I. — Des sections tendineuses et fibreuses sous-culanées

La méthode des sections fibreuses et tendineuses souscutanées, aujourd’hui presque abandonnée, fut appliquée, dès la découverte de Stromeyer, au redressement des ankyloses du genou. Michaëlis et Stromeyer la pratiquèrent les

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premiers, au dire de Malgaigne. Dieffenbach * l’adopta en 1831, et V. Duval? l’appliqua, pour la première fois, en France en 1837; les premières observations de Duval? se trouvent dans la thèse de son frère. Dès lors, un grand nombre d'opérations de ce genre furent pratiquées par Philipps, Bouvier, Palasciano, Guérin, Borelli, Nusbaum, etc. Dieffenbach * seul, en 1845, avait fait plus de deux cents fois cette opération, et Borelli ‘, en 1864, plus de cinquante fois. La plupart de ces auteurs ont d’ailleurs, dès le début, regardé la ténotomie comme un épisode le plus souvent facultatif du redressement. Bonnet Ÿ a très bien apprécié son action thérapeutique, en disant : « La section des tendons du jarret est un auxiliaire puissant et sans dangers des tractions opérées par les mains et par les machines. » En effet, ce n’est pas aux agents directs de la rétraction dans les cas d’ankylose, c’est-à-dire aux adhérences intra-articulaires et aux obstacles capsulaires, que s'attaque la ténotomie, mais seulement aux rétractions secondaires des muscles et des aponévroses. Celles-ci divisées, il faudra encore déchirer l'obstacle principal par l’extension forcée. Si Dieffenbach a pu accorder à la ténotomie du jarret toute la valeur d’une opération curative, c’est qu’il n’a pas fait la distinction des ankyloses et des contractures musculaires simples, et que beaucoup de ses observations se rapportent en réalité à

1 Dieffenbach. Bertrâge zur subcutanem orthopädie Caspeïs wochenschrift, 1839, p. 626.

2 Duval. Sur la fausse ankylose du genou, thèse de Paris, 1838.

3 Dieffenbach. Operative chirurgie, 1845, tome I, page 812.

» Borelli. Giambattista Borelli (Gazetta sarda, 1864, numéros 48-50.)

5 Bonnet. Traité des maladies des articulations, Lyon, 1845, tome II, page 248.

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des rétractions péri-articulaires d’origine nerveuse ou inflammatoire. (V. Operative chirurgie, t. 1, p. 813.)

Quoi qu’il en soit, l'obstacle le plus apparent aux tentatives de redressement étant la tension excessive des tendons du jarret, c’est surtout à ces tendons que se sont adressés les chirurgiens, Stromeyer, Diffenbach, V. Duval et Philipps ont sectionné le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux. Bouvier y joignit la section du droit interne, et Bonnet, celle du couturier. Palasciano!, de Naples, considérant le fascia lata et son aponévrose comme l'agent de la rotation de la jambe en dehors, coupa cette aponévrose à son insertion inférieure; puis, suivant le précepte de Dieffenbach, qui recommande de fléchir entièrement le genou avant de le redresser, il coupa le tendon du triceps crural, à quelques centimètres au-dessus de la rotule, pour faciliter la flexion. Bonnet et les chirurgiens de Lyon imitèrent sa conduite, mais, comme on s’aperçut que non seulement les muscles, mais toutes les parties molles et tous les tissus fibreux du jarret étaient rétractés, on en arriva à ccuper tout ce qui paraissait s'opposer en quelque manière au redressement. Bonnet, Palasciano et Bouchacourt ? ont pratiqué successivement la section souscutanée de tous les tendons du jarret, du biceps, du fascia lata, du ligament latéral externe, du tendon du triceps fémoral et du tendon d'Achille. Borelli va encore plus loin ; il coupe tout ce qui résiste, brides, muscles, tendons, ligaments et aponévroses, y compris les insertions supé-

1 Palasciano. Du muscle rotaleur de la jambe, Lyon, 1847, et Congrès de

France, 1865.

2 Palasciano et Bouchacourt. Journal de médecine de Lyon, 1841,

page 586.

rieures des jumeaux, et au besoin le tendon d’Achille.

Nous apprécierons en temps et lieu la valeur de ces sections, occupons-nous maintenant de leur manuel opératoire.

Dieffenbach les pratiquait, de la profondeur à la superficie, avec son ténotome courbe et pointu ; Bouvier faisait sa piqûre au bord externe des tendons, puis faisant glisser la lame de dehors en dedans, au-dessous de la peau, il coupait les tendons de la superficie à la profondeur. Disons tout de suite que ce dernier procédé qui expose aux échappées de la lame n’a eu que très peu d’imitateurs; Bonnet le condamne surtout dans la ténotomie du biceps parce qu’il peut donner lieu à la blessure de nerf sciatique poplité externe.

Voici le procédé indiqué par Bonnet : le sujet étant couché sur le ventre, un aide tire légèrement sur la jambe pour augmenter la saillie des tendons. L'opérateur se guidant sur la saillie la plus interne, celle du demi-tendineux, plonge le ténotome sur le côté interne de ce tendon, à un travers de doigt au-dessus du condyle, pousse l’instrument de dedans en dehors, en contournant le tendon et pénètre ainsi profondément dans le creux poplité, le dos de la lame contre les vaisseaux et les nerfs, le tranchant contre les tendons. Par un mouvement combiné de scie et de pression, on coupe d’abord le demi-membraneux qui est le plus profond, puis le demi-tendineux, enfin le droit interne. Une seule piqûre suffit donc pour ces trois sections; on peut encore par la même incision couper le couturier, mais dans ce cas on divise forcément le nerfet la veine saphène interne. Pour le biceps il est nécessaire de faire la section assez haut, afin d'éviter la blessure du nerf poplité externe ; on introduit le ténotome à deux travers de doigt au-dessus du

condyle externe du fémur sur le bord interne du muscle. On contourne soigneusement le muscle de dehors en dedans pour le séparer du nerf (Sédillot), et on coupe de la profondeur à la superficie. Plus on sectionne haut, moins on risque de blesser le nerf (Borelli). |

Borelli est au point de vue des méthodes d’une indépendance farouche ; se basant sur ce fait, que dans les ankyloses les lésions sont variables et inconstantes, il pose comme règle de faire abstraction de tout procédé méthodique et de couper tout ce qui résiste, sauf les vaisseaux et les nerfs, sans se préoccuper de la nature de l'obstacle. Pour cela l’auteur détermine simplement la position du paquet vasculo-nerveux et du nerf poplité externe auxquels il ne touchera pas; puis, avisant la bride la plus saillante il fait, à un millimètre de ce point, avec une lancette, une ponction longitudinale de deux à trois millimètres par laquelle il introduit un ténotome courbe à pointe mousse; il charge l'obstacle sur le ténotome et coupe de la profondeur à la superficie. Il répète cette opération pour tous les points rétractés, coupant ainsi les brides les plus superficielles d’abord, puis les plus profondes et étendant la jambe au fur et à mesure. Îl fait ordinairement cinq à dix sections de ce genre, mais quelquefois douze et même quinze et seize pour avoir un redressement complet, divisant ainsi les tendons fléchisseurs, les aponévroses, les ligaments, les brides de tissu cellulaire, les muscles jumeaux; et si cela ne suffit pas le tendon d'Achille 1. C’est la méthode que l’auteur proclame

1 Bonnet fait remarquer que le nerf sciatique poplité interne peut se rétracter et former sous la peau une corde capable de simuler un tencon ; mais la corde du sciatique suit l’axe du losange poplité, tandis que les cordes tendineuses se dirigent vers les condyles, Il est facile d'éviter l’erreur.

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la plus simple, la plus facile, la plus sûre et la plus inoffensive !