CONCLUSIONS

Je n'ai pas eu la prétention, dans les pages qui précèdent, d’épuiser mon sujet; certaines questions ont été volontairement laissées de côté. Tel est le cas d’épithéliome accompagnant la grossesse (1); telle aussi la méthode que le professeur Vulliet, de Genève, a vantée dernièrement au Congrès de chirurgie, et qui consiste à dilater largement l’utérus par un procédé spécial, pour l’explorer de visa , attaquer directement l’épithéliome intrà-cavitaire dès ses premières périodes et l’enlever intégralement, si faire se peut, par une abrasion très soignée.

Mon but sera atteint, si j’ai réussi à donner quelque valeur aux propositions suivantes :

1° L’amputation sous-vaginale du col, dirigée contre l’épithéliome utérin, est presque toujours impuissante et doit être conservée pour des cas exceptionnels.

2° L’amputation sus-vaginale est, au contraire, une bonne opération, peu dangereuse et quelquefois suffisante pour retarder la récidive.

3° L’hystérectomie vaginale est supérieure aux deux précédentes. Pratiquée dans de bonnes conditions, elle a presque toujours les suites les plus simples; les difficultés qu’elle présente n’ont rien d’extraordinaire; c’est

(1) P. Bar. Du cancer utérin pendant la grossesse et l'accouchement, th. d’agrég., Paris, 1886.

elle, enfin, qui a le plus de chance d’éloigner définitivement ou de retarder la récidive, à la condition qu’on la fasse de bonne heure et avec certaines précautions que nous avons indiquées.

4° L’usage des pinces à demeure, en supprimant toute ligature, simplifie l’opération, abrège la manœuvre intra-péritonéale et assure l’hémostase. Ce procédé éloigne par là même les chances de collapsus, de péritonite et d’hémorrhagie secondaire ; il recule en même temps la limite des cas opérables.

5° En présence d’un cancer propagé, l’hystérectomie vaginale palliative est possible, l’amputation sus-vaginale irrégulière est ordinairement préférable, enfin le simple grattage s’impose dans les cas extrêmes.

6° Il est un dernier point qui n’a pas de rapport avec le traitement du cancer utérin, mais que je veux indiquer en terminant, parce qu’il est inséparable de l’étude que nous avons faite jusqu’ici : c’est l’application de l’hystérectomie vaginale aux affections non cancéreuses .

Les maladies utérines sont nombreuses, qui réclament notre intervention sans nous laisser l’arrière-pensée d’une récidive ; ne sont-elles pas, à ce point de vue, les indications les plus intéressantes de l’hystérectomie vaginale? Plusieurs chirurgiens sont arrivés à dire aujourd’hui : « Sans doute, l’opération est bonne; mais que voulez-vous obtenir? Le cancer est une affection décourageante, et vos efforts sont inutiles. » Nos efforts ne seront pas inutiles, s’ils démontrent qu’en effet l’opération est bonne ; car nous pourrons l’aborder sans

crainte, en dehors du cancer, pour des maux contre lesquels nous sommes trop souvent désarmés.

Supposez un utérus bourré de petits fibromes , à l’étroit dans l’enceinte pelvienne, douloureux et saignant ; un fibrome rétro-utérin peu volumineux, mais donnant par spn siège de graves symptômes. Si on laisse grossir la tumeur, elle sera bientôt adhérente, enclavée, inopérable ; ou encore, elle se développera du côté de l’abdomen, et dans quelques mois il faudra l’attaquer par une hystérectomie sus-pubienne. Or, celle-ci, pour des raisons diverses, est encore pleine de dangers ; l’hystérectomie vaginale, au contraire, n’est pas plus grave qu’une ovariotomie simple. N’est-il pas rationnel, en présence d’un mal à marche progressive, de faire à temps l’extirpation parle chemin le moins périlleux?

Il y a des rétroflexions traitables, qui peuvent guérir au moins temporairement et se font tolérer avec des soins et de la patience. Mais il y en a aussi qui sont irréductibles, douloureuses à l’excès, et mettent la vie en danger par des métrorrhagies continuelles. N’a-t-on pas le droit, pour les formes les plus graves, d’en arriver à cette ultima ratio , qui n’a plus rien d’effrayant?

Dans les cas d e prolapsus, l’hystérectomie vaginale est très simple et très bénigne. Elle n’est pas, il est vrai, aussi radicale qu’on pourrait le croire ; après T extirpation, la cystocèle et la rectocèle peuvent récidiver. Mais alors, les parties n’ayant plus à supporter le poids de l’utérus, l’anaplastie doit forcément réussir. Est-ce adiré que l’hystérectomie soit toujours indiquée ? Non certes ; en lisant notre observation X, on peut voir quelles réserves

nous formulons à cet égard. Mais, si les opérations anaplastiques doiventêtre ordinairement préférées, certaines femmes ont des tissus tellement lâches que les avivements et les sutures n’y peuvent rien, et que toujours l’infirmité se reproduit. N’est-il pas bon de savoir que l’hystérectomie vaginale, sans faire courir de grands dangers, peut triompher de ces prolapsus rebelles?

Fibrome, rétrofïexion grave et prolapsus, voilà trois affections dont nous fournissons des exemples à la fin de ce travail. Ajoutons-y, à titre provisoire et sans preuves personnelles, les inversions utérines , certaines métrites invétérées , peut-être aussi quelques névralgies qui réclameraient toute une discussion, et nous aurons démontré que l’hystérectomie vaginale a un champ d’action assez vaste pour qu’on doive la considérer comme une opération d’avenir.

OBSERVATIONS D’HYSTÉRECTOMIES VAGINALES

Il me reste à consigner ici les observations sur lesquelles est fondée la majeure partie de ce travail. Elles forment une série encore peu nombreuse, mais qui ne peut tarder à s’enrichir de nouveaux faits, car les occasions d’en recueillir se rencontrent souvent: je connais d’autres exemples d’hystérectomies vaginales qui seront bientôt publiés et viendront, j’espère, confirmer la plupart des opinions que j’ai défendues.

Sur nos dix observations, il y a trois morts. Proportion : 30 pour 100. Ceux qui veulent quand même une statistique, devront reconnaître que celle-ci n’est pas mauvaise, étant donné que l’idée d’enlever l’utérus par le vagin, il y a peu d’années, soulevait des cris d’horreur.

Cependant, la mortalité représentée par ces chiffres est encore sérieuse; mais il serait injuste d’y voir l’expression de la gravité relative de l’opération. Chercher sommairement une proportion arithmétique est, dans notre art, un véritable non-sens. Et d’abord, n’estil pas irrationnel de prendre un tant pour cent comme une réalité, quand la somme totale des faits n’arrive pas à la centaine, et quand, par suite, un seul fait nouveau qui vient s’ajouter à la série suffit pour faire varier de plusieurs unités le chiffre des morts ou celui des succès?

Les faits dont s’occupe le médecin sont trop délicats et composés d’éléments trop divers pour que des moyennes fictives deviennent jamais des vérités cliniques; et toujours l’analyse doit corriger la brutalité des chiffres.

Sur nos dix malades, on trouve sept cancers et trois affections d’autre nature : une rétrofïexion grave, un utérus bourré de petits fibromes, un prolapsus. Les trois morts sont survenues chez des cancéreuses, et dans des conditions qu’il est intéressant de signaler.

Chez la première de ces trois malades (obs. I), l’opération a été faite à l’ancienne manière : ligatures en fils de soie sur les ligaments larges. Un des fils ayant lâché prise, une hémorrhagie mortelle est survenue. Faut-il accuser l’hystérectomie vaginale? Non, certainement ; il s’agit là d’un accident contre lequel on peut se défendre, et que l’emploi systématique des pinces à demeure a justement pour mission de conjurer.

La seconde (obs. VI) a succombé sans hémorrhagie, sans péritonite, avec une double dilatation des uretères, une double néphrite et des symptômes d’urémie. L’opération est venue trop tard, puisque l’évolution du cancer avait déjà produit ces altérations rénales profondes qui marquent le début de la cachexie. On peut en inférer qu’il est parfois difficile de poser des indications précises, mais non que l’opération soit mauvaise.

La troisième (obs. VII) avait une tumeur rétro- utérine diffuse, adhérente, avec des ganglions engorgés au pli de l’aîne ; elle a succombé au collapsus. L’opération, entreprise à titre palliatif, a dépassé les forces de cet organisme ébranlé; toutes les fois qu’on agira dans de

pareilles conditions, la statistique pourra s’en trouver compromise.

En résumé, ces trois échecs, pour peu qu’on les analyse avec impartialité, ne diminuent en rien les mérites de l’ hystérectomie vaginale.

Quant aux sept guérisons, je n’ajoute rien sur les trois cas d’affections non cancéreuses. Sur les quatre cancéreuses guéries, une fois le tissu morbide s’était propagé au ligament large; la malade a succombé au bout de cinq mois, non pas à la récidive, mais à la continuation du mal, après avoir eu l’illusion d’une guérison complète. Les trois autres sont aujourd’hui bien portantes ; mais les opérations ne datent pas encore d’assez loin pour qu’on puisse affirmer qu’elles n’auront pas de récidive. Leur histoire aura donc plus tard un épilogue; et de plus, un examen histologique en sera le complément nécessaire.

En transcrivant les observations que M. Richelot a bien voulu me communiquer, je leur laisse le style personnel adopté par l’auteur.