement que pour tout autre cancer. N’est-ce pas une règle chirurgicale absolue d’opérer largement, de ne pas se fier à l’apparente intégrité des régions voisines, de poursuivre les lymphatiques aussi loin que la prudence le permet? Pour obéir à ce principe tutélaire, l’action chirurgicale doit porter ici jusqu’aux limites supérieures de la région en enlevant toute la matrice, empiéter sur les parties latérales, et j’ajoute, ne pas négliger les abords mêmes du foyer opératoire, c’est-à dire la paroi vaginale.

Je demande la permission d’insister en quelques mots sur ce dernier point, que tous les auteurs me paraissent avoir laissé dans l’ombre, et auquel j’ai entendu souvent M. Richelot faire allusion. Tous les opérateurs font la première incision, qui dégage le col, au niveau même de l’insertion vaginale ; ils ont bien soin de ne pas monter plus haut, de peur de blesser la vessie qui, par l’abaissement de l’utérus, est attirée en bas et vient au devant du bistouri. Impossible d’abandonner cette pratique; malheureusement, il en résulte que l’incision, dans les cas d’épithéliome végétant, est placée tout près de la tumeur, dans un point où la paroi vaginale peut être déjà infectée par quelques traînées cellulaires invisibles. Or, à quoi bon s’éloigner du tissu morbide en supprimant les parties supérieures, à quoi bon rogner sur le ligament large en plaçant le plus loin qu’on peut les ligatures ou les pinces à pression, si on laisse à l’entrée même de la plaie les germes de la récidive? L’amputation n’est totale qu’en apparence, et une ablation partielle, avec résection de la paroi vaginale dans une certaine mesure, eût été plus radicale. .

Cette réflexion et le précepte qui en découle peuvent être opposés à ceux qui nous disent : à quoi bon tant de raisonnements sur la nécessité d’opérer largement, puisque, d’après les statistiques, la récidive est aussi fréquente après l’ablation totale? Ajoutons même qu’un relevé de Hofmeier (1) indique une fréquence un peu

(1) Nouvelles Arch. d’obstétrique et de gynécoologie, 1886, n° 9, p. 336.

plus grande après l’intervention la plus radicale ; voilà qui est nouveau dans l’histoire des cancers. Heureusement, nous avons bien des raisons à faire valoir contre les jugements fondés sur la statistique. Ces accumulations de faits empruntés à des auteurs différents, qui opèrent dans des conditions très variées ; à des époques différentes, sans tenir compte des incertitudes qui accompagnaient fatalement les premières tentatives, au point de vue des indications et du manuel opératoire ; ces compilations d’où peuvent sortir des moyennes arithmétiques, et non des réalités chirurgicales, ne doivent nous inspirer qu’une médiocre confiance. Pour montrer, sans m’attarder dans une discussion plus longue, combien les chiffres ont peu de valeur quand on les met en regard de l’analyse clinique, je rappellerai deux faits, dont les amateurs de pourcentage n’ont tenu et ne pouvaient tenir aucun compte, et qui cependant peuvent avoir sur les résultats une influence décisive : le premier est celui que j’ai indiqué tout à l’heure, à savoir la négligence qu’on a toujours mise à s’éloigner du cancer, au début de l’opération, en ajoutant à l’incision primitive la résection d’une bande circulaire de la paroi vaginale, et par suite l’insuffisance de beaucoup d’hystérectomies prétendues complètes. Le second est l’habitude des chirurgiens, surtout dans les premières années, quand l’opération était classée parmi les plus dangereuses, de réserver l’hystérectomie pour les cas désespérés. Il est encore aujourd’hui beaucoup de maîtres qui s’en tiennent à l’amputation sous-vaginale pour les cancers au début, ne se décident à la sus-vagi-

nale que si la tumeur envahit le col tout entier, et se résignent enfin à l’hystérectomie quand ils n’ont plus d’autre ressource. Mais alors, n’est-il pas trop tard? L’infiltration cancéreuse invisible ne doit-elle pas rendre illusoire toute intervention, et faut-il, quand on a réservé à l’ hystérectomie la tâche la plus ingrate, s’étonner qu’elle n’en sorte pas victorieuse ?

Malgré ces conditions défavorables, on compte aujourd’hui un nombre assez imposant d’hystérectomies vaginales suivies de « guérison » . Quelques-uns appellent ainsi, avec Post (1), les cas où la malade est revue bien portante après deux ans révolus, parce que la récidive se produit généralement dans le cours de la première année. Il y a là, sans doute, une exagération ; cependant, l’opérée qui reste guérie après la deuxième année, a bien des chances de l’être absolument; c’est, dans tous les cas, une survie prolongée, un beau succès pour l’hystérectomie vaginale. Or, l’auteur Américain que je viens de citer estime, d’après un relevé portant sur 341 observations, que 18 à 20 p. 100 des survivantes sont guéries dans ces conditions.

Je résumerai la discussion qui précède en reconnaissant une fois de plus que le chirurgien n’est pas toujours maître de faire l’opération qu’il juge la plus efficace, et qu’il y a des circonstances où les meilleurs principes doivent quelque peu fléchir; que, d’ailleurs, nous ne pouvons clore dès aujourd’hui une question ouverte seulement depuis quelques années, et que l’avenir seul

(1) Sara E. Post. KolpoJnjstereclomy for cancer , the American Journal of Medical Sciences, 1886, vol. XCI, p. 113.

peut donner une consécration définitive aux idées que je viens d’exposer; mais que, sous ces formelles réserves, il n’est pas téméraire de formuler, dès maintenant, la proposition suivante : « Tout cancer opérable de f utérus doit être enlevé par V hystérectomie vaginale (1) ». La limite des cas « opérables » est d’ailleurs, sauf quelques nuances sur lesquelles i:ous reviendrons, celle qui sépare les cancers limités des cancers propagés.

Manuel opératoire . — L’hystérectomie vaginale se compose de trois temps principaux : 1° séparer l’utérus de la vessie et du rectum, en dissociant le tissu cellulaire interposé, puis en ouvrant le péritoine au moment où il abandonne chacune des faces de l’utérus pour aller revêtir ces deux organes (culs-de-sac antérieur et postérieur) ; 2° achever de libérer la matrice en coupant sur ses bords l’insertion des ligaments larges, après avoir assuré l’hémostase ; 3° traiter la plaie.

Le premier temps se divise en plusieurs temps secondaires dont l’exécution est délicate et peut être incommode ; le troisième varie avec les auteurs, mais il est en partie subordonné à celui qui le précède ; en réalité, c’est le deuxième qui est la grosse affaire, c’est sur lui que tous les auteurs ont concentré leurs efforts, et c’est lui qu’il s’agit de simplifier pour rendre l’opération meilleure. Qu’on se représente, en effet, les difficultés auxquelles doit faire face l’opérateur : alors même que

(l) L. G. Richelot. De V hystérectomie vaginale , indications et manuel opératoire. Congrès français de chirurgie, octobre 1886.

l’utérus est mobile et se laisse abaisser, les doigts manœuvrent au fond d’une étroite cavité que les écarteurs ont peine à maintenir béante, et on ne peut faire la moindre section avant d’avoir oblitéré sûrement tous les vaisseaux qui rampent dans l’épaisseur des ligaments larges. En bas, c’est l’artère utérine, en haut, l’utéroovarienne ; la première est plus volumineuse et plus menaçante, aussi a-t-on fait la plus grande partie de la besogne quand on s’est débarrassé d’elle. Mais il est long et pénible de placer des fils sur les larges pédicules vasculaires, et le contact prolongé des doigts et des instruments n’est pas sans danger pour le péritoine; puis, quand les fils sont placés, l’hémostase peut être imparfaite parce qu’ils n’ont pas été bien serrés. Bref, l’insuffisance des procédés de ligature et la longue durée des manœuvres, quand on veut les perfectionner, ont trois conséquences funestes : le collapsus, la péritonite et l’hémorrhagie secondaire.

L’étude de ces périls et de leurs causes a conduit M. Richelot à proposer un changement radical dans le manuel opératoire, changement qui supprime les principales difficultés du traitement des ligaments larges, simplifie par là-même les opérations ordinaires et permet d’aborder les plus ardues. Le nouveau procédé peut se résumer ainsi : suppression des ligatures et emploi systématique des pinces à demeure. En voici Y historique sommaire :

M. Richelot avait fait à l’hôpital Bichat, le 8 août 1885, une première hystérectomie vaginale (obs. I), en pla-

çant des ligatures en fils de soie sur les ligaments larges; un des fils serrant mal, une hémorrhagie secondaire avait amené la mort. Bientôt après, une malade de M. Terrier avait succombé de la même façon. C’est alors que M. Bichelot fit part de son premier fait à la Société de chirurgie, le 11 novembre 1885, en y ajoutant les réflexions suivantes :

« La ligature des ligaments larges est la pierre d’achoppement de l’hystérectomie vaginale ; c’est la grosse difficulté qui entraîne deux conséquences également fâcheuses : la prolongation des manœuvres et la possibilité de l’hémorrhagie. Tous les auteurs ont cherché à la simplifier, sans y parvenir absolument. On trouve notés, comme causes de mort, la péritonite, l’hémorrhagie et le collapsus; mais j’ai lieu de croire qu’un bon nombre de péritonites, signalées sans autre commentaire, étaient dues à l’hémorrhagie pelvienne. Quelle que soit, d’ailleurs, la fréquence de l’hémorrhagie, tout procédé qui simplifiera le traitement des ligaments larges, tendra du même coup à éloigner les autres causes de mort, en diminuant la durée et la violence des manœuvres. Tout se résume donc à trouver un moyen qui atteigne ce double but : 1° assurer l’hémostase ; 2° abréger la durée de l’opération.

« Or, ce moyen existe, il est entre nos mains : je veux parler des pinces longues à pression continue. Je crois que ces pinces, étreignant les deux ligaments larges pendant vingt-quatre heures, nous dispenseront des ligatures et rempliront parfaitement la double indication que je vous ai signalée. Et d’abord, l’opération durera

une demi-heure au lieu d’une heure et demie ; car, le premier ligament accroché par son bord supérieur, il est facile de le mordre avec la pince longue ; après la section au ras de l’utérus et l’extraction hors du vacrin, il est encore plus simple de mordre le second. Le péritoine pelvien ne sera plus offensé par l’introduction pénible et réitérée des aiguilles et des doigts. N’est-il pas important, ici comme dans l’ovariotomie, de refermer vite le péritoine?

« En second lieu, l’hémostase est assurée, caria pression des pinces pendant vingt-quatre heures suffit à oblitérer définitivement des artères même volumineuses.

« Je ne vois d’ailleurs aucun inconvénient qui puisse compenser les avantages des pinces longues substituées aux ligatures. Les tissus comprimés par la pince se comporteront comme les tissus étranglés par le fil ; les pinces rempliront l’office de drains pendant vingtquatre heures... »

Ce que M. Richelot proposait à la Société de chirurgie n’est autre chose qu’une application de la forcipressure à l’hystérectomie vaginale. Or, la forcipressure est inventée depuis longtemps. Si nous voulions remonter à ses origines, il faudrait suivre le professeur Verneuil jusqu’aux premières années de ce siècle (1). Si nous cherchons son premier vulgarisateur, c’est-à-dire celui qui a montré tout le parti qu’on peut tirer de l’usage s méthodique des pinces à pression continue, c’est

(1) Verneuil. De la forcipressure, Soc. de chir., 6 janvier 1875.

M. Kœberlé qu’il faut nommer (1). M. Péan a transporté à Paris les idées du chirurgien de Strasbourg, et a grandi l’importance du « pincement des vaisseaux » en l’appliquant à une foule d’opérations.

Le 16 novembre 1885, M. Terrier fait une nouvelle hystérectomie vaginale : abaissement de l’utérus impossible, opération très-ardue. Un des fils se relâche, et M. Terrier est obligé de laisser à demeure deux pinces hémostatiques. La malade ayant bien guéri, c’était une expérience favorable au procédé nouveau que venait de faire, un peu malgré lui, le chirurgien de Bichat; néanmoins, il ne fut pas rallié dès ce moment.

Le 26 avril 1886, M. Buffet (d’Elbeuf) fait avec succès une hystérectomie vaginale, en utilisant de parti pris les pinces à demeure. Deux jours après, le 28, M. Richelot applique son procédé pour la première fois, et guérit sa malade (obs. VIII). A partir de cette époque, MM. Terrier et Bouilly suivent la même conduite en plusieurs cas et, le 13 juillet, M. Richelot communique à l’Académie de médecine une série de quatre opérations suivies de succès, avec une description du manuel opératoire.

M. Péan, qui a repris l’hystérectomie vaginale en France le premier (octobre 1882), quelques semaines avant M. Démons (de Bordeaux), recommandait alors et recommande aujourd’hui un tout autre procédé : il fait basculer l’utérus, lie en deux faisceaux les ligaments

(1) E. Kœberlé. De V hémostase définitive par compression excessive, Paris, 1877.

larges, enlève toutes les pinces qui ont servi pour l’hémostase temporaire au cours de l’opération, et fait l’occlusion complète de la plaie en adossant les surfaces péritonéales. Toutefois, quelques mois avant la communication de M. Richelot, il avait utilisé les pinces à demeure dans une opération laborieuse. « Il m’aurait été impossible, dit-il, en raison de la hauteur à laquelle ces pinces étaient placées, de les enlever ; je me décidai à les laisser à demeure, et je ne fis pas de suture de la plaie » (1). D’ailleurs, la pince laissée à demeure par nécessité avait déjà rendu service à M. J. Bœckel (2), et avait été recommandée théoriquement par Spencer Wells (3). Quoi qu’on dise ou qu’on fasse, il est bien difficile, dans notre science, de n’avoir été précédé par personne, à aucun titre. Ce qui distingue l’hystérectomie vaginale telle que je la décris dans ce travail, c’est, comme je l’ai dit, l’emploi systématique des pinces à demeure et la suppression absolue des ligatures. Personne ne la faisait ainsi, bien que la forcipressure existât depuis longtemps ; et cette innovation vaut bien qu’on la mette en lumière, puisque l’opération, aujourd’hui bien réglée, est devenue plus courte et plus simple, et puisque les nombreux succès déjà obtenus — nous connaissons une trentaine d’opérations faites par le procédé nouveau — démontrent qu’elle réussit.

(1) A. Gomet. Loco cit.y p. 52.

(2) Bœckel. Su r V hystérectomie vaginale dans les cas de cancer , Soc. de chir., 4 juin 1884.

(3) Speucei\ Wells. Des tumeurs de V ovaire et de l’utérus , trad. Paul Rodet, Paris, 1883.

Le moment est venu de donner la description du procédé dont j’ai tracé l’historique. Je l’emprunte à son auteur :

« La malade, préparée depuis quelques jours par des irrigations vaginales, est placée en travers sur son lit, le bassin légèrement élevé ; deux aides maintiennent les cuisses fléchies vers l’abdomen ; le chirurgien procède au cathétérisme et fait une injection de sublimé.

« Deux écarteurs coudés à valve étroite étant placés latéralement, l’opérateur déprime la fourchette avec un ou deux doigts de la main gauche, et introduit une pince de Museux qui va saisir le col ; pour le tenir solidement, deux pinces placées côte à côte ou sur chacune des deux lèvres ne sont pas inutiles. L’utérus est abaissé doucement.

« Avec un bistouri ordinaire, incision du cul-de-sac vaginal antérieur, un peu loin du cancer. Ne la faites pas trop haut, de peur de toucher la vessie. Continuez l’incision circulairement autour du col, incliné puis relevé à l’aide des pinces de Museux. Les deux, écarteurs à valve étroite suivent les mouvements de l’opérateur, et sont presque toujours suffisants ; une valve de Sims, qui donne beaucoup de jour sur un point, mais qui tire sur les parties voisines et empêche de voir l’ensemble, est rarement utile. Le tranchant du bistouri, toujours perpendiculaire à la surface de l’utérus, détache entièrement la paroi vaginale, sectionne les brides celluleuses et dégage le col.

« Les doigts suffisent pour décoller rapidement la vessie ; ils atteignent le fond de l’utérus et sentent le

cul-de-sac péritonéal tendu au fond de la plaie. Il faut alors soulever la vessie avec l’index de la main gauche, et, si le doigt ne suffit pas à perforer la séreuse, conduire une pince au ras de l’utérus, saisir et attirer le péritoine, y faire une boutonnière avec le bistouri ou les ciseaux. Puis les deux index, introduits dans la boutonnière, la déchirent largement ; une éponge montée est placée dans l’ouverture béante.

« En arrière, la manœuvre est beaucoup plus facile,

et on peut trouver quelque avantage à commencer par

là. En coupant vers l’utérus, on atteint vite le cul-de-

sac péritonéal et souvent on l’ouvre sans l’avoir prévu ;

en tous cas, le rectum est plus loin du bistouri que ne

l’était la vessie tout à l’heure. La boutonnière faite et

largement déchirée, on place une éponge montée comme

devant ; l’utérus ne tient plus que par les ligaments

larges.

« Tous les temps qui précèdent ont pu être exécutés rapidement ; celui qui reste, long et pénible dans les anciens procédés, ne nous demandera ni plus de patience ni plus de peine.

« Supposons d’abord que le cas est facile, c’est-à-dire que l’utérus descend volontiers. Après avoir complété, s’il y a lieu, par quelques coups de bistouri à droite et à gauche, le dégagement du col, j’introduis l’index de la main gauche en avant de l’utérus et j’accroche le bord supérieur d’un ligament large ; puis, prenant la pince longue et courbe sur le champ (1), j’introduis un mors

(1) Courbe sur le champ veut dire que, les auueaux étant placés de

dans la déchirure postérieure du péritoine et l’autre dans la déchirure antérieure. Le ligament se trouve ainsi embrassé ; je pousse de bas en haut, et mon doigt placé en crochet m’indique si l’extrémité de la pince a dépassé le bord supérieur ; alors je serre au dernier cran, je coupe au ras de l’utérus, et j’attire l’organe au dehors. Le pincement et la section du second ligament large se font à ciel ouvert.

« Si, au contraire, l’utérus descend avec peine, les premiers temps n’en sont pas notablement modifiés, mais le traitement des ligaments larges offre des difficultés nouvelles. Dans ce cas, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d’aller chercher le bord supérieur du ligament, peu accessible, je propose de saisir d’abord avec une pince droite sa moitié inférieure. Les mors de la pince, un peu moins longue et moins puissante que la courbe, sont introduits de la même façon ; puis on coupe au ras de l’utérus dans la hauteur de la pince. L’organe ainsi libéré à droite et à gauche, dans une grande étendue, se laisse attirer avec moins d’efforts, et il devient aisé de placer d’autres pinces au niveau de ses cornes.

« Quand on a procédé de la sorte, on laisse dans la plaie au moins quatre pinces ; on n’en laisserait que deux si on étreignait les ligaments d’un seul coup. Mais il faut toujours s’attendre à en laisser davantage, hémos-

champ, dans la position naturelle de la main qui coupe avec des ciseaux, l’instrument regarde le chirurgien par sa concavité. Les ciseaux courbes dont nous nous servons journellement sont courbes sur le plat.

statiques ordinaires, longues, droites ou courbes, car des vaisseaux peuvent saigner, a\ant ou après l’ablation de l’utérus, sur la section du vagin ou dans le tissu cellulaire.

« Tout n’est pas fini. Que faire de la plaie vaginale, et quel pansement choisir ? Dans mon premier cas, où j’ai fait usage des ligatures, j’ai suturé le vagin sur la ligne médiane et placé un tube à chacun des angles de la plaie ; dans le second, j’ai suturé entre les pinces, qui faisaient l’office de drains pendant quarante-huit heures. Mais la manœuvre au' milieu des pinces est difficile à cette profondeur, et la réunion ne peut être que nuisible, car elle s’oppose au libre écoulement des liquides. La plaie doit rester béante, et la cavité vaginale se remplit mollement avec des tampons d’ouate iodoformée. Puis la malade est placée commodément dans son lit ; les pinces sont entourées d’ouate et bien soutenues entre les jambes un peu fléchies.

« J’ai retiré les pinces après vingt-quatre ou quarante-huit heures; si on hésite entre les deux, trentesix heures me paraissent un^ terme excellent. Attendre au delà du troisième jour e'St inutile pour l’hémostase et dangereux pour le péritoine. La malade est sondée, au moins jusqu’à l’ablation des pinces, et plus longtemps s’il le faut.

« Il n’est pas question de faire, au début, des irrigations qui pourraient entrer largement dans l’abdomen. On les commence un peu plus tard, les tampons enlevés, quand les parties profondes se sont rétractées spontanément; l’injection n’est d’abord qu’un lavage de l’en-

René de Madcc. 4

trée du vagin. L’iodoforme est un merveilleux antiseptique; les premiers tampons peuvent rester six jours, un peu moins s’il y a quelque odeur ou si la température ne descend pas vite. Quand on a commencé les irriga¬

tions de sublimé au millième (de trois à cinq par jour), le pansement consiste en un tampon iodoformé placé mollement à l’entrée du vagin, ouate aseptique et bandage en T. Ainsi traitées, les malades ont d’abord quelques douleurs, des vomissements réflexes et une légère élévation thermique; au bout de huit jours elles

sont bien portantes, et peuvent se lever à la fin de la troisième semaine ».

Je vais maintenant revenir sur quelques détails, pour

Fig. 9. — Valve d’étain.

montrer combien l’usage des pinces à demeure simplifie l’opération.

Je laisse de côté la préparation de l’intestin, l’enveloppement des jambes, le cathétérisme et l’irrigation vaginale au moment d’opérer, précautions partout décrites;

un seul point mérite une mention particulière, c’est l’utilité de la désinfection préalable du vagin pendant plu-

Fig. 10. — Pince à traction

sieurs jours, au moyen des injections de bichlorure et des tampons iodoformés.

Je ne m’arrête pas davantage sur les premiers temps, qui aboutissent à l’isolement de l’utérus en avant et en arrière. Ils sont minutieux, exigent de la précision et de la douceur; en les voyant exécuter une seule fois par

un chirurgien exercé, on les apprend mieux que par une longue analyse. Mais c’est au traitement des ligaments larges et à celui de la plaie qu’il faut donner toute notre attention.

Dans tous les procédés des auteurs, il s’agit de passer un ou plusieurs fils de soie (on a fait aussi des ligatures élastiques) pour saisir en masse le ligament large ou le diviser en plusieurs faisceaux. La ligature en masse est dangereuse, car il est difficile dç serrer une telle épaisseur de tissus. La ligature en deux ou trois faisceaux est encore difficile pour le ligament qu’on attaque le premier ; aussi a-t-on fabriqué bien des aiguilles diverses et bien des porte-fils. Pour rendre moins ardu le placement du fil le plus élevé, on propose de faire basculer l’utérus en attirant le fond de l’organe soit en avant, soit en arrière, ce qui produit la torsion des ligaments larges et rapproche leur bord supérieur ; manœuvre qui n’est pas mauvaise, mais qui est loin d’être toujours pos • sible. Aussi Schrœder ne fait-il ce renversement qu’après avoir lié la moitié inférieure de chaque ligament et coupé l’insertion de la partie liée ; la moitié supérieure se laisse tordre un peu mieux et l’utérus à demilibéré se renverse.

Qand on est parvenu a placer les ligatures, on n’est pas tranquille, et souvent on voit saigner un petit vaisseau sur la tranche du ligament large; ou bien, on a la crainte qu’un des fils ne glisse un peu plus tard. Il faut donc prolonger l’opération et reprendre un à un tous les points douteux; les Allemands ont imaginé, pour arriver à l’hémostase absolue, des sutures complexes, des

ourlets et des reprises, dont nous sommes délivrés maintenant.

L’usage des pinces longues, en effet, supprime le renversement de l’utérus et toutes les subtilités opératoires.

Fig. 11. — Pince longue et courbe sur le champ.

Sans revenir sur le manuel des cas simples, j’ajouterai seulement que les opérations mêmes où l’utérus descend mal ne sont plus défendues. Sont-elles cliniquement opportunes? C’est là une autre question. Tout ce que je

yeux dire en ce moment, c’est qu’elles sont abordables ; il suffit de faire le pincement par étages , en saisissant d’abord la partie inférieure du ligament — la région dan¬

gereuse — à droite et à gauche, donnant quelques coups de ciseaux pour libérer le segment inférieur de l’organe, plaçant une seconde pince un peu plus haut, et même une troisième, à mesure que l’utérus se dégage et se mobilise.

Je n’ai rien dit encore de Y uretère; c’est qu’en general on n’a pas à le craindre. On peut placer la pince longue à deux centimètres environ de l’utérus ; le conduit reste en dehors. A l’état normal, ses rapports sont assez éloignés ; il s’abouche dans la vessie bien au-dessous de la base du col. Il est vrai que l’abaissement de l’utérus modifie ses rapports ; mais il est éloigné par le soulèvement de la vessie. Il n’y faut guère penser que dans les cas' difficiles, quand on manœuvre à l’étroit dans un vagin peu dilatable. Il a été mordu par une pince alors qu’une propagation cancéreuse au ligament large obligeait l’opérateur à saisir au hasard, après l’ablation ;de l’utérus, les tissus friables et saignants (obs. II). Même accident pourrait arriver, si on n’y prenait garde, èn cas de fibrome déformant la région.

Un dernier mot sur le traitement de la plaie. On a beaucoup discuté sur l’utilité qu’il peut y avoir à fermer le vagin, à suturer le péritoine, à faire une occlusion incomplète avec drainage. Toute controverse est aujourd’hui superflue; l’occlusion ni le drainage ne sont de rigueur pour éviter la sortie de l’intestin ou la péritonite. Les pinces maintiennent la plaie béante, et, interposées aux tampons iodoformés, elles paraissent faciliter l’écoulement séreux assez abondant qui se fait pendant les premières vingt-quatre heures. Aussitôt après leur ablation, le péritoine s’adosse à lui-même, et la plaie sus-vaginale marche tranquillement vers la guérison.

Je donne ici le modèle des principaux instruments construits par M. Aubry pour l’hystérectomie vaginale : Bistouris à lame courte et à long manche, bistouris à lame courbe avec tranchant à droite et à gauche ; valves d'étain qui peuvent remplacer dans certains cas les écarteurs coudés à angle droit ou les valves de Jobert, et qui ont l’avantage de changer de forme à volonté, ou même de se laisser couper avec des ciseaux; pinces à traction pour saisir le col, très supérieures aux pinces de Museux, ne déchirant pas les tissus et n’écorchant pas les doigts, très supérieures également aux endoceps et aux pinces divergentes dont l’usage doit être oublié; pinces courbes sur le champ pour les ligaments larges, dont les mors ont une longueur de 10 centimètres et une courbure très modérée ; pinces demi longues et droites , 'pinces demi longues et courbes sur le jilat, pour saisir les points saignants dans le tissu cellulaire sans blesser le rectum, l’uretère ou la vessie. Les instruments qu’on peut laisser à demeure doivent être nickelés, pour ne pas s’altérer au milieu des tissus. Tous sont contenus dans une trousse dont la forme permet au chirurgien d’en modifier à son gré le nombre et la nature.

Hystérectomie abdominale.

Je mentionne Y hystérectomie abdominale appliquée au cancer de l’utérus (opération deFreund) pour éclairer en quelques mots les médecins qui la confondent ayec l’hystérectomie abdominale appliquée aux fibromes, et pensent qu’on est à l’aise, en opérant par l’abdomen, pour enlever un utérus ayant sa forme, sa situation et son volume ordinaires. La vérité est que l’incision suspubienne donne un accès fort difficile dans la cavité du petit bassin, que le champ opératoire est plus profond, plus étroit, et que la manœuvre est plus laborieuse.

D’ailleurs, la question est jugée par les faits, et l’opération de Freund n’a plus guère de partisans, tant elle est grave. Je ne reproduirai pas en détail les jugements qu’on a portés contre elle; je me bornerai à dire que la ligature des ligaments larges est plus ardue, l’hémorrhagie secondaire plus menaçante, la blessure de l’uretère et des organes voisins plus difficile à éviter. Enfin, l’ouverture de l’abdomen au-dessus du pubis est, je ne sais pourquoi, plus dangereuse que par les voies naturelles ; la meilleure raison qu’on en puisse donner, c’est la mise à nu de l’intestin et les attouchements que subit cet organe lorsqu’il tend à s’échapper hors du ventre non distendu par une tumeur.

Je pense donc qu’il faut renoncer aux tentatives de M. Kœberlé, conseillant, pour les cancers limités au corps, l’amputation partielle par la voie sus-pubienne,

et pour les autres, l’ablation vaginale du segment inférieur, suivie de l’hystérotomie abdominable au bout de quelques semaines; à celles de Delpech, de Breisky, de Rydigier, dégageant le col par une incision vaginale, puis, au lieu de continuer par la même voie, ouvrant l’abdomen pour extirper l’utérus.

Qu’il y ait envahissement secondaire ou primitif des parties supérieures, la voie vaginale est toujours la plus sûre pour l’extirpation totale d’un utérus cancéreux. Si elle est impraticable, aucune autre voie ne conduirait mieux au but; il faut renoncer aux opérations radicales.