CHAPITRE IT

PIE Ténotomies — Ténectomies. — Myotomies.

Nevrectomies.

Quand nous avons passé en revue les divers symptômes de

la maladie de Little nous avons particulièrement insisté sur les attitudes vicieuses résultant des difformités des membres.

Il résulte de l'observation que certains groupes de muscles sont plus contracturés que d’autres: ainsi la contracture du genou est éxtrèmement commune, de même celle des adduc-

teurs des cuisses et du tendon d'Achille. Le genou peut aussi se compliquer de valgum dans les cas par exemple où la con-

tracture du triceps fémoral est prépondérante; ce genou valgum peut ètre indépendant du poids qu’il a à supporter et arriver à son complet développement avant même que le patient ne se soit jamais dressé sur ses pieds. L'’équino-valgus est très fréquent, plus encore que le véritable équinou l’équino-valgus. Lorenz n’a jamais vu de contracture du pied en flexion dorsale. La contracture des fléchisseurs de la cuisse est rarement assez développée pour gêner considérablement la rectitude du tronc ; mais par contre les adducteurs sont fortement affectés et provoquent cet entrecroisement des jambes, si caractéristique de l'affection. Une seule fois, d’après Lorenz, les abducteurs l’emportaient sur les antagonistes.

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Redard l’a observé dans un cas représenté das son Traité

de chirurgie orthopédique.

Aux membres supérieurs, ces difformités sont assez peu importantes pour être vaincues par le seul redressement forcé, les mouvements actifs et passifs, le massage; elles entraînent rarement les complications articulaires que nous allons rencontrer aux membres inférieurs.

Les attitudes vicieuses n’ont pas seulement pour cause la con: tracture des articulations résultant de la prépondérance de certains muscles (adducteurs, fléchisseurs du genou, muscles du mollet), elles résultent aussi des transformations de la capsule, des déformations des surfaces osseuses, et surtout des rétractions fibrotendineuses. Les phénomènes de rigidité-spasmodique sont généralement et rapidement suivis de rétractions fibro-tendineuses permanentes qui rendent définitifs l’equinisme, la flexion ou demi-flexion des jambes, l’adduction des cuisses. Dès lors les groupes musculaires non atteints se trouvent eux aussi placés dans l'impossibilité de fonctionner. Il existe un autre élément qui concourt à rendre les mouvements difficiles dans les articulations immobilisées : c’est l’altération des tissus péri: articulaires. Malgré l'opinion de Lorenz qui prétend que les surfaces osseuses sont altérées, nous pensons avec Terrillon que ce n’est pas dans l’intérieur de l'articulation que se produisent les désordres ; celle-ci reste intacte et ses cartilages ne sont pas dépolis, la synovie seule est peut-être moins abondante comme dans toute articulation immobilisée. Ces désordres se développent autour de l'article, dans le tissu cellulaire et les tissus

fibreux où ligamenteux qui l'entourent, en un mot dans les tissus peri-articulaires : ceux-ci s'épaississent, s’indurent, s’exa-

gèrent de manière à marquer les reliefs de l’articulatior et surtout à gêner les mouvements lorsque le muscle trop court a êté allongé par une opération appropriée.

. Signalons enfin comme autre empêchement aux mouvements des membres cette action effrénée, dépassant le but, aveclaquelle

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les muscles spasmodiques répondent aux impressions nerveuses ‘qui leur commändent des mouvements volontaires.

Les ténotomies, téneetomies, ete., viennent heureusement remédier aux rétractions fibro- tendineuses musculaires. Par l’allongement des tendons qu’elles déterminent, elles présentent l'avantage d’une diminution des troubles de l’équilibre des muscles antagonistes ; elles permettent la faculté de contraction àaun musele trophiquement raccourci qui s’épuise à agir en vain sur une articulation fléchie à l'extrême et se trouve hors d'état de lui imprimer tout mouvement fonctionnel ; Celle rend de nouveau utile une force musculaire dénuée d'application et pour ainsi dire en friche » (Lorenz). AE

Il s’agira donc d’allonger le plus solidement possible les tendons sectionnés: on obtient cet allongement par la distension de leurs extrémités, en corrigeant les contractures et en main- ‘ tenantces corrections. Par ce fait, que le bout central du tendon sectionné se rétracte, sous l'influence de la tonicité exagérée des muscles, on ne doit pas craindre de voir les surfaces de section ne pas se réunir : jamais Ce fait ne s’est produit, même lorsque l’on avait l’intention de viser ce but (Lorenz).

Plusieurs orthopédistes W. Busch, Erb, Korteweg, Calot de Berk (‘) rejettent toute intervention chirurgicale dans la maladie de Lritle et lui préfèrent le traitement orthopédique seul. :

A ces non interventionnistes, c'est-à-dire aux partisans de l’élargation tendineuse, Lorenz fait cette objection capitale « Par la fraction mécanique ou manuelle des muscles on ne peut obtenir aucun effet durable, car le ventre du muscle seul «est passible d’allongement par étirement passif, c'est-à-dire que la ténotomie est indispensable avec son intercalement de tissu cicatriciel. » Cependant Calot à obtenu des résultats avec sa méthode. Question de patience et de soins.

Ainsi donc, contre les rétractions fibro-tendineuses le seul traitement rationnel, nous venons de le voir, c’est l'intervention

(1) Communication orale.

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chirurgicale avec ses ténotomies, ténectomies, myotomies, névrectomies. selon les besoins, |

Charcot et Gowers avaient donné comme premier précepte des interventions chirurgicales d'attendre que la contracture

ait disparu ; Redard n’est pas de cet avis. Dans sa première

communication concernant le Traitement chirurgical et orthopédique dela maladie de Little, en 1893, il rapporte qu'il a retiré d'excellents avantages des ténotomies et myotomies dans les cas de spasmes musculaires persistants. Si l’on observait la loi de Charcot : (Tant que persiste l'élément myospasmodique, pas de redressement » on n’opérerait jamais les malades atteints de paralysie spasmodique. Sans doute les indications spéciales que nous allons exposer sont utiles à connaître pour intervenir autaut que possible en dehors des crises spasmodiques; mais il ne faut pas en faire une règle absolue. On cite bien le malade de Blocq (3) chez lequel, en pléine période spasmodique. on a tenté intempestivement de redresser les membres à l’aide d’un appareil plâtré : les résultats de cette intervention furent déplorables; non seulement le redressement et l’immobilisation ne purent rien contre la contracture, mais les jambes malades offrirent depuis ce temps des troubles divers: douleurs, phénomènes vaso-moteurs, atrophie musculaire, altération de la peau.. Certainement l'appareil a été mal appliqué ; c’est à lui et non au principe de la méthode qu'il faut sans doute attribuer toutes ces complications. |

Ces restrictions étant posées, voyons comment on peut reconnaître que la contracture spasmodique a abandonné la place qui n'est plus occupée que par les rétractions ‘ibrotendineuses.

1. — Après la disparition de la contracture on pourra imprimer à la jointure des mouvements, limités ilest vrai par la tension des tendons raccourcis et des tissus fibreux peri-articulaires, mais ces mouvements sont assez faciles et non douloureux: Au contraire, quand la contracture persiste, les mouvements sont impossibles ou ne sont possibles qu’à condi-

tion de faire souffrir les malades et d'augmenter la contracture.

2. — Les reflexes tendineux sont exagérés dans les cas de contracture ; ils diminuent ou redeviennent normaux quand la contracture cesse. La trépidation épileptoïde existe dans le premier cas; elle disparaît avec la contracture (Blocq).

3. — Le chloroforme vient lever tous les doutes. Lorsque le malade est profondément endormi, la contracture spasmodique s'amoindrit, disparait même complètement, les mouvements de l'articulation immobilisée sont possibles; au moment du réveil ou plutôt à mesure qu’ilse produit on voit la contracture renaître et l’aititude vicieuse se montrer à nouveau. Lorsque la rétraction musculaire a remplacé la contracture, ce résultat n'existe pas; malgré l’anesthésie le muscle reste toujours à l'état de corde rigide. Donc la rétraction vraie est un phénomène différent de la contracture et elle ne peut céder que par les moyens mécaniques ou chirurgicaux. :

4, — Par la bande d'Esmarch, en produisant une anémie complète dans les membres, on voit la contracture spasmodique disparaître tandis que la rétraction musculaire empêche tout mouvement (Brissaud). :

Signalons une lésion, rare en réalité, mais que Bradfort (4) a rencontrée, et qui est une contre indication à l'intervention : la dégénérescence fibreuse complète des muscles. Dans ce cas l'opération ne donne aucun bénéfice |

En résumé, dans toute maladie de Little, il faut toujours faire

intervenir les ténotomies, ténectomies, etc., quand les attitudes vicieuses ne peuvent pas être corrigées complètement par le redressement forcé, manuel ou mécanique. L’anesthésie chloroformique est presque toujours nécessaire pour donner la mesure de ces interventions. Sans rejeter les lois de Charcot- Gowers que nous venons d'exposer, nous ajouterons qu’il

est préférable de s’abstenir lors re accès spasmodiques des muscles,

MAMUEL OPÉRATOIRE

En général, c’est dans l’équinisme, la flexion forcée du genou, l’adduction spasmodique des cuisses que les tétanomies doivent être appliquées. Pour les membres supérieurs (flexion forcée de la main, de l'avant-bras, contracture des muscles de l’épaule) le redressement forcé est suffisant; il en est de même de la flexion des cuisses : car ici les contractures ne sont pas assez considérables pour nécessiter l’opération.

Pour corriger l’équinisme, on doit faire la tétanomie du ten-. dan d'Achille au niveau des deux malléoles ; la méthode souscutanée (Redard, Lorenz), est préférable.

Le pied est placé à angle droit sur la jambe et mis dans un appareil plâtré. Lorenz préconise la fixation du pied dans une flexion dorsale prononcée; nous croyons cette hypercorrection inutile et même dangereuse : car on pourrait craindre un talus consécutif. Le succès de l’Achillo-ténotomie (Lorenz) dans la contracture spasmodique des pieds estuniversellement reconnu

“et ce résultat est obtenu sans précautions spéciales.

Les difficultés sont bien plus grandes quand ïl s’agit de ténotomiser les muscles de la patte d’oie; aussi la ténotomie à ciel ouvert est-elle préférable (P. Redard) ; elle permet de déchirer toutes les parties profondes qui s’opposent au redressement. L’incision doit être dirigée de dehors en dedans et de haut'en bas, un peu en dedans du demi-tendineux qui fait une saillie bien proéminente ; après la section du tendon de ce muscle sur la sonde cannolée, le demi-membraneux apparait, on le coupe; on cherche le couturier dans la coulissé de l’adducteur qui lui donne sa forme, on le sectionne. Il reste le biceps dont le bord interne est longé par le sciatique poplité

externe : à ciel ouvert on l’attaque par sa face interne en mé-

nageant le nerf. En cas de spasme trop considérable des flé-