AFFECTIONS NON CANCÉREUSES

VIII. Rétro flexion grave; guérison . — Marie M... est une femme de 26 ans, que je trouve à l’hôpital Saint- Antoine en prenant le service au mois d’avril 1886. Elle est pâle, exsangue, et demande avec instance une opération qui la débarrasse de ses douleurs et de ses pertes.

La première hémorrhagie grave est survenue à l’âge de 14 ans, la première grossesse deux ans plus tard. Elle a eu cinq enfants et les a nourris ; les règles persistaient avec abondance pendant toute la durée de l’allaitement. Il y a deux ans, à la suite de sa dernière couche, elle est entrée à l’hôpital Tenon avec des vomissements, des douleurs, de l’amaigrissement et des pertes ; elle a souffert pendant trois mois, sans retirer aucun bénéfice des injections sous-cutanées d’ergotine. En février 1885, nouvelle entrée à l’hôpital Tenon pour des hémorrhagies inter-menstruelles extrêmement abondantes; en mai, le sang s’arrête entre les époques, puis revient continuellement à partir du 15 juillet. En septembre, à l’hôpital Saint- Antoine, nouvelle et courte intermission; trois pertes en octobre, avec douleurs vives, insomnie et troubles urinaires. Ceux-ci vont en augmentant depuis

deux années ; la quantité d’urine, fort diminuée, n’atteint jamais un litre ; on m’assure qu’il y a eu des jours d’anurie complète. La malade présente, à l’époque de mes premiers examens, des phénomènes d’urémie : vomissements, céphalalgie, troubles visuels. On a diagnostiqué un fibrome de la paroi postérieure ; on a fait inutilement des piqûres d’ergotine, et je ne sais pourquoi, des essais de dilatation du col, après quoi les douleurs ont été plus violentes et les hémorrhagies plus graves.

Au mois d’avril 1886, je trouve Marie M... extrêmement anémiée, teint cireux, figure amaigrie ; elle se traîne difficilement, les douleurs sont continuelles et s’exaspèrent à l’approche des hémorrhagies. L’examen ne laisse aucun doute sur l’existence d’une rétroflexion utérine ; le corps de la matrice n’est pas senti à l’hypogastre, il est modérément volumineux et forme une tumeur qui remplit le cul-de-sac vaginal postérieur ; le col est à sa place et n’offre pas d’altérations importantes ; l’organe, dans son ensemble, est assez mobile, et rien ne démontre qu’il soit fixé par des adhérences.

On a peine à comprendre qu’une simple déviation utérine, sans hypertrophie notable, sans fibromes, sans compression évidente des organes pelviens, puisse amener de pareils troubles fonctionnels et un état général aussi lamentable. Je devais cependant me rendre à l’évidence et chercher la meilleure conduite à tenir. Or, la situation extrême où la malade se trouvait réduite condamnait d’avance les moyens ordinaires de réduction et de contention. Je ne pouvais songer à redresser l’organe par le doigt ou la sonde, à le saisir par l’hypogastre pour

le ramener en antéversion, à le maintenir à l’aide de pessaires variés et ingénieux, le tout avec manœuvres douloureuses, tentatives plusieurs fois renouvelées, rechutes inévitables, et pendant ce temps continuation des douleurs et des métrorrhagies. Le temps n’était plus à l’étude patiente, aux essais d’appareils, aux tâtonnements ; il fallait laisser la malade mourir d’anémie ou tenter de la sauver par une intervention décisive.

L’opération qui se présentait d’abord à l’esprit était celle d’Alexander, le raccourcissement des ligaments ronds. Mais, jusqu’ici, mes lectures ne m’ont pas inspiré grande confiance dans son efficacité. Je ne crois ni aux dangers, ni aux difficultés extrêmes de l’acte opératoire, car la thèse de Beurnier (1) nous a parfaitement renseignés à cet égard; mais l’étude même de ce travail, où l’avenir de l’opération n’est jugé qu’avec beaucoup de réserve, nous inspire des doutes sur la valeur de ses résultats éloignés, et nous fait souvenir qu’elle a été critiquée ou même condamnée par des auteurs graves, par des gynécologistes qui n’ont pas la réputation de reculer devant les nouveautés ou les audaces thérapeutiques (Emmet, Lawson-Tait, etc.). Bref, je ne veux médire en aucune façon d’une opération dont je n’ai pas l’expérience ; mais ici, je l’aurais considérée comme un essai trop incertain et peu justifié, dans un cas où la chirurgie n’avait pas de faute à commettre.

J’aurais pu faire ce qu’a fait M. Kœberlé : ouvrir l’ab-

(1) Beurnier. Ligaments ronds de l’utérus, anatomie, physiologie, médecine opératoire, th. inaug. Paris, 1886.

domen au-dessus du pubis, aller chercher l’utérus dans le petit bassin et le fixer par des points de suture à la cicatrice abdominale. Mais je ne songeai à cette intervention que pour la rejeter bien vite, car une laparotomie dans ces conditions est plus grave qu’une ovariotomie, infiniment plus grave qu’une opération d’Alexander, et nullement légitimée, comme le sont d’ordinaire les hystérectomies sus-pubiennes, par l’efficacité ou l’impossibilité d’agir autrement. J’étais sûr, en effet, de redresser l’utérus, en admettant qu’il voulût bien adhérer à la paroi, mais qui pouvait m’assurer que, dans cette position anormale, les douleurs et les congestions cesseraient ?

Restait un dernier moyen, l’ hystérectomie vaginale. Inutile de dire que la suppression de l’utérus était une bonne manière de supprimer la rétrofïexion ; voilà pour l’efficacité. Quant à l’innocuité relative, cette ultirna ratio ne m’effrayait en aucune façon, car je savais déjà à quoi m’en tenir sur sa véritable gravité et sur le meilleur procédé pour la mener à bien. Je n’avais donc ni l’envie d’ouvrir l’abdomen autrement que par les voies naturelles, ni le regret de ne pouvoir me contenter d’une opération franchement bénigne, le raccourcissement des ligaments ronds.

. Ainsi fut décidée l’ablation totale de l’utérus, que je pratiquai le 28 avril à l’hôpital Bichat, pendant l’absence de mon ami Terrier. J’étais aidé par notre excellent collègue le professeur L. Thomas (de Tours), MM. Arnould et Rollin, internes du service; MM. les docteurs Gassin (d’Avignon) et de Madec (de Paris) assistaient à l’opération.

L’anesthésie étant faite, la vessie est vidée par le cathétérisme, et le vagin lavé par une large irrigation de sublimé au millième. Je saisis le col utérin avec une pince de Museux et l’attire facilement à la vulve , puis, j’incise les culs-de-sac vaginaux circulairement, de manière à dégager la partie inférieure du col. Avec les doigts, je sépare l’utérus de la vessie ; le décollement terminé, je vais saisir le cul-de-sac antérieur du péritoine avec une pince, et j’y fais une boutonnière que mes deux index agrandissent largement. Même recherche et ouverture facile du péritoine en arrière, après quoi l’utérus ne tient plus que par les deux ligaments larges.

J’étais arrivé au temps difficile et dangereux de l’opération, celui pour lequel ont été imaginés tant de procédés, ligatures de toutes formes, renversement de l’utérus, etc. ; et je me disposais à appliquer pour la première fois le procédé d’hémostase et de section des ligaments larges que j’ai proposé il y a quelques mois à la Société de chirurgie, c’est-à-dire les pinces longues à pression continue laissées à demeure dans la cavité pelvienne.

J’attaquai d’abord le ligament du côté droit, et l’ayant accroché avec le doigt par son bord supérieur, je le pris assez commodément dans les mors d’une pince longue et courbe sur le champ. Puis, avec des ciseaux, je coupai au ras de l’utérus, qui, entièrement libéré à droite, fut attiré hors de la vulve, ne tenant plus que par le ligament du côté gauche. Il devenait facile de placer une seconde pince sur le second ligament, de le sectionner à son tour sur le bord gauche de l’organe et

d’achever l’extirpation. Mais dans ce dernier temps, le ligament fut tiraillé, déchiré à sa partie moyenne, et une artère volumineuse donna du sang, puis une autre, et enfin quelques artérioles perdues sur le bord de la plaie vaginale; je dus placer sur les vaisseaux importants quatre longues pinces à mors droits et deux pinces hémostatiques ordinaires sur les artérioles. Il y avait donc en tout huit pinces : deux courbes volumineuses, quatre droites plus minces, deux petites.

Je fermai la plaie vaginale, entre les pinces, avec deux fils de soie ; pratique mauvaise et que je n’ai pas répétée sur mes autres malades. Enfin, tamponnement du vagin avec la gaze iodoformée ; tampons d’ouate iodoformée à l’extérieur, ouate phéniquée, bandage en T. L’opération avait duré une heure dix minutes ; sans la déchirure du second ligament large, elle eut été moins longue de moitié.

Je résume les suites en quelques mots. Le soir de l’opération, vomissements répétés, douleurs et plaintes, trois piqûres de morphine. Les douleurs et les vomissements durent encore le 29. Ablation des pinces le 30. Cessation complète des vomissements le 2 mai. Le 3, les tampons sont enlevés ; odeur légèrement fétide ; trois injections de sublimé par jour. Le 5, la malade commence à s’alimenter, le ventre est souple et indolent. Du 14 au 16, diarrhée avec élévation de température, douleurs lombaires et abdominales. Tout rentre dans l’ordre à partir du 17, et Marie M... nous quitte bien portante, le 3 juin, pour aller au Vésinet.

La température atteint 39ü le jour de l’opération,

oscille vers 38° jusqu’au 5 mai, vers 37° jusqu’au 14; puis, après les deux jours de diarrhée et de malaise (39°6 et 39°8), elle retombe à 37°.

La quantité d’urine, très diminuée avant l’opération, atteint 600 grammes le 29 avril et 1,000 grammes le 30 ; elle n’a pas été mesurée avant le départ de la malade pour le Vésinet.

IX. Fibromes multiples ; guérison. — Juliette B... (hôpital Bichat, 7 juin 1886) est une femme de 41 ans qui, mariée à 20 ans, a fait une fausse couche l’année suivante sans cause appréciale, et n’a pas eu de nouvelle grossesse. Depuis sept ou huit ans, elle a des douleurs lombaires au moment des règles ; depuis quinze mois, les douleurs sont devenues continuelles ; depuis un an, elles régnent le long du sciatique gauche et se sont montrées à droite un ou deux mois plus tard. Elles sont surtout violentes pendant la station debout et rendent la marche presque impossible.

Il y a deux mois, la malade a subi deux pulvérisations de chlorure de méthyle, qui ont un peu diminué la douleur. Les pointes de feu, les vésicatoires sur la région sacrée n’ont servi à rien.

Examinée à l’hôpital Saint- Antoine, dans le service de M. Landrieux, en mai 1886, la malade est très souffrante et presque paraplégique ; mais elle n’a ni métrorrhagies, ni douleurs hypogastriques, et son état général est satisfaisant.

Au toucher, le col utérin a sa direction normale ; le corps paraît en rétrofïexion prononcée, saillant dans le

cul-de-sac postérieur du vagin ; par le rectum, on apprécie mieux sa forme et ses dimensions : il est volumineux, bosselé, comme bourré de petits fibromes. L’utérus est peu mobile et paraît enclavé dans le petit bassin.

Au toucher comme au spéculum, on constate la présence d’une cloison muqueuse verticale, peu développée, insérée sur le col et le divisant en deux parties inégales. Ce cloisonnement incomplet du vagin fait penser à un utérus double ; mais, en présence des symptômes et des indications chirurgicales, aucune recherche n’est faite pour élucider ce point d’anatomie.

Les douleurs incessantes, la faiblesse des jambes, la tendance probable de ces tumeurs à augmenter de volume, à s’enclaver de plus en plus, à comprimer les organes voisins, rendent nécessaire une opération radicale. Je fais passer la malade à l’hôpital Bichat, et je fais l’hystérectomie vaginale le 5 juillet, avec l’aide de M. Bonnet, interne du service*

Le cathétérisme, l’irrigation antiseptique, l’abaissement de l’utérus, l’incision circulaire des culs-de-sac vaginaux sont exécutés comme à l’ordinaire. La vessie est décollée facilement, mais le cul-de-sac antérieur du péritoine est très élevé (comme il arrive dans les cas d’utérus bifide) et se dérobe aux recherches. Alors, j’attaque le péritoine en arrière et je l’ouvre bientôt; une pince longue et droite est placée sur la moitié inférieure du ligament large à droite, de telle façon que l’un de ses mors pénètre dans la déchirure postérieure du péritoine, et l’autre dans l’épaisseur même du ligament qu’il dédouble, puisque le feuillet antérieur de celui-ci

n’est pas encore déchiré et ne donne pas accès dans le péritoine. Ce mode d’application de la pince droite suffit pour saisir les vaisseaux contenus entre les deux feuillets, et permet de couper au ras de l’utérus la partie inférieure du ligament. La même manœuvre, répétée de l’autre côté, achève de libérer l’utérus dans une certaine hauteur et permet de l’abaisser davantage, de sorte que le cul-de-sac antérieur du péritoine finit par se laisser atteindre, ouvrir et déchirer comme dans les cas ordinaires. Les pinces courbes sur le champ sont alors conduites à travers les deux ouvertures péritonéales pour aller saisir chacun des deux ligaments larges dans sa partie supérieure ; mais d’abord il a fallu contourner avec le doigt les petits fibromes qui font saillie en arrière, afin de rompre leurs adhérences au rectum et à l’enceinte pelvienne ; il faut en outre, pour saisir le ligament, porter les pinces en dehors et contourner les masses fibreuses. Section des ligaments au ras de l’utérus, et ablation. Ces diverses manœuvres ont fait durer l’opération une heure un quart, et j’ai dû placer sept pinces longues ou courtes sur les bords de la plaie vaginale. Tampons d’ouate iodoformée dans le vagin, ouate phéniquée à l’extérieur, bandage en T.

Trois vomissements bilieux dans la soirée, deux piqûres de morphine, sommeil la nuit, temp. 37° 8. Très léger suintement jusqu’au lendemain matin.

Le 6, on enlève quatre pinces ; il n’y a pas de vomissements, et la douleur abdominale est insignifiante ; la

malade urine déjà seule vers le soir. Injections superficielles de sublimé, au devant des tampons.

Le 7, ablation des autres pinces ; la malade est toujours au champagne et au lait. Le 8, plusieurs tampons ont été entraînés par l’injection ; ils n’ont aucune mauvaise odeur. Le 9, les deux derniers tombent ; on en met un à la vulve, comme unique pansement, dans l’intervalle des injections. La malade commence à manger ; la température n’a jamais atteint 38°.

Juliette B... se lève le 27 juillet et nous quitte bien portante au bout d’une semaine.

L’utérus offre deux cavités nettement séparées par une cloison verticale. Le col est double et a deux orifices externes, de chaque côté du cloisonnement vaginal. Le corps est incliné par le poids des tumeurs fibreuses ; celles-ci, développées sous le péritoine, forment deux groupes latéraux, accolés sur la ligne médiane et saillants en arrière. L’ensemble de l’organe a les dimensions d’un gros poing d’adulte.

En résumé, cette femme avait un utérus enclavé, bourré de petites tumeurs et donnant de graves symptômes. Que serait-il advenu? L’utérus grossissant dans la même attitude, la malade serait devenue entièrement paraplégique, épuisée par la douleur, inopérable; ou bien, les tumeurs se développant vers l’abdomen, il aurait fallu recourir, un jour ou l’autre, à l’hystérectomie sus-pubienne. Or celle-ci, pour des raisons diverses, est encore très périlleuse; l’ablation vaginale, au contraire, paraît aussi bénigne que l’ovariotomie la plus simple. N’hésitons pas, quand nous sommes con-

suites à temps, quand les symptômes nous indiquent une marche progressive, à tirer en bas les tumeurs qui peuvent passer dans la filière pelvienne. Pourquoi la plupart des auteurs n’ont-ils songé qu’à l’épithéliome? C’est que lui seul pouvait légitimer une opération dangereuse, difficile et mal réglée. Mais, aujourd’hui qu’elle peut guérir à peu de frais des maladies que nous regardions s’accroître en spectateurs désarmés ou timides, je n’hésite pas à croire que ses indications vont s’étendre.

X. Prolapsus utérin; guérison . — Elisabeth J.., 60 ans, blanchisseuse, est mère de six enfants et n’a jamais eu d’affection utérine. Ses règles ont toujours été normales; à 46 ans est survenue la ménopause. |

Depuis sept ans environ, l’utérus est. peu à peu descendu. A cette époque, le museau de tanche affleurait l’orifice vulvaire, se réduisait par la position assise et n’apportait aucune gêne pendant la marche ou pendant le travail. La procidence augmenta graduellement, et depuis deux ans elle est complète.

La tumeur saillante au dehors est constituée par l’utérus tout entier ; le fond de l’organe est senti nettement au-dessous de l’orifice vulvaire ; sa cavité mesurée n’est pas notablement agrandie. Renversement complet du vagin; cyctocèle et rectocèle.

Il y a depuis deux ans des douleurs pelviennes, une pesanteur incommode, et la marche est devenue presque impossible. Entrée à l’hôpital Saint- Antoine, salle Lisfranc n° 17, pour des ulcères variqueux, la malade

accepte avec empressement l’idée d’une intervention qui la délivrera de son infirmité.

Je pouvais, sans nul doute, essayer les opérations diverses dont la valeur est bien établie, élytrorrhaphie antérieure ou postérieure, colpo-périnéorrhaphie, cloisonnement vaginal du professeur Le Fort. Bien faites, elles réussissent ; quand elles échouent d’abord, on peut les recommencer; l’insuccès définitif est assez rare. Cela dit, beaucoup de chirurgiens pourront trouver étrange que j’aie fait d’emblée l’hystérectomie, au lieu de la garder comme ressource dernière en cas d’échec des procédés anaplastiques. Je répondrai seulement, pour y revenir tout à l’heure, que j’ai fait l’ablation de l’utérus de propos délibéré, parce qu’elle me semble, en de pareilles conditions, très facile et très bénigne.

On pourrait aussi donner comme raison qu’elle est radicale et supprime toute chance de récidivé. Ici on ferait erreur; étant donné le mécanisme de la procidence et le rôle que joue la chute préalable des parois vaginales accompagnées de la vessie et du rectum, on doit prévoir la reproduction de la cystocèle et de la rectocèle après l’extirpation de la matrice. Je l’ai prévue, et c’est en faisant de formelles réserves sur la nécessité ultérieure d’une opération complémentaire, que j’ai entrepris l’hystérectomie vaginale; mais aussi en affirmant que, les parties n’ayant plus à supporter le poids de l’utérus, l’anaplastie réussirait forcément.

L’opération eut lieu le 25 juillet 1886, avec l’aide de MM. Laskine, Aubert et Oustaniol, internes du service, en présence de MM. les docteurs Auburtin et de Madec. J’ai

à peine besoin de la décrire, tant elle fut simple. Je saisis le col avec des pinces de Museux, non pour l’attirer, mais au contraire pour le soutenir ; je le repoussai même un peu, dans la pensée qu’une anse intestinale pourrait se présenter et voir le jour (ce qui, d’ailleurs, n’eut pas lieu). L’incision circulaire fut placée tout près des lèvres du col, pour éviter la paroi vésicale; le décollement de la vessie et du rectum, la double ouverture du péritoine, ne me donnèrent aucune peine. Puis, ayant sous les yeux, hors de la vulve, des ligaments larges très lâches et d’une faible hauteur, il fut aisé de prendre chacun d’eux avec une pince de longueur moyenne.

J’aurais pu les lier tout aussi bien; j’aurais pu, sans nulle difficulté, coudre les bords du péritoine avec ceux de la section vaginale; j’aurais pu, à ciel ouvert, placer quelques fils sur de petits vaisseaux. Mais je n’y voyais aucun avantage, et partant de cette idée, que l’usage des pinces à demeure est non pas une ressource pour les cas difficiles, mais un procédé toujours bon, je préférai mettre encore dans la plaie quatre pinces hémostatiques ordinaires, refouler le tout vers la cavité pelvienne pour rendre au vagin son attitude normale, ajouter les tampons d’iodoforme et finir au bout d’un quart d’heure.

Les pinces furent retirées le 26 au matin, avec les tampons superficiels; la température atteignait 39°. Le lendemain, 37°6. Le 28, les tampons profonds furent enlevés à leur tour; injections de sublimé trois fois par jour, avec beaucoup de douceur; après chacune d’elles, un tampon iodoformé. Quelques débris noirâtres se mêlaient à l’eau des lavages; un suintement léger, séro-

purulent, sans odeur, continua jusqu’au 10 août; la malade put se lever à partir du 20.

Le 1er septembre, je vis sans étonnement la cystocèle reparaître et augmenter peu à peu jusqu’au milieu du mois; la malade maintenait son vagin procident avec un gros tampon d’ouate et un bandage en T. Elle eut bientôt un prolapsus tout aussi volumineux qu’autrefois, et quitta l’hôpital vers le 15, avec l’intention de subir prochainement l’opération complémentaire que je lui avais promise.

Celle-ci fut faite à l’Hôtel-Dieu dans le courant d’octobre : large avivement des parois antérieure et postérieure, et cloisonnement du vagin par le procédé de Le Fort; suture au crin de Florence. Comme la vulve est très large, avivement et suture des grandes lèvres dans leur moitié inférieure. Guérison parfaite au bout d’un mois.

Je répète que j’ai fait ici F hystérectomie vaginale sans y être forcé, parce qu elle est d’une grande simplicité en cas de prolapsus et me paraît presque inoffensive, double condition sans laquelle il serait paradoxal de proposer l’ablation de l’utérus comme opération préliminaire à l’anaplastie. Mais je ne veux pas donner cette conduite comme un exemple à suivre en tous cas.

Et d’abord, l’hystérectomie est toujours une opération délicate; elle n’est bénigne qu’avec une antisepsie rigoureuse. Les manœuvres anaplastiques, à ce point de vue, sont moins difficiles à réussir.

Elles peuvent donner la guérison du premier coup, et

dût-on les recommencer, elles n’ont pas sous ce rapport René de Madec. 8

une infériorité évidente, puisque l’ablation elle-même n’évite pas à coup sûr une intervention complémentaire

En outre, si l’ablation peut convenir aux femmes d’un certain âge, il faut préférer chez d’autres les opérations qui conservent l’utérus et permettent, non seulement la copulation, mais la grossesse.

En résumé^ s’il est permis aux chirurgiens habitués à l’hystérectomie vaginale, de la choisir d’emblée dans certaines conditions, cette manière défaire ne peut être érigée en principe, et les divers procédés de rétrécissement du vagin et de la vulve conservent toute leur importance. Mais en revanche, comme certaines femmes ont des tissus tellement lâches que les avivements et les sutures n’y peuvent rien et que toujours l’infirmité se reproduit, il est bon de savoir que Y hystérectomie vaginale, sans faire courir de grands dangers, peut triompher de ces prolapsus rebelles.