CANCERS

I. Mort. — Herminie R..., 35 ans, est entrée cà l’hôpital Richat, le 1er août 1885, pour un épithélioma du col utérin. Les antécédents de cette malade se résument en quelques mots : fièvre typhoïde à 8 ou 9 ans ; réglée à 14 ans ; mariée à 20 ans ; deux grossesses.

La santé s'altère depuis trois ans environ ; douleurs dans le ventre et dans les reins; l’appétit et les forces diminuent. Dans les premiers jours de février 1885, première métrorrhagie durant toute la nuit ; seconde perte huit jours après. Le 15 février, elle entre à l’hôpital de Lagny (Seine-et- Marne), et subit, le 26 mars, l’amputation partielle du col utérin. Elle sort le 26 avril et, pendant trois mois, va se faire panser à l’hôpital une ou deux fois par semaine. Vers le 24 mai commencent de nouvelles pertes, jaunâtres et de mauvaise odeur; puis, à partir du 1er juillet, les pertes rousses alternent avec de vraies métrorrhagies.

Lorsqu’elle entre à l’hôpital Bichat, l’examen démontre un épithélioma végétant du col utérin, dont la limite supérieure ne peut être déterminée, et pour lequel une nouvelle amputation du col au-dessous des culs-de-sac vaginaux serait insuffisante. Les ligaments larges paraissant indemnes, l’utérus étant mobile et la santé générale bien conservée, l’intervention est absolument légitime. Injections de sublimé deux fois par jour, en attendant l’opération.

Avec l’aide de mes amis, MM. Paul Berger et Landowski, je pratique, le 8 août, l’hystérectomie vaginale. L’anesthésie est faite par M. Poupinel, interne du service.

Après une large irrigation antiseptique, le col est saisi avec deux pinces de Museux et l’utérus facilement abaissé. Incision du cul-de-sac antérieur du vagin, décollement de la vessie à l’aide d’instruments mousses, ouverture du péritoine au fond de la plaie, puis agrandissement de l’ouverture avec les doigts, tout marche

régulièrement. Même manœuvre en arrière, pour ouvrir le cul-de-sac postérieur du péritoine et séparer l’utérus du rectum. Alors, l’index de ma main gauche accroche le bord supérieur du ligament large du côté droit et cherche à faire basculer le fond de l’utérus en avant. Ce mouvement n’étant pas possible, je prends la résolution d’attaquer par le bord inférieur. A l’aide d’une aiguille courbe, je passe successivement deux fils de soie simples, dont l’un embrasse la moitié supérieure, et l’autre la moitié inférieure du ligament large. M. Berger serre vigoureusement chacun de ces deux fils. Cependant, n’ayant qu’une confiance limitée dans la striction ainsi produite , nous plaçons encore deux fils doubles , et M. Bercer les serre de toute sa force. La manœuvre a été fort pénible et nous a demandé beaucoup de temps.

Couper au ras de l’utérus, attirer celui-ci au dehors et placer des fils sur le second ligament large, ces divers temps ne sont plus rien, pour ainsi dire. Je lie en quatre faisceaux le ligament que j’ai sous les yeux, et l’utérus est complètement séparé. Mais aussitôt je vois couler du sang, parce qu’un des quatre fils n’a pas été bien serré ; il me faut prendre encore six vaisseaux avec des pinces et placer six nouveaux fils de soie. C’est alors seulement que je me décide à couper au ras tous les fils et à laisser les deux ligaments se retirer dans l’abdomen.

J’essuie doucement la plaie avec des éponges trempées dans le bichlorure, je place au fond du vagin un point de suture qui le ferme sur la ligne médiane, de chaque côté un tube à drainage, enfin quelques tampons de gaze

iodoformée; un pansement de Lister couvre la région. L’opération a duré plus d’une heure et demie.

Vomissements dans la journée, deux piqûres de morphine. — T. 38° 8; p. 106.

Le 9 août, les vomissements continuent ; il n’y a ni ballonnement ni douleur; piqûre de morphine. — T. m. 38°; p. 118. — T. s. 38°3 ; p. 118.

Le 10, toujours quelques vomissements; la malade est abattue et se plaint. Le soir, les vomissements ont cessé après l’ingestion de trois cuillerées d’une solution de morphine au millième. — T. m. 38"6; p. 114. — T. s. 39°4; p. 114.

Le 11, j’enlève les tampons iodoformés et les tubes, qui donnent depuis le début un suintement sanieux; je fais une irrigation vaginale très douce avec le sublimé, et je replace dans le vagin un peu de gaze iodoformée. — T. m. 39°4 ; p. 114.

La malade n’a plus de vomissements, mais l’abdomen est très douloureux. Le soir, la température monte à 40°4, et la mort arrive à neuf heures et demie.

L’autopsie, faite le 13 août, nous montre une péritonite généralisée ; tous les intestins sont rouges, congestionnés, légèrement adhérents. Dans le petit bassin, nous trouvons un grand verre de liquide épais, brun rougeâtre, mélange de pus et de sang. Le ligament large du côté droit est enveloppé de caillots, qui adhèrent à la surface de section ; les fils de soie l’entourent mollement sans l’étreindre. Du côté gauche, au contraire, les fils sont bien serrés.

IL Guérison . — J’ai opéré dans le service de mon excellent maître, M. Verneuil, un énorme épithéliome du col, malheureusement propagé au ligament large. L’observation est rédigée d’après les notes que m’a remises obligeamment son chef de clinique, M. Verchère.

Augustine F... a 31 ans, cinq enfants et une parfaite santé. Le dernier accouchement remonte au mois de juin de l’année dernière. Elle vient en mars 1886 à la consultation de la Pitié, se plaignant de quelques douleurs et surtout de pertes rousses. On trouve avec surprise, chez une femme d’aussi belle apparence, un épi— thélioma du col. A ce moment, elle allaite encore son enfant et n’a point eu son retour de couches.

Au toucher, la tumeur est très irrégulière, déchiquetée, semblant formée d’une série de polypes longs et grêles, implantés sur toute la surface du col utérin. Celui-ci présente, au-dessus des végétations, sa consistance normale. Il est facile de le contourner avec l’indicateur; sur toute la circonférence, il existe entre les tissus malades et les culs-de-sac une hauteur d’un centimètre au moins.

C’est maintenant qu’il faudrait opérer. Mais la malade rentre chez elle pour faire passer son lait et sevrer son enfant. Revenue le 4 mai, on trouve que la tumeur a fait des progrès considérables ; le col est partout envahi ; un énorme fongus remplit le vagin ; le doigt contourne avec peine la masse morbide et trouve partout les culsde-sac libres, sauf à droite, où le tissu cancéreux paraît se propager davantage. L’ablation totale de l’utérus est

possible, mais elle offrira des difficultés, comme le fait prévoir l’envahissement d’un cul-de-sac vaginal.

Le 20 mai 1886, je procède à l’opération avec l’aide de M. Verneuil. Sur son avis, je commence par enlever avec une chaîne d’écraseur la moitié du cancer dont le vagin est obstrué ; je puis alors saisir le tissu morbide avec les pinces de Museux et abaisser l’utérus, mais dans une faible mesure. Incision circulaire des culs-de-sac vaginaux, décollement de la vessie, ouverture du péritoine en avant et en arrière, difficile à cause du volume de la tumeur que je n’ai pas assez largement réséquée.

Les premiers temps sont terminés, mais l’utérus a toujours peine à descendre. J’arrive à toucher du doigt le bord supérieur du ligament large du côté gauche, attaqué le premier parce qu’il est souple et sans trace d’envahissement. La pince longue est placée ; la section au ras de l’utérus est faite assez péniblement, car il faut monter très haut pour atteindre le fond de l’organe.

C’est alors que l’exploration attentive du côté droit nous montre l’impossibilité de placer commodément la pince longue sur le second ligament large en dépassant les limites de la tumeur. Je me décide à tirer hors de la vulve l’utérus libéré du côté gauche, et à placer à droite, sur le tissu morbide friable et saignant, des pinces de différents modèles, droites et courbes, qui étreignent les parties dans tous les sens, à mesure que je détache l’utérus à coups de ciseaux. L’organe enlevé, ainsi que l’ovaire droit, il reste six pinces appliquées sur le tissu cancéreux, et qui, j’espère, le feront tomber en détritus; mais il m’est impossible d’affirmer que j’aie dépassé en

dehors les limites du mal. — Tampons d’iodoforme, ouate aseptique et bandage en T ; l’opération a duré une heure un quart.

Dans la soirée, quelques vomissements et douleurs modérées; temp. 38°. Cathétérisme, piqûre de morphine; potion de Todd et champagne frappé.

Le 21, vomissements fréquents, temp. 38°, faciès légèrement grippé, un peu de ballonnement du ventre. Le 22, ablation des pinces. Le 23, la figure est bonne et le ventre n’est pas douloureux.

Jusqu’au 28, les tampons sont entraînés successivement par les lavages au sublimé ; on continue ensuite les irrigations trois fois par jour. L’état général s’améliore franchement et la température oscille de 37 à 38° au maximum. Le 25, on observe un écoulement notable d’urine par le vagin , bien que la vessie en donne toujours au cathétérisme ; il est évident qu’une des pinces a pris l’uretère du côté droit.

Du 28 mai au 15 juin, la malade s’alimente et reprend ses forces ; l’écoulement d’urine par le vagin continue.

Le 15, on reconnaît par le toucher que le vagin se termine en cul-de-sac. Tout en haut, vers la droite, on sent dans la paroi quelques nodosités mamelonnées, irrégulières, revêtues de la muqueuse intacte, et au-dessus d’elle une dépression en cul-de-poule, qui paraît être l’orifice anormal de l’uretère. Par le spéculum, on voit un bourgeon rougeâtre, arrondi, non saignant, qui semble former le centre d’une cicatrice étoilée. En déplissant les parois vaginales, on ne peut apercevoir ni les nodosités que le doigt sentait, ni l’orifice par où s’échappe l’urine.

En juillet, les nodosités de la paroi ont augmenté de volume, la muqueuse reste saine ; la malade se plaint de quelques douleurs du côté du rectum et d’un peu de gêne pour aller à la selle, mais le toucher rectal ne donne aucun renseignement. Elle quitte l’hôpital , perdant toujours une partie de ses urines et portant un appareil, mais d’ailleurs en très bonne santé.

Je ne pouvais prétendre ici qu’à un succès opératoire. Aussi peut-on se demander s’il n’aurait pas mieux valu pratiquer simplement l’amputation sous-vaginale du col, après laquelle on aurait fait des pansements attentifs et poursuivi le mal par des cautérisations successives ; on pouvait, en fin de compte, améliorer la situation, calmer les douleurs et prolonger la vie. Mais d’abord, il aurait fallu reconnaître l’envahissement du ligament large ; ensuite, l’ayant reconnu, je me demande si la conduite que j’ai tenue n’était pas encore la meilleure. Par l’ablation totale j’obtenais une cicatrisation provisoire, une apparence de guérison définitive, un répit prolongé avant que les parcelles cancéreuses, laissées sur place en dépit de mes efforts, aient eu le temps de grossir visiblement, de saigner ou de comprimer les organes. La situation ne valait-elle pas mieux que celle d’une femme à qui on enlève la partie saillante de sa tumeur, et qui survit peut-être aussi longtemps, mais avec des pansements journaliers, des ennuis continuels, toujours à l’état d’opérée ou de convalescente ? Au contraire, ma malade de la Pitié est contente et se croit guérie ; elle n’a ni suintements ni douleurs graves ; un doigt exercé trouve au fond de son vagin des nodosités

René de Madec. 6

suspectes, et voilà tout. Malheureusement, l’uretère a été pris dans les manœuvres que j’ai dû faire pour enlever largement les tissus morbides ; elle perd ses urines et porte un appareil ; il faut lui dire qu’on guérira sa fistule et s’ingénier à lui faire prendre patience. Voilà un accident qui m’empêche de beaucoup vanter mon intervention ; mais en vérité, sans la fistule, je trouverais ma malade mieux traitée par l’ablation totale de son utérus que par une opération plus timide.

Novembre 1886. La malade a succombé cinq mois après l’opération.

III. Guérison . — Epithéliome du col, développé à sa face interne; bien limité, n’ayant pas touché les annexes.

Louise G... (hôpital Bichat, 27 mai 1886), est une femme de 33 ans, vigoureuse et bien portante, sans aucun antécédent héréditaire ; quatre grossesses normales et accouchements faciles de 20 à 27 ans. Il y a deux ans, troubles utérins passagers ; leucorrhée habituelle.

En février dernier, survint au moment de ses règles, et pour la première fois, une métrorrhagie abondante. Depuis cette époque, elle a presque continuellement, dans l’intervalle des règles, un suintement roussâtre et fétide. Elle ne se plaint d’aucune douleur et l’état général est satisfaisant, bien qu’elle affirme avoir maigri et perdu de ses forces depuis le mois de février.

Le coi est volumineux, largement ouvert ; les lèvres épaisses, indurées, déjetées en dehors, sont doublées à

leur face interne d’un tissu noirâtre bourgeonnant, ulcéré, dont le doigt, introduit difficilement, n’atteint pas la limite supérieure. La face externe du col et les culs-de-sacs vaginaux sont indemnes. L’existence d’un épithéliome ayant débuté par la cavité cervicale n’est pas douteuse.

Le 11 juin, hystérectomie vaginale avec l’assistance de mon collègue Terrier. Anesthésie par M. Rollin, interne du service.

Après l’évacuation de la vessie et l’irrigation au sublimé, l’utérus est attiré à la vulve à l’aide de deux pinces de Museux. Incision circulaire avec le bistouri, au niveau de l’insertion du vagin sur le col ; séparation de la vessie et de l’utérus, principalement avec le doigt ; le cul-de-sac antérieur du péritoine est pincé, ouvert avec les ciseaux, puis largement déchiré. En arrière, ouverture du cul-de-sac péritonéal par une manœuvre analogue.

L’utérus ne tenant plus alors que par les ligaments larges, celui du côté droit est accroché par son bord supérieur avec l’index de la main gauche, puis saisi par une longue pince, courbe sur le champ, dont les mors sont introduits dans chacune des deux ouvertures péritonéales et que je serre au dernier cran. Gela fait, l’insertion du ligament large est coupée au ras de l’utérus avec de longs ciseaux, et l’organe, libéré du côté droit, peut être attiré hors de la vulve. Le ligament gauche est alors saisi facilement dans les mors d’une seconde pince, la section faite à ciel ouvert, et l’utérus enlevé.

Quelques artères saignant sur les bords de la plaie

vaginale, j’y applique cinq pinces longues et droites et je les laisse à demeure avec les deux pinces courbes. L’hémostase étant faite et la région nettoyée avec quelques éponges montées, je place dans le vagin plusieurs tampons d’ouate iodoformée ; ouate aseptique sur la vulve et bandage en T. L’opération a duré trente-cinq minutes.

Le soir, quelques vomissements bilieux ; douleur lombaire et abdominale modérée. Le suintement sérosanguinolent oblige à renouveler le pansement extérieur. — Temp. 37°6. — Champagne et glace; une in- - jection de morphine ; cathétérisme. — Repos et sommeil pendant la nuit, dans l’intervalle des vomissements.

Le 12, on enlève les pinces droites, mais non les deux pinces courbes des ligaments larges. On laisse deux tampons d’iodoforme, et des injections de bichlorure, trois fois dans la journée, sont faites à l’entrée du vagin.

L’ouate extérieure est à peine souillée le soir, les douleurs sont légères, les vomissements ont disparu. — Temp. 38°.

Le 13 et le 14, ablation des deux pinces courbes et des derniers tampons; la température est encore, le soir, à 38°4. Le 15, l’urine est rendue spontanément ; la malade, qui jusqu’ici n’a pris que du lait et des potages, demande à manger. Le 17, l’appétit est bon, les digestions faciles, la température à 37°, la douleur nulle.

Le 25, date correspondant à l’époque des règles, la malade éprouve quelques douleurs et expulse un petit caillot. Elle se lève le 3 juillet pour la première fois, et nous quitte le 11 en parfait état.

Voilà ce que nous pouvons appeler « un cas favorable ». Notons qu’il s’agissait d’un épithéliome de la face interne du col, et que je ne pouvais savoir si la muqueuse du corps était envahie. Les détracteurs de l’hystérectomie vaginale ont dit qu’elle était bonne seulement pour les cancers débutant par le corps, c’est-à-dire pour des cas excessivement rares. Ils oublient les cancers de la muqueuse, débutant par le col, mais gagnant rapidement toute la cavité, rongeant l’utérus par sa face interne, et pendant de longs mois respectant une coque de la paroi qui sépare le néoplasme des tissus voisins. C’est une forme de l’épithéliome utérin contre laquelle échouerait toute opération parcimonieuse, et qui, d’autre part, nettement circonscrite malgré son étendue, reste longtemps justiciable d’une intervention radicale. L’ hystérectomie vaginale trouve, dans les cas de ce genre, une de ses plus formelles indications.

IV. Guérison . — Stéphanie P..., 45 ans, a subi, en mars 1886, l’amputation sous-vaginale du col utérin par l’anse galvanique. Elle entre àl’Hôtel-Dieu dans le courant du mois d’août, avec des douleurs, des pertes rousses, quelques hémorrhagies; les premiers symptômes de récidive remontent aux premiers jours de mai. C’est une femme de robuste apparence, et dont la santé générale n’est pas profondément altérée.

A l’examen local, je trouve un col utérin aux lèvres à peines saillantes, affleurant les culs-de-sac, et un bourgeon fongueux sortant de l’orifice. Les culs-de-sac paraissent libres tout autour des lèvres, le doigt n’y ren-

contre aucune induration suspecte, l’utérus est mobile et de volume normal. Il s’agit d’un épithéliome récidivé ; mais la tumeur a pris naissance à la face interne du museau de tanche, elle a repullulé dans les parties su^ périeures de la cavité cervicale sans gagner la muqueuse du vagin, et semble respecter les annexes. En résumé, le cancer est opérable et l’intervention pleinem ent justifié

L’hystérectomie vaginale est faite le 31 août avec l’assistance de M. le docteur Picqué, chef de clinique, de MM. Cousin et Mauclair, internes du service, en pré^ sence de M. le docteur C. Galozzi, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Naples.

Les premiers temps de l’opération marchent avec une certaine lenteur : j’enlève le bourgeon fongueux, et je trouve heureusement, sur le moignon du col encore solide, un point d’appui suffisant pour les tractions. La vulve est assez étroite, bien que la malade ait eu trois enfants, et l’abaissement de l’utérus est difficile. Après l’incision circulaire et le décollement de la vessie, j’atteins avec peine le cuLde-sac antérieur du péritoine ; le postérieur, au contraire, est ouvert aisément par le bistouri, dont la lame tournée vers l’utérus coupe de bas en haut. J’agrandis avec les doigts les deux ouvertures péritonéales.

L’abaissement de l’utérus étant toujours incomplet, je n’hésite pas à préférer le pincement par étages au pincement en masse du ligament large. Commençant par le côté droit, je saisis d’abord la région de l’utérine et je coupe au ras de l’utérus dans la même hauteur. L’or-

gane attiré obliquement vers la gauche et descendant un peu mieux, mon doigt peut toucher la partie supérieure du ligament et diriger la pince courbe sur le champ ; celle-ci placée et la section terminée, l’utérus est extrait hors de la vulve. Ayant alors sous les yeux le second ligament, je le saisis d’un seul coup ; mais, comme il s’étale sous la pression, une artère ovarienne reste en dehors et donne du sang au moment où j’achève la section, ce qui m’oblige à placer une longue pince hémostatique au niveau du bord supérieur. Quelques arté rioles vaginales saignant encore, l’hémostase est complétée par trois ou quatre pinces. Toilette minutieuse de la plaie et tampons iodoformés. L’opération a duré trente-cinq minutes.

Suintement assez vif dans la journée. Le lendemain, 1er septembre, je trouve la malade en bon état, ventre souple et peu de douleur. J’enlève trois pinces ; mais, en desserrant la quatrième, une des principales, je vois couler un peu de sang. Est-ce du liquide exsudé antérieurement et dont le mouvement de la pince a déterminé l’issue? Pour plus de sûreté, je resserre la pince que je n’ai pas dérangée. Le 2 septembre, au bout de quarante-huit heures, je les enlève toutes ; je lave au sublimé l’entrée du vagin et je renouvelle les deux tampons les plus superficiels. La malade n’a pas de vomissements, et sa température n’atteint pas 38°.

Le 3 septembre, vomissement et 38°6; le 4, agitation et 39°2. J’enlève tous les tampons, qui n’ont pas d’odeur fétide, et je fais une injection vaginale très douce, en dirigeant la canule avec le doigt et en déprimant la com-

missure, afin que le liquide ressorte facilement et n’ait pas de tendance à pénétrer dans le péritoine. Je place un seul tampon iodoformé à l’entrée du vagin, et j’ordonne de faire trois injections par jour avec les mêmes précautions. — Lavement huileux.

Le 5, la malade est calme, urine seule, a été à la selle, a pris du lait et du potage léger ; t. 38°. Le 7, elle crie la faim, et depuis ce jour paraît entièrement revenue à la

santé.

Elle se lève le 22 septembre et quitte l’hôpital le 6 octobre. Un dernier examen donne les résultats suivants : le fond du vagin est cicatricé, sauf un petit bourgeon médian qui, au toucher, me paraît suspect. Autour de lui, tout est souple et indolent. Au spéculum, il est gros comme une petite noisette, rouge comme un bourgeon charnu, et se détache au milieu d’une paroi vaginale froncée et parfaitement saine. J’essaie de l’extraire avec la curette, pensant qu’il est friable, mais il résiste; je le pince, croyant qu’il va se déchirer, mais la traction l’amène tout entier avec une queue de tissu conjonctif longue d’un centimètre. Il reste une petite plaie déprimée, sur laquelle j’applique un tampon d’iodoforme.

La malade va très bien et ne se plaint d’aucune douleur ; elle a bonne mine et n’a pas maigri notablement. Mais elle avait, depuis la seconde semaine après l’opération, une incontinence d’urine dont la cause m’échappe ; elle en a moins aujourd’hui, mais ce trouble fonctionnel n’a pas totalement disparu. C’est ainsi qu’elle nous quitte pour aller se reposer dans son pays.

Novembre 1886. M. le docteur Piron, de Courtenay (Loiret), a bien voulu m’écrire que, sous l’influence des courants électriques, l’incontinence d’urine a totalement disparu.

D’après l’histoire qu’on vient de lire, Stéphanie P... avait un de ces cancers qui débutent par la muqueuse intra-cervicale et qui se jouent des opérations parcimonieuses, car ils gagnent rapidement les parties hautes et l’amputation sous-vaginale arrive trop tard. D’autre part, ils gagnent en surface avant d’infiltrer la paroi et de venir contaminer les annexes ; d’où il suit que la récidive, si elle est encore jeune, est intra-cavitaire et nous laisse le temps d’agir. Celle-ci occupait le haut du canal cervical, sous la forme de végétations qui affleuraient à peine la partie inférieure de l’isthme, et qui n’avaient pas encore entamé la paroi ; mon incision a donc porté loin du tissu morbide. D’ailleurs, cette femme a tiré bénéfice de l’insuffisance même de l’opération primitive, qui, en épargnant les deux tiers du col utérin, nous avait ménagé un moignon solide pour entreprendre une ablation totale. L’affaire eût tourné bien autrement s’il se fût agi d’un chou-fleur à extension rapide vers les culsde-sac du vagin; la récidive eût été sans doute inopérable.

Voilà donc un fait qui nous montre à la fois les illusions de l’amputation partielle et les mérites de l’intervention radicale, la seconde ayant pu venir à temps relever une situation que la première avait compromise.

V. Guérison . — Mme M..., qui m’est envoyée de Nevers par M. le docteur H. Martin, est une femme de 43 ans, mère de quatre enfants et d’une parfaite santé jusqu’au mois de juin 1886. Depuis cette époque, elle a des pertes sanguines modérées, mais continuelles, des pertes rousses et de vives douleurs lombaires. Elle dit avoir maigri ; cependant, elle mange assez bien et n’a pas mauvaise mine.

Au toucher, on trouve un énorme fongus qui remplit la moitié du vagin. Le doigt contourne difficilement la tumeur, surtout en arrière ; j’arrive cependant à explorer les culs-de-sac, je les trouve libres, mais le postérieur n’est pas loin d’être touché. L’utérus paraît mobile.

Après des lavages répétés pendant plusieurs jours, l’opération est faite le 13 octobre, à l’hôpital Bichat, avec l’assistance de M. Terrier, en présence de MM. Brun, Casteix, Rochard fils; M. Rollin, interne du service, est chargé de l’anesthésie.

Les premiers temps sont rendus un peu difficiles par le volume de la tumeur ; heureusement, l’utérus descend bien et la vulve est assez large. Après l’isolement, j’arrive, non sans quelque peine, à accrocher le bord supérieur du ligament large du côté droit ; la pince courbe sur le champ est introduite et le saisit dans toute sa hauteur, puis je commence à couper au ras de l’utérus. Alors je m’aperçois que la pince s’est luxée et n’étreint pas les tissus (l’articulation de l’instrument est mauvaise); cette fausse manœuvre m’oblige à placer une seconde pince sur la moitié supérieure du ligament,

puis à reprendre une à une quelques branches artérielles dans la région de l’utérine.

La section est achevée du côté droit, l’utérus attiré au dehors, le second ligament pincé en masse, l’ablation terminée. Une branche importante de l’utérine gauche et quelques petits vaisseaux exigent encore trois pinces hémostatiques. Pendant la toilette de la plaie, une anse intestinale se montre, mais elle n’a aucune tendance au prolapsus, et je la repousse facilement. Tampons iodoformés comme à l’ordinaire. Durée de l’opération, 40 minutes.

Pendant les trois premiers jours, la température dépasse à peine la normale et atteint 38° le soir du 15 octobre, mais les vomissements sont continuels; la malade ne peut rien garder et n’a pas de sommeil ; les efforts retentissent douloureusement sur l’abdomen. Et cependant il n’y a pas trace de ballonnement, le pouls est régulier, peu fréquent, sans faiblesse, la langue humide, la voix naturelle. Je n’ai pas encore vu se prolonger si longtemps et avec tant de violence les vomissements qui suivent l’opération.

Ablation des pinces au bout de 48 heures ; lavages discrets, changement des tampons superficiels, ablation des profonds le cinquième jour. Les vomissements cessent à partir du 16 au matin; le soir du même jour, temp. 38°5. Le 17, le calme est entièrement rétabli, la langue est bonne, le pouls normal. Le 18, elle s’alimente, et depuis ce moment les forces reviennent ; elle nous quitte bien guérie le 17 novembre.

VI. Mort. — Hyacinthe F..., 46 ans, a des douleurs et surtout des pertes sanguines abondantes, presque continuelles, depuis un an. Elle est pâle, anémique, sans être émaciée ni jaune ; elle n’est pas, à proprement parler, cachectique.

Mais une hémiplégie de cause douteuse est survenue il y a quelques années « par une violente émotion », à la nouvelle que son mari avait succombé dans un naufrage. Elle traîne encore la jambe droite, et l’oreille du même côté n’entend plus.

Aucun examen n’a été fait jusqu’ici. Lorsqu’elle entre à l’Hôtel-Dieu, je lui trouve un épithéliome développé dans le canal cervical, affleurant les lèvres du col dont le relief est à peine saillant, mais laissant libres les culs-de-sac ; tout paraît souple autour de l’utérus, mais l’organe lui-même n’est pas très-mobile. Je n’examine pas davantage si l'utérus est disposé à descendre, admettant qu’avec les pinces à demeure l’abaissement n’est plus une condition sine quâ non de l’opération.

Pendant son séjour à l’hôpital, les métrorrhagies continuent, et tous les jours elle perd de gros caillots « qu’on enlève à pleines mains », disent les infirmières.

Opération le 9 septembre 1886, avec l’aide de mon collègue le Dr Peyrot, et de MM. Picqué, chef de clinique, Cousin, Lion et Mauclair, internes du service.

L’abaissement de l’utérus est absolument impossible, et je dois me résigner à manœuvrer tout au fond de la cavité vaginale. Le col, envahi dans toute son épaisseur, est friable et se déchire sous les tractions. Cependant, avec de la patience, j’arrive à terminer les premiers

temps, c’est-à-dire à dégager le segment inférieur de T utérus.

Le cul-de-sac péritonéal antérieur est naturellement très-haut ; je F atteins avec beaucoup de peine, et je parviens à le déchirer avec les doigts. Le cul-de-sae de Douglas est ouvert plus facilement, comme toujours.

Dans l’impossibilité où je me trouve de toucher la partie supérieure des ligaments, je n’hésite pas à commencer le pincement par étages. Première pince, à droite, sur la partie inférieure du ligament large, et section dans la même hauteur : rien ne descend. Deuxième pince, un peu plus haut, n’atteignant pas le bord supérieur, et section nouvelle : l’utérus n’est pas mobilisé davantage. Pendant cette manœuvre, le col se déchire à droite, à son union avec le corps, et ne tient plus que par un lambeau.

J’attaque le ligament du côté gauche. Il est très difficile d’atteindre avec le doigt qui me sert de conducteur les déchirures péritonéales, et d’y introduire à la fois les deux mors. J’arrive cependant à saisir le ligament dans toute sa hauteur avec la pince courbe sur le champ ; mais, la section finie, l’utérus tient toujours, et je m’aperçois que le mors postérieur, au lieu de pénétrer dans le cul-de-sac de Douglas, a dédoublé le ligament large et laissé son feuillet postérieur adhérent à la matrice. Alors je prends ce feuillet péritonéal avec une autre pince, non sans peine, car la déchirure du col s’est complétée et j’ai dû, manœuvrant toujours à une grande profondeur, saisir le corps tant bien que mal avec la pince de Museux. L’utérus, libéré à gauche et ne tenant plus que par

la corne droite, est tiré hors de la vulve ; une pince est placée sur la trompe et au delà de l’ovaire droit qui demande à sortir, et l’ablation terminée. Quelques pinces dans le tissu cellulaire ; tampons d’iodoforme ; l’opération, très laborieuse, a duré une heure trois quarts.

La première journée est bonne ; temp. le soir, 37°4. Le lendemain matin, 38°6 ; ablation des pinces, changement des tampons superficiels, lavage extérieur. Le soir 39°2, sans douleurs ni vomissements, mais avec un peu d’agitation et une excitation nerveuse de mauvais aloi. Sommeil nul*

Le troisième jour, 39°9. Le ventre est absolument souple, il n’y a ni ballonnement ni douleurs ; la malade a rendu des gaz en abondance. Mais elle est complètement aphasique ; elle a toute sa connaissance, répond par signes et ne prononce pas une parole. Agitation modérée, continue, et soubresauts convulsifs souvent répétés dans le bras et la jambe du côté de l’ancienne hémiplégie. J’enlève tous les tampons ; je ne trouve ni sang ni odeur ; après un lavage discret, je replace deux tampons d’iodoforme à l’entrée du vagin. Mort dans la nuit du 11 au 12, trois jours après l’opération.

L’utérus a un corps volumineux ; les restes du col sont friables, envahis dans toute leur épaisseur, et le tissu morbide remonte jusque dans l’isthme.

L’autopsie, faite le 13, donne un résultat fort intéressant : le péritoine pariétal et viscéral est intact et la cavité abdominale entièrement séparée de la plaie, sans une goutte de liquide, sans trace d’arborisations vaseu-

laires. La déchirure péritonéale, vue par en haut, est froncée, agglutinée ; le bord supérieur des ligaments larges prend part au froncement, et leur section, inclinée en bas, se confond avec le tissu eellulaire. Celui-ci forme au-dessous du péritoine un foyer nettement circonscrit, ouvert par la plaie vaginale, sans caillots ni suppuration ; on n’y voit, à l’œil nu, aucun tissu morbide laissé en place. Mais en revanche, on trouve les deux uretères gros comme le petit doigt, les reins et le foie profondément altérés. Les reins, examinés par M. Artaud, chef de laboratoire au Muséum, présentent un degré avancé de la néphrite interstitielle si habituellement observée chez les cancéreuses à la suite de la compression des uretères. L’examen du cerveau est négatif.

Ainsi, j’avais fait l’hystérectomie pour un cancer qui me paraissait bien limité, chez une femme affaiblie par les pertes du sang mais nullement cachectique, et ne donnant aucun signe d’urémie. L’urine n’avait pas été examinée, mais la diminution probable de l’urée ne m’eût pas retenu la main, car cette diminution a lieu très souvent dans les affections cancéreuses, et il n’en faut pas déduire une contre-indication opératoire absolue. Elle a succombé sans complications locales, sans péritonite, à la suite d’une poussée viscérale ; l’échec opératoire est dû à la dégénérescence des organes, et de plus, malgré la netteté apparente de la plaie, j’avais sans doute laissé au voisinage des uretères, antérieurement comprimés, des parcelles cancéreuses qui m’auraient donné une récidive. Voilà donc un fait qui montre combien il est difficile, dans certains cas, de poser nettement

les indications ; mais il n’accuse pas la gravité de l’opération elle-même.

VII. Mort . — Madame C.... 59 ans, est malade depuis un an, très souffrante et affaiblie depuis trois ou quatre mois. Je l’examine à Nevers, au mois d’août 1886, avec M. leDr H. Martin. Elle accuse une pesanteur pelvienne et des maux de reins, mais elle n’a jamais eu de métrorrhagies et ne me parait nullement cachectique. Je lui trouve une grosse tumeur rétro-utérine faisant saillie du côté du rectum, repoussant le col utérin derrière la symphyse, et offrant au toucher une consistance élastique, moins dure que celle des fibromes ordinaires. Elle fait une saillie très modérée au-dessus du pubis ; elle est enclavée et presque immobile dans le petit bassin. Aucun trouble de l’intestin ni de la vessie.

La consistance de là tumeur et la présence de deux petits ganglions indolents au pli de l’aine font soupçonner sa nature maligne. Les rapports qu’elle affecte avec les organes, son enclavement prononcé font prévoir une opération difficile.

Néanmoins, je conseille l’intervention. La malade n’a pas mauvaise mine, elle a conservé une partie de ses forces, elle n’est pas hors d’âge. La tumeur, malgré les caractères de sa partie saillante, peut être un fibrome ou un fibro-sarcome opérable. Les ganglions inguinaux ne donnent pas d’indications formelles. Le néoplasme est en voie d’accroissement ; bientôt il exercera des compressions plus graves, plus douloureuses ; la malade sera vite épuisée et dans un état misérable. Tels sont les

motifs qui militent en faveur de l’opération ; mais le pronostic est fort réservé.

Madame C... vint à Paris un mois plus tard. Pour la première fois, elle venait d’avoir une hémorrhagie qui avait duré quinze jours; la consistance de la tumeur était plus molle, les ganglions inguinaux avaient doublé de volume depuis mon premier examen. Au spéculum,

la paroi vaginale était bleuâtre au devant de la tumeur

et offrait une ulcération punctiforme qui donnait du sang sous mes yeux. La malade rendait 1150 grammes d’urine par vingt-quatre heures et 8 gr. 50 d’urée par litre.

En présence de signes qui ne laissaient place à aucun doute, je crus pouvoir faire encore une opération palliative, pour débarrasser la malade des hémorrhagies et des phénomènes de compression ; il est bien entendu que je n’avais plus la moindre illusion sur la possibilité d’une extirpation complète.

Opération le 5 octobre 1886, avec l’aide de MM. les docteurs Jullien, Carrière et Eloy, M. le Dr L.-1I. Petit donnant le chloroforme. Je commence par une incision longitudinale de la paroi postérieure du vagin ; aussitôt, le tissu morbide fait hernie à travers la plaie. J’agrandis l’ouverture, et je pénètre avec le doigt au milieu d’une masse ramollie et friable. Je procède à l’ablation de cette masse avec la curette ; j’évide peu à peu le foyer, je résèque des lambeaux de la paroi vaginale envahie, et je laisse une couche de tissu morbide adhérente à la face antérieure du rectum. Il ne se fait pas d’hémorrhagie,

René de Madec. 7

Le curage terminé, il reste au moins la moitié de la tumeur, qui dépasse le fond de l’utérus. Je procède alors à l’extirpation de cet organe, supposant qu’avec lui j’enlèverai une nouvelle portion du néoplasme et qu’ensuite j’aurai plus d’espace pour attaquer sa partie supérieure.

L’utérus est déjà plus mobile, la masse rétro-utérine ayant disparu ; cependant, il descend mal. J’incise autour du col avec une certaine difficulté, et je commence à décoller la vessie ; j’éprouve une certaine résistance, et tout à coup, sans grand effort, mon doigt perfore la paroi vésicale. Il n’y a là, cependant, aucune infiltration cancéreuse, et j’ai peine à m’expliquer la fragilité de cette paroi. Aussitôt que je vois l’urine couler, je m’arrête, et avant de passer outre, je ferme l’ouverture, qui admet juste la pulpe de l’index, par quatre points de suture au catgut. Une injection d’acide borique dans la vessie me prouve que la fermeture est complète.

Le décollement de la vessie terminé, j’attire avec une pince et j’ouvre avec des ciseaux le cul-de-sac antérieur du péritoine, n’ayant pu le déchirer avec mes doigts. Puis j’attaque les ligaments larges, en introduisant une première pince, dont le mors antérieur pénètre dans le péritoine, le postérieur dans le foyer rétro-utérin créé par la curette. Je mets trois pinces en étages du côté droit ; le mors postérieur de la troisième entre dans le péritoine par effraction, à travers le tissu morbide, ce qui me permet de couper l’insertion du ligament dans toute sa hauteur, et d’attirer l’utérus au dehors. Deux pinces étant placées à gauche, l’utérus est enlevé ; il est

petit et parfaitement sain, aucune parcelle de tissu morbide n'adhère à sa face postérieure.

Mon doigt explore le champ opératoire et touche la calotte supérieure du néoplasme. Je la saisis avec une pince à traction, mais elle se déchire et abandonne des lambeaux friables et des masses caséeuses. La curette est reprise pour gratter le tissu morbide, en extraire des fragments et faire un dernier nettoyage du foyer, qui continue à ne pas donner de sang. Trois pinces hémostatiques sont placées sur de petits vaisseaux, et les tampons d’iodoforme introduits. L’opération a duré une heure un quart.

Le soir, t. 37° ; la malade est calme et n’a aucune douleur. Cathétérisme soigné toutes les deux heures, à cause de la blessure vésicale. Bon sommeil pendant la nuit ; le matin du 6, t. 37°8; mais quand j’arrive à 9 heures, le pouls est très faible et bat 140. J’enlève les pinces et change les deux tampons superficiels. Je reste une heure auprès de la malade, et à mon départ, je trouve le pouls filiforme, irrégulier, presque imperceptible et battant 160. Elle s’éteint subitement vers midi.

Je résumerai ce fait malheureux en disant qu’à mon premier examen, Mme C... n’était pas encore très faible et avait une tumeur dont la nature était mal établie, mais dont l’ablation totale ne paraissait nullement impossible. En présence d’un mal qui ne pouvait tarder à compromettre la vie, devait-on refuser d’intervenir ? Un mois plus tard, la scène avait changé ; mais ne pouvait-on encore supprimer les pertes, faire cesser les compressions, et fallait-il prononcer l’arrêt de mort?

Beaucoup de chirurgiens, à ma place, auraient reculé très légitimement ; d’autres auraient fait comme moi, plus soucieux de tenter un dernier effort que de fuir la responsabilité ou de ménager la statistique.