AMPUTATION SOUS-YAGINALE DU COL UTÉRIN

Tout ce que j’ai à dire est un plaidoyer en faveur de l’intervention la plus radicale, toutes les fois qu’on est maître d’agir; la cause que je défends est celle de l’hystérectomie vaginale, si bien remise en honneur dans ces dernières années. On ne sera donc pas étonné si je ne m’étends pas avec complaisance sur l’amputation du museau de tanche et sur toutes les manières de la pratiquer ; mon but est d’en faire la critique et d’en restreindre les indications.

Indications. — Supposons d’abord un cancer au début, occupant la pointe du col, et laissant derrière lui l’espace nécessaire pour tout enlever en taillant dans les tissus normaux. Beaucoup de chirurgiens, aujourd’hui même, trouvent imprudent et presque défendu de faire autre chose que f amputation sous-vaginale. Il est classique d’opérer le plus tôt possible, et on s’estime heureux d’avoir affaire à un néoplasme encore très limité ; on tient aussi à dépasser largement les confins de la tumeur; mais, comme une amputation partielle paraît suffire pour que cette condition soit remplie, comme on a

peur, d’autre part, de s’aventurer au delà des insertions vaginales, on s’arrête à l’intervention la plus discrète et on fait le moins possible.

L’amputation sous-vaginale compte, il est vrai, des succès prolongés, des récidives retardées de plusieurs mois ou même de quelques années ; mais ces faits-là sont bien rares, mis en regard des innombrables revers qu’elle fournit. Le plus souvent, la récidive est prompte ; ou plutôt, il s’agit d’une simple continuation du mal, car on a laissé dans le moignon du col les germes de la repullulation. L’histologiste à qui on soumet la coupe du museau de tanche, voit au microscope des traînées de cellules cancéreuses, à lui bien connues, qui cheminent entre les faisceaux musculaires, qui s’insinuent à travers la paroi sans que rien à l’œil nu puisse révéler leur présence, et qui, sur la pièce, ont été brusquement interrompues par le bistouri ou la chaîne d’écraseur. C’est la preuve d’un échec assuré.

On nous dit que, si la récidive se produit, il sera temps encore d’intervenir. Par des opérations incomplètes, je le veux bien ; mais l’ablation totale ne pourra plus se faire avec des chances de succès : le tissu morbide, quand la malade revient nous trouver, n’est déjà plus circonscrit au moignon qui affleure la paroi vaginale, mais celle-ci est envahie avec le tissu cellulaire et les lymphatiques. D’ailleurs, ce moignon qui ne fait plus de saillie et dont le tissu est friable, donne aux instruments une mauvaise prise, et l’opération n’est presque plus abordable. On a laissé passer l’heure opportune, il est trop tard pour rétablir une situation compromise.

Deux de nos observations (I et IV), à la vérité, offrent l’exemple d’une amputation sous-vaginale suivie de récidive, après laquelle on a pu faire, dans de bonnes conditions, l’extirpation totale de l’utérus. Mais cela tient à l’insuffisance même de l’opération primitive, qui avait laissé en place une grande partie du col, sur laquelle les pinces ont trouvé un solide point d’appui ; et cela prouve en même temps l’illusion qu’on s’était faite en coupant à l’aveugle, avec des instruments qui ne remontent jamais assez haut (écraseur ou anse galvanique), une partie insignifiante de l’organe envahi. Quand on voit, chez une malade, le cancer repousser après deux mois à peine, et repousser sur le moignon, il faut bien se dire que, si le moignon n’existait pas, il ne serait pas le siège de la récidive. Celle-ci, néanmoins, serait-elle survenue? C’est possible, mais non dans le même point et, sans doute, plus tardivement. Si on avait tout enlevé, elle n’aurait pu se produire qu’aux limites extrêmes de la région, et personne ne peut démontrer qu’elle se fût produite, car, au moment de l’extirpation totale et précoce, les limites extrêmes avaient bien des chances pour n’être pas encore infectées. C’est alors qu’il fallait oser l’intervention radicale au lieu d’user d’atermoiements ; c’est alors qu’elle pouvait donner un succès durable.

Est-ce à dire que nous allons rayer l’amputation sousvaginale, contre l’épithéliome utérin, du cadre des opérations permises ? Non certes, il y a des cas où nous devons nous résigner à un excès de prudence. Ainsi, beaucoup de malades s’effraient à l’idée seule d’une opération;

beaucoup de familles, instruites par le chirurgien des indications qui se présentent, lui demanderont avec instance l’intervention la plus restreinte. Mais surtout, le chirurgien lui-même peut trouver dans l’état général de sa malade, dans des lésions organiques indépendantes de l’affection utérine, des motifs sérieux pour réduire le traumatisme opératoire. En présence d’un organisme ébranlé, il faut nous contenter d’obéir à l’urgence, tirer de la situation le meilleur parti possible, et espérer que nous tomberons sur un de ces résultats favorables que donnent parfois les opérations parcimonieuses.

Procédés. — L’amputation du col peut être conservée, c’est chose entendue, pour certains cancers très limités. Il s’agit maintenant de savoir comment nous la ferons.

Un point domine toute la question, c’est la nécessité de faire tout au monde pour que l’opération soit complète et que pas une cellule cancéreuse n’y échappe. Nous n’en serons jamais sûrs, mais nous pouvons y travailler avec quelque chance de réussir. Or, pour atteindre ce but, il faut nous décider à ne pas mettre au premier rang l’écraseur ou l’anse galvanique, instruments qui ont pris une si grande place il y a quelques années, parce qu’alors nous savions mal nous défendre contre le sang et qu’ils passaient pour de sûrs garants contre l’hémorrhagie, voire même contre l’infection purulente. Aujourd’hui, leur sphère est bien limitée, et le bistouri reprend ses droits ; c’est lui qui permet le mieux au chirurgien de voir ce qu’il fait, de circonscrire

ou d’étendre son action, de pratiquer des opérations complètes, rationnelles.

M. le professeur Verneuil, dans un remarquable mémoire (1), a donné des règles très utiles pour faire de Y écraseur, dans l’amputation du col, un instrument assez commode etpeu dangereux. Mais non très commode, car le maniement de la chaîne n’aura jamais la précision de l’instrument tranchant; l’opération sera toujours inutilement prolongée, tandis qu’on pourrait la faire en quelques minutes ; et puis, quel est le but qu’on se propose ? Éviter la septicémie, l’écraseur n’y peut rien, c’est le rôle des précautions antiseptiques; éviter l’hémorrhagie, c’est le rôle de la forcipressure, comme nous le verrons bientôt. L’écraseur est inutile, et de plus il a un inconvénient majeur : s’il est possible, en effet, grâce au manuel opératoire indiqué par M. Verneuil, d’éviter le cul-desac postérieur du péritoine maintes fois blessé par l’instrument de Ghassaignac, il est moins facile de se placer à bonne distance de la tumeur. Les faits sont là pour le dire, puisque les auteurs avouent qu’ils tombent souvent, sans l’avoir prévu, en plein tissu morbide, et s’en consolent d’avance comme si leurs prétentions n’allaient pas au delà. En somme, la chaîne d’écraseur se place en un point qui paraît convenable et n’en peut plus sortir ; c’est là son principal défaut.

J’en dirai autant de Y anse galvanique , tant préconisée

(1) Verneuil. Amputation du col de l’utérus avec V écraseur linéaire, Arch. gén. de méd., janvier 1884.

par M. Gallard (1). Cet auteur part d’un double principe : le bistouri est dangereux, parce qu’il expose à l’hémorrhagie ; l’abaissement de l’utérus est mauvais, parce qu’il tiraille les annexes et attire au devant de l’instrument la vessie et le péritoine. Nous pouvons répondre à M. Gallard : le bistouri était dangereux autrefois, quand on opérait sans abaissement et qu’on ne savait pas manier les pinces à pression continue ; d’autre part, l’abaissement, quand on le fait sans violence, est inoffensif, et il n’est pas de gynécologiste aujourd’hui qui ne l’utilise couramment. Voilà qui diminue singûlièrement les avantages de l’anse, car le principal argument en sa faveur est la précision relative avec laquelle on l’applique in situ, dans le fond du vagin. Ce qui ne l’empêche pas d’être infidèle, car il est arrivé à plusieurs de ne pouvoir achever l’opération, et toujours M* Gallard emporte avec lui les instruments nécessaires pour changer de procédé s’il le faut. Ajoutons encore deux griefs : l’anse ne met pas à l’abri des hémorrhagies secondaires, et elle fait, au même titre que l’écraseur, une opération aveugle, puisqu’il lui arrive, de l’aveu de M. Gallard, de sectionner en plein tissu cancéreux.

Nos préférences, on le voit, sont acquises à Y instrument' tranchant. Mais l’usage du bistouri et des ciseaux comporte lui-même plusieurs procédés. En Allemagne(2),

(1) T. Gallard. Du traitement du cancer utérin , avantages de l’amputation du col de la matrice par l'anse galvanique , Soc. de chir., 2 juillet 1884.

(2) Hégar et Kaltenbach. Truité de gynécologie opératoire, trad. P. Bar, Paris, 1885. — Schrœder. Maladies des organes génitaux de la femme, trad. Lauwers et-Hertoghe. Bruxelles, 1886.

on paraît n’avoir de la forcipressure qu’une idée incomplète, on l’utilise au cours de l’opération à titre accessoire et on n’en tire pas le meilleur parti. De là viennent des procédés ingénieux, consistant à passer des fils qui, après l’ablation des parties malades, affrontent la muqueuse intra-cervicale avec celle du vagin, appliquent la paroi vaginale sur la section du museau de tanche et peuvent ainsi donner la réunion primitive. Si la guérison s’en trouve quelque peu hâtée, c’est fort bien; mais on a tort de vanter ce modus faciendi contre les accidents septiques, dont les précautions ordinaires et les pansements nous préservent, ou contre l’hémorrhagie, car celle-ci est devenue « quantité négligeable. »

Voici, en quelques mots, le procédé qui me semble réunir le plus d’avantages ; il est simple, rapide et sûr contre les accidents ; c’est lui que j’ai vu employer par M. Richelot.

Le col est saisi dans une pince à traction, et l’utérus abaissé. Quelquefois, il refuse de descendre; il faut alors se munir d’instruments à long manche, et on opère aussi bien avec de bons écarteurs et de bons aides. La muqueuse est coupée circulairement au niveau de l’insertion du vagin ; puis on fend le col en deux moitiés, incision verticale ou transversale, ce qui permet d’explorer du regard sa cavité et de bien voir à quel niveau s’arrête le tissu malade. On peut, si l’envahissement en hauteur est prononcé, repousser de quelques millimètres, avec le doigt, le bord de la paroi vaginale sectionnée, pour empiéter un peu sur les parties supérieures. On coupe les deux moitiés du museau de tanche

à leur base, les pinces à traction maintenant toujours buteras abaissé.

Tout cela dure quelques minutes ; l’hémostase n’est ni plus longue ni plus difficile. Les ligatures sont incommodes sur les bords de la plaie vaginale et impossibles sur la tranche du moignon ; mais la forcipressure les remplace merveilleusement. Tous les points qui saignent doivent être saisis, et les pinces, quel que soit leur nombre, laissées à demeure jusqu’au lendemain. Leur présence est dépourvue d’inconvénients, leur ablation facile, leur efficacité absolue. M. Richelot a fait construire par Aubry des pinces hémostatiques sur le modèle ordinaire, mais dont l’extrémité plus fine pénètre sans effort dans le tissu dense du col ; on peut les ajouter à l’outillage très simple que cette opération exige.

L’hémostase finie, on abandonne l’utérus qui revient à sa place, et on introduit entre les pinces des tampons de gaze ou d’ouate iodoformée ; c’est le meilleur pansement des premiers jours ; plus tard, injections de sublimé ou d’acide phénique.

L’avantage de ce procédé, outre qu’il est le plus expéditif, c’est que rien n’est livré au hasard, et que le chirurgien peut toujours rectifier ou compléter ce qu’il a fait; empiéter, s’il le faut, sur l’insertion vaginale; enfin, si la tumeur a gagné les parties profondes, abandonner son plan primitif et remonter franchement au-dessus du mal par une opération plus hardie.

Observation . — J’ai dit qu’il fallait bien, dans certains

cas, se borner à l’amputation sous-vaginale, mais qu’on aurait tort de compter sur elle pour donner à la malade une survie prolongée. Ces deux points se trouvent mis en évidence, ainsi que le procédé auquel je me suis rallié, dans l’observation suivante, qui appartient à M. Richelot. Je lui laisse la parole :

« Une femme de 59 ans souffrait depuis une année, maigrissait et s’affaiblissait de jour en jour ; depuis deux mois, elle avait des pertes sanguines légères mais continues, et les maux de reins devenaient très intenses. Le 17 mars 1886, elle entre à l’hôpital Saint- Antoine ; en avril, je lui trouve un épitliélioma du col utérin, parfaitement limité à la pointe de la lèvre antérieure, qui fait saillie comme une trompe de tapir ; la lèvre postérieure est saine, les culs-de-sac libres, l’utérus mobile et peu développé; la malade est pâle, d’une grande faiblesse, mange à peine et rend des flots d’albumine.

« En présence de l’accroissement des douleurs et des pertes, je voulais intervenir. Étant donné le petit volume et la parfaite limitation de la tumeur, je pouvais choisir en toute liberté la meilleure opération. L’hystérectomie vaginale était facile et m’aurait tenté, mais cette femme était en pleine déchéance organique. Elle n’avait pas de cachexie cancéreuse, ni cette néphrite interstitielle qui succède à la compression des uretères, car sa tumeur ne comprimait rien encore ; mais ses reins étaient le siège d’une altération brightique avancée. J’admis qu’elle n’avait pas la force de supporter l’hystérectomie, et je le pense encore, ayant vu de près l’influence des lésions

rénales (obs. VT) ; ainsi fut décidée l’amputation sousvaginale de la lèvre antérieure, c’est-à-dire l’opération la moins grave et qui, cependant, devait suffire à tout enlever largement, car le tissu morbide n’approchait ni de l’insertion du vagin ni des commissures labiales.

« Opération le 17 avril. L’utérus abaissé, j’incise verticalement la lèvre antérieure saillante, et je respecte absolument la postérieure, qui est effacée. Sur la coupe, il est facile de voir que la tumeur est implantée à la surface et n’envahit pas le tissu ; en enlevant d’un coup de ciseaux chacune des moitiés de la lèvre, j’abats de visu deux bons centimètres de tissu normal ; jamais amputeurs de col n’ont plus largement dépassé les parties malades. Je laisse remonter l’utérus après avoir placé huit pinces, et j’introduis quelques tampons d’iodoforme. Le 18, j’enlève les pinces; irrigations vaginales à partir du 21 . La température est montée à 38° et bientôt redescendue ; les hémorrhagies ont cessé, mais la faiblesse est toujours grande. Les douleurs de tête, les maux d’estomac et les vomissements s’ajoutant à l’ai— buminerie, je prescris le régime lacté, qui réussit à souhait; de 2 grammes et demi, l’albumine tombe à 5 ou 6 centigrammes, les symptômes d’urémie disparaissent, et la malade nous quitte le 31 mai, sans douleurs et sans pertes.

« J’avais atteint mon but : réduire le traumatisme, et néanmoins faire une opération complète, rationnelle. Mais cette apparence de guérison devait bientôt finir. Dès les premiers jours de juillet, la malade vint nous montrer une récidive siégeant sur le moignon de la

lèvre amputée et gagnant la muqueuse vaginale. Les hémorrhagies, les douleurs, l’albuminurie avaient recommencé de plus belle. J’appliquai plusieurs fois le thermocautère sans pouvoir modérer les pertes; les ulcérations marchaient toujours et les forces baissaient rapidement. Elle nous quitta de nouveau à la fin de septembre, épuisée et bien près de sa fin. »