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Mais, est-ce bien vraiment l’opération idéale pour les cas qui nous occupent ?
A) Il est certain que dans ces cas de résection du côlon ilio-pelvien, pour dolichocôlon ou mégacôlon, l'opérateur peut compter sur un certain nombre de conditions opératoires favorables.
Tout d’abord, l'existence d’une anse mobile et d’un long méso a une telle importance que l’on a pu dire (Wüllfler) : « La gravité d’une résection intestinale varie en raison inverse de la longueur de son méso ». En effet, l’extériorisation de l’anse est facile, et les différentes manœuvres de résection et d’anastomose peuvent se réaliser sur un lit de compresses isolantes pratiquement hors de l’abdomen. Et surtout, lexérèse ne comporte aucune manœuvre de clivage colo-pariétal, aucun décollement, aucune ouverture d’espace celluleux : il n’existe donc pas de temps de mobilisation parfois difficile, et toujours schockant en chirurgie côlique ; et les risques de cellulite sont réduits au minimum.
De plus, il n’existe en général aucune infection péricôlique, aucune adhérence inflammatoire.
En outre, l’exérèse méso-côlique peut être limitée puisqu'il est inutile d’enlever les ganglions qui sont purement inflammatoires.
Enfin, la richesse des arcades artérielles au niveau du côlon-ilio-pelvien assure à ce segment côlique une bonne vascularisation.
B) Mais la colectomie en un temps est ici exposée à des dangers incontestables qui résultent à la fois de la
stase intestinale et de l'altération des parois côliques.
La stase intestinale est en effet le signe constant et dominant de ces deux affections : méga et dolichocôlon, même en l’absence de toute occlusion. Cette stase exalte la septicité habituelle du contenu côlique, exagère la solidité des matières et altère les parois intestinales.
L'étude des caractères anatomo-cliniques des deux lésions nous a d’ailleurs montré la différence notable à établir entre les ectasies et les allongements côliques au point de vue de la stase et les altérations des parois.
L’anse mégacôlique est en général un véritable sac côlique rempli de matières, virulentes, durcies, agglomérées en calculs stercoraux ou en véritables fécalomes. Les parois intestinales présentent des altérations constantes et importantes. En outre, l’existence possible d’un mégarectum complique encore les conditions opératoires.
Dans l’anse dolichocôlique même, la rétention stercorale est généralement minime, mais cette rétention existe en amont. Les parois de cette anse sont malades. Une anse anormalement allongée, pour laquelle une intervention est décidée, est une anse qui souffre de longue date, qui est ou qui a été coudée, qui peut présenter un léger degré de torsion, qui est sous la menace d’une poussée de côlite. Sa muqueuse n'offre pas une sécurité absolue.
Ajoutons que dans les deux cas d’anses anormales, la distension gazeuse est toujours considérable.
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L’intestin, il est vrai, sera préparé soigneusement avant l’opération. Mais l’évacuation intestinale est longue, difficile, risque d’être incomplète. Comment s’assurer de la vacuité côlique ? Un examen radioscopique peut montrer qu'après traitement préopératoire la dilatation de l’intestin a diminué, mais il ne peut prouver que le côlon soit vide.
L’encombrement du côlon par des matières septiques et dures, qui viennent infecter ou presser les sutures ; les distensions gazeuses, qui sont peut-être, dit M. Okinezyc, « l’agent le plus actif des désunions intestinales, tant par action mécanique que par action trophique » ; l’altération enfin des parois côliques, constituent, d’une manière générale, autant de risques opératoires pour l’opération de Reybard.
Les sutures peuvent lâcher précocement (3°, 4 jour) par infection de la suture et sphacèle des tranches : c’est la péritonite ; ou bien elles cèdent plus tardivement, dans le début de la deuxième semaine, par suite du passage des matières accumulées dans le bout supérieur : c’est la fistule.
Nous n’avons considéré jusqu'ici que des facteurs d’ordre local. Or, l’état général de ces malades peut être, dans certains cas, déficient, du fait de l’intoxication stercorémique chronique. Dans ce cas, faire une opération de Reybard, c’est opérer dans de mauvaises conditions de terrain.
En résumé, la colectomie en un temps, à la manière de Reybard, ne nous paraît pas l’opération la plus satisfaisante pour les résections d’anses mégacôliques
