II. — Redressement lent

Le redressement lent a été employé par des auteurs très anciens à l’aide d’une instrumentation rudimentaire. Jusqu’à Fabrice de Hilden, on se contente de suspendre des poids au membre fléchi. L'appareil ingénieux qu’imagina ce chirurgien marque une étape distincte dans l’histoire de la question, car c’est sur son principe que sont construits le plus grand nombre des instruments modernes.

La traction continue, obtenue à l’aide de cet appareil, réveillait au niveau de l’interligne articulaire de très vives douleurs qui nécessitaient la suspension du traitement pendant des intervalles souvent très prolongés. Dans ces cas-là le succès fut souvent compromis, etle redressement vainement attendu, parce que le malade, dans ces intervalles de repos, perdait facilemement ce qu’il avait auparavant gagné.

C’est pour cette raison principale que les tractions articulaires eurent peu de faveur. Peu à peu même l’appareil de F. de Hilden fut oublié, et nous voyons, en 1812, Richerand conseiller ouvertement de respecter les ankyloses du genou qui ne cèdent pas aux bains tièdes et aux frictions.

Depuis et surtout sous l’impulsion de Bonnet, la question a beaucoup progressé. Le redressement lent a été mis en usage parun grandnombredechirurgiens qui en ont agrandi la portée, et perfectiouné la technique instrumentale.

Les instruments dont on peut se servir doivent être divisés en deux classes : |

— le.

A. Les instruments pratiquant l'extension, au moyen d’un mécanisme spécial fournissant une traction continue indépendante du malade ; |

B. Ceux qui sont disposés de manière à communiquer à la jointure ankylosée des mouvements progressifs que le malade peut alternativement modérer ou accélérer à son gré.

A. Appareils de traction continue. Ces appareils ont été fort bien décrits par notre maître M. le professeur Gaujot dans son excellent livre: Arsenal de la chirurgie contemporaine, et nous nous ferons un devoir de lui faire de nombreux emprunts.

Quelqueschirurgiens ont mis en usagele mécanisme imaginé par Fabrice de Hilden. Stromeyer, Lutens, s’en sont heureusement servi. Celui de Stromeyer est décrit dans le Schmidts Jarbucher de 1835 {t. VI., p. 176.) Il consiste en une gouttière concave en tôle s’adaptant exactement au membre depuis l’ischion jusqu’au-dessus des mualléoles, L'appareil est ouvert à la partie postérieure pour permettre la flexion, De chaque côté du creux poplité une charnière permet le mouvement. En arrière de la partie fémorale se trouve une tige en fer munie d’un pas de vis à son extrémité inférieure. A la partie postérieure de la portion jambière, est une tige également en fer munie d’un trou où passe la vis. Ce sont les mouvements de cette vis qui produisent le redressement de l'articulation. Lutens a fait connaître, dans les Annales de la Société des sciences médicales de Bruxelles, 4841, un appareil construit sur un modèle &nalogue dont la description peut être ainsi simplifiée. Il s’agit d’une attelle de chêne rembourrée à ses deux extrémités ; on étend sur cette attelle le genou au moyen d’un

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tourniquet, de telle sorte qu’on agit par pression verticale et directe sur le genou.

Rault, dans le Bulletin de l’Académie de médecine, 1845, a conseillé l'application d’un appareil semblable.

Les appareils articulés sont beaucoup plus compliqués et, disons-le, plus utiles. Ce sont surtout ceux-là qui ont été recommandés par Bonnet, Palasciano, Van Hoeter de Bruxelles, V. Duval.

Deux parties principales dominent l’ensemble des dispositions de ces instruments. C’est : 1° l'existence d’une articulation entre les portions jambière et fémorale; 2° la puissance à pousser le membre vers l'extension complète.

Pendant longtemps on s’est contenté de placer l’articulation fémoro-jambière sur les côtés de l'articulation du genou. Ferdinand Martin a eu le grand mérite de montrer que pour être utile cette articulation devait être placée plus en arrière, au niveau du centre de mouvement de l’articulation fémoro-tibiale.

La puissance qui sert au redressement des tiges jambières et fémorales peut offrir beaucoup de variétés. On peut redresser avec les mains et maintenir le redressement obtenu par divers points d'arrêt.

Les mécanismes qui réalisent cette puissance extensive appartiennent à plusieurs systèmes dont les plus importants sont ainsi décrits par M. le professeur Gaujot :

« 1° Poulies de réflexion. Elles servent à opérer des tractions continues à l’aide de cordes tirant sur une gouttière articulée. Tantôt les cordes sont attachées à un point fixe au tendues par un treuil ; le plus souvent elles supportent un poids ;

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«2° Vis de pression. Ce mécanisme, adopté par J. Guérin, consiste simplement dans l’adjonction, à l'articulation qui réunit les deux tiges, d’une vis de pression traversant le prolongement de l'une des branches au delà de la charnière pour aller à la rencontre de l’autre branche. La saillie plus ou moins grande de la vis entre le prolongement du tuteur qu'elle traverse et celui sur lequel elle appuie a pour effet d'augmenter ou d'effacer à volonté l’angle formé par leur réunion, etc.;

« 3° Vis de rappel. Employée par Fabrice de Hilden, elle permet d’agir avec une grände puissance et peut s'adapter à toutes les directions du membre. Mais sa position au centre de l'angle d’inflexion rend son application incommode où impossible dans certains cas. Il est vrai qu’on peut alors lui substituer, comme l'ont fait Mellet et d’autres, un arc de cercle serré dans une mortaise à l’aide d’une vis et placé soit sur l’angle, soit sur les côtés, etc., etc. ;

« 4° Engrenage à pignon. Ce mécanisme, préféré par Bonnet, est le plus usité. Il se compose d’une vis sans fin, mobile à l’aide d’une clef adaptée sur la face externe de l’extrémité correspondante de l’autre tuteur, etc., etc. ; ce mécanisme prête à toutes les positions du membre. »

On comprendra que nous n’insistions pas plus longtemps sur la description de tous ces détails. Pour être claire et intéressante, notre description aurait dû s'appuyer sur des figures que nous n’avons pu nous procurer.

Nous renvoyons le lecteur aux nombreux ouvrages dans lesquels ces appareils classiques sont minutieusement décrits. (V. Gaujot, Arsenal de chirurgie contemporaine, et Dénucé, art. Ankylose du Dict. de Jaccoud.)

Nous désirons cependant appeler l’attention sur deux

appareils excellents, fréquemment employés dans les hôpitaux de Paris, et qui paraissent tous les deux bien remplir les indications du redressement.

L'un de ces appareils a été imaginé par un ingénieux orthopédiste, M. Mathieu ; l’autre appartient à M. le professeur Lefort.

Fig. 2. — Appareil de Mathieu.

Le premier mérite la description suivante : Il se compose d’un cuissard moulé, et de deux attelles latérales articulées au genou, descendant jusqu’à la cheville, et munies pour la jambe de deux embrasses ou d’une jambière en cuir moulé. Une bottine à étrier est articulée à ces deux montants et peut s’enlever pour la nuit. L’exténsion et la contre-extension sont produites à l’aide d’une crémaillère

placée en arrière de l'appareil et pouvant s’enlever à volonté.

Le professeur Lefort utilise très fréquemment dans son service l’appareil que, grâce à la complaisance inépuisable de ce maître, nous représentons ci-dessus. On en saisit immédiatement le mécanisme. La vis double C peut s’appliquer en À ou en B, suivant le degré d'extension du

Fig. 3. -- Appareil à flexion et à extension pour le genou,

membre. Cet appareil permet d’exécuter à la fois l’extension et la flexion; il permet, par conséquent, de rétablir les mouvements du membre; c’est un appareil de redressement ou un appareil de mouvement, selon le but que se propose le chirurgien.

L'application de cet instrument permet encore de juger du degré de l’ankylose, d'apprécier exactement dans quelle mesure les mouvements sont perdus. La difficulté, l'impos-