II. — Dolichocolon

Il ne faut recourir au traitement chirurgical qu’après échec d’un traitement médical prolongé. Cette règle est formelle. Ce traitement a comme base le régime (suppression des farineux) et les grands lavages intestinaux répétés deux ou trois fois par semaine. Les faits démontrent l’efficacité du traitement médical. Voici ce qu’écrit Chiray : « Tant que le malade reste fidèle à son traitement, il présente un fonctionnement intestinal à peu près normal, et un état général satisfaisant. Mais la guérison définitive ne semble que rarement réalisée, car les moindres infractions sont suivies d’une reprise des symptômes ».

Chez l’enfant, plus encore que chez l’adulte, toutes les thérapeutiques médicales doivent être employées avant de recourir à l’opération, puisque l’allongement du côlon gauche peut régresser relativement à la taille.

Dans certains cas de dolichomégacôlon, où une cause est reconnue à la stase (spasme du sphincter anal, contracture des releveurs), un traitement étiologique sera mis en œuvre.

L’indication de la cure radicale du dolichocôlon par colectomie est donc, en réalité, assez rare. Dans quels cas s’impose-t-elle ?

La véritable indication, c’est la répétition ou l’intensité des crises douloureuses abdominales de subocclusion.

Ces accidents apparaissent généralement à une phase tardive de l’évolution, après des accès de constipation. Ils surviennent brusquement, sans raison apparente, sans horaire fixe. La douleur est violente, sensation de crampe, de torsion, avec état nauséeux et parfois perte de connaissance. Elle est continue avec des paroxysmes. Le siège habituel de la douleur est la fosse iliaque gauche ; maïs la localisation au cæcum n’est pas rare ; elle risque de faire croire à une appendicite (Obs. II). L'arrêt des gaz existe toujours ; cependant, dans la majorité des cas, il reste incomplet, signe rassurant, ou bien il ne se complète que pendant un court espace de temps, quelques heures. Pendant les crises, aucune selle n’est émise. Le ballonnement abdominal est constant, souvent considérable, généralisé ou localisé (la localisation à la fosse iliaque gauche paraît la plus fréquente). Ce ballonnement avec météorisme net s'accompagne d’une tension de défense de la paroi abdominale.

La crise se termine par une abondante émission de

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gaz, parfois par une selle. Au point de vue de l’évolution de ces crises, Chiray distingue les crises légères et de courte durée (quelques heures, une nuit, une journée au plus), et des crises intenses et prolongées, durant un, deux ou plusieurs jours. Ces crises se répètent à intervalle variable, mais ont tendance à se rapprocher.

Le caractère subocclusif de ces crises est donc traduit par deux signes qui permettent d’éliminer les douleurs de côlite et les douleurs spasmodiques simples ; ce sont l’arrêt des gaz et le ballonnement abdominal.

« Tous les auteurs sont d’accord, en face d’une subocclusion vraie, pour faire opérer » (Bensaude et Olivier Monod).

Cependant, Chiray admet que ces crises subocclusives sont rarement provoquées par un volvulus chronique incomplet, et qu’elles sont dues en général soit à des coudures, soit à une gêne importante dans la progression des matières, soit à une compression d’une des branches de l’anse par les gaz accumulés dans la branche voisine. Il considère donc que ces crises douloureuses ne sont, en règle générale, justiciables que du traitement médical car elles ont une évolution habituellement bénigne, qu’il est exceptionnel de les voir aboutir au volvulus vrai.

Nous pensons qu’il faut tenir compte avant tout des caractères cliniques et évolutifs de ces crises douloureuses et qu’il faut opérer quand ces crises se répetent et se rapprochent en s’aggravant, ou quand l’une

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de ces crises prend une allure immédiatement menaçante, faisant redouter un volvulus aigu.

L'intensité de la constipation.

Peut constituer une indication d'intervenir. D’ailleurs, dans ces cas de stase importante, surviennent des crises douloureuses de subobstruction ou de subocclusion qui restent, en définitive, la meilleure indication de l’acte chirurgical.

Remarquons qu’en présence d’un syndrome d’obstruction chronique, chez un malade porteur d’un dolichocôlon sigmoïde, contrôlé radiologiquement, il faut éviter l’erreur facile qui consiste à attribuer à l’allongement du sigmoïde tous kes troubles intestinaux. Il peut exister, au-dessus du dolichocôlon, phénomène banal, un obstacle organique, un eancer. C’est une hypothèse à envisager, surtout dans les cas où il existe une discordance entre les signes radiologiques d’un sigmoïde modérément allongé, et l’intensité des signes cliniques, en particulier de la stase.

La péricôlite. — Est rare pour Chiray et difficile à reconnaître. « Les indications opératoires, écrit-il, sont nettes lorsque l’examen radiologique démontre l’existence d’une lésion organique entraînant par ellemême une stase en un point précis ».

L'hémorragie abondante. — Est une complication exceptionnelle au cours de l’évolution du dolichocôlon. De nature indéterminée, survenant en dehors d’un syndrome de côlite ou de volvulus, elle peut, par

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son abondance et sa gravité, justifier une intervention d'urgence.

En somme, en dehors des accidents de subocclusion, les indications de l'acte chirurgical dans le dolichosigmoïde sont exceptionnelles.

FL