Thèse de doctorat, Paris, 1869, p

Pour cet auteur, la rupture forcée s’accompagne presque forcément d’une luxation du tibia en arrière qui laisse le malade dans l’impuissance de marcher. On ne pouvait exagérer davantage ; la proposition contraire est certainement plus vraie. Le redressement brusque, avec le chloroforme et la ténotomie, pratiqué selon les règles que nous avons rappelées, est encore souvent et très heureusement mis en usage.

L'auteur dont nous parlons s’est appuyé sur les inconvénients dont il charge le redressement pour faire ressortir les avantages de la résection à laquelle est consacré son travail. Il trouve son argument principal dans le résultat fourni par la statistique qu’il rapporte : 4 morts sur 32 faits; si nous voulions lui répondre par la statistique des accidents fournis par le redressement, nous pourrions invoquer des chiffres encore plus concluants.

Hofmolk !, sur 57 malades, a fait 32 fois le redressement brusque sans le moindre inconvénient. Billroth ?, résumant sa pratique de 1860 à 1876, rapporte un seul cas malheureux sur 51 ankyloses, la plupart redressées brusquement sous le chloroforme. Neudorfer *, partisan convaincu du brisement forcé qu'il désigne sous le nom d’apolyse et qu’il met souvent en pratique, n’a observé aucun accident consécutif. [l'en est de même de Czerny * quipratique cette manœuvre toutes les fois que le redressement lent est insuf-

1 J, Hofmolk (de Vienne). Ueber Inwolkommen, etc. Vien. med. Jabrb. XIX, 1870, page 183.

2 Billroth. Chirurgische Klimik, 1879.

3 Neudorfer. Bericht Ueber die Verwundetez in Schlesvig, 1864. t, VE, page 546 (Archives de Langenbeck).

k V. Czerny. Ueber Extension mit Gewichten. Wien. med. Woch.,t. XIX, 1869, page 33.

fisant, et de Fischer! qui, commentant Billroth, parle en termes très favorables de la rupture brusque des ankyloses

du genou.

Faut-il enfin rappeler de nouveau la statistique, déjà

citée dans ce travail, de Nusbaum ?. Ce chirurgien, sur 119 cas de brisement forcé, a obtenu 3 fois la guérison avec mobilité, 98 fois, une amélioration de position, et, 18 fois, un résultat nul. De la luxation du tibia, des lésions des vaisseaux poplités, accident plus grave encore, il n’en est pas question. Îl est donc vrai que, dans les très nombreuses observations publiées, on a très rarement noté des accidents ; et, nous le répétons, si nous voulions ici faire une statistique, elle serait favorable jusqu’à l’invraisemblance et ne manquerait pas de faire beaucoup d’incrédules.

Incrédule, nous le serions nous-mêmes ; car nous sommes convaincu que les accidents sont bien plus fréquents que ne le rapportent les recueils périodiques et les mémoires spéciaux; un grand nombre de chirurgiens expérimentés nous ont confié qu’ils avaient connaissance de telou tel accident dangereux, luxation du tibia, rupture des vaisseaux, dont la publication a été négligée. Nous soupçonnons qu'il en est, pour les morts consécutives aux résections, un peu comme pour la rupture des vaisseaux ; et cela d'autant mieux que l'opération, rarement exécutée, a été pendant longtemps repoussée par les maîtres de la chirurgie.

Dans ces dernières années, on a pratiqué un certain nombre d’opérations sanglantes partielles (section des ad-

1 Fischer. Schmidt Jarbucher, r. CLXIIT, page 199. 2 Nusbaum. Loc. cit.

hérences intra-articulaires, dégagement de la rotule, etc., etc.), qui ont donné d’excellents résultats. Ce sont là des pratiques exceptionnelles répondant à des indications spéciales qu'il n’est guère possible d'étudier en bloc, à cause de la rareté des faits. Il n’en est pas de même de l’oitéotomie cunéiforme et de la résection articulaire, dans ces derniers temps très souvent pratiquées, et auxquelles Morton ’, Picard ?, Poinsot ont consacré d’intéressants travaux.

La statistique de ce dernier auteur résume celle de ses prédécesseurs et comprend 77 faits dont 9 moris. Il convient d'ajouter à ces 9 morts deux cas malheureux signalés par Bide (thèse de doctorat, 1879, page 23); soit 79 faits avec F1 morts.

Si nous ajoutons les 39 cas d’ostéotomie cunéiforme ou de résection que nous avons réunis et quine sont pas compris dans les statistiques précédentes, nous arrivons au chiffre de 118 cas sur 15 morts. Avec cette statistique, 1l serait bien facile de démontrer que, de toutes les opérations de la chirurgie, il n’en est guère de plus heureuses que la résection ou l’ostéotomie cunéiforme du genou. Nous nous garderons bien de tirer pareille conclusion, par cette raison majeure que nous ne croyons pas aux statistiques faites comine la nôtre et comme celle des auteurs qui ont étudié cette question.

En somme, de quoi se compose cette série de 118 faits ? Il ya surtout des observations éparses, les unes publiées trop vite, les autres à peine mentionnées, sans commentaires sérieux; pour quelques-unes, le résultat final est inconnu, et, lorsque ce résultat est favorable, on l'estime bon pour

1. Morton. Americ. Journal of med. science, 1871. 2. Picard. Thèse de Paris, 1871.

toujours, alors que chacun sait combien les récidives sont fréquentes.

Nous signalerons en outre un fait curieux, c’est que sur les 14 morts mentionnés dans notre statistique générale, presque tous appartiennent à des auteurs qui ont publié leurs observations en série, dans le compte rendu de leur clinique ou de leur service hospitalier. Nous trouvons 3 faits à Nusbaum, 2 à Margary, 2 constatés par Bide et oubliés par leurs auteurs ; les autres morts appartiennent à Smith, dont les faits sont publiés dans le traité de Swain, à Billrotb, dont les succès #t les insuccès sont rapportés dans ses nombreuses publications de chirurgie clinique.

La presque totalité des cas isolés, sans élément de comparaison, sont des cas heureux; sans doute, ces cas sont incontestables , mais peut-être est-il sage de craindre qu'il manque à côté d'eux les cas malheureux, les insuccès sans lesquels il n’est pas permis de porter une appréciation scientifique.

Il n’y a de statistiques irréprochables que celles qui sort intégrales, celles qui résument la totalité des faits observés par un chirurgien pendant un temps donné. Cette statistique existe en ce qui concerne notre sujet; elle appartient à Nusbaum et remonte à 1862.

Nusbaum a redressé onze ankyloses par la méthode sanglante, il a eu 6 morts, savoir :

: Guérison avec mobilité... A Ostéotomie.

Morts nr crosses 62 Guéri avec mobilité... 4 Résection cunéiforme. } Guéri avec amélioration de la : POSLION SR MOT .. te Éhnetiaer sat À

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De toutes les statistiques qui ont été faites avant la mise en œuvre de la méthode antiseptique, c’est celle qui nous paraît mériter la plus grande considération, parce qu’elle est complète et continue ; on voit qu'il ya loin des 6 morts de Nusbaum, sur 11 cas, à la statistique de Penières : 4 morts sur 32 faits.

Mais, depuis l'avènement de la méthode antiseptique, il est incontestable que les choses ont changé et que les sections osseuses ont une gravité incomparablement moindre. Il est très difficile de connaître le degré de la mortalité ; vraisemblablement, il est à peu près celui des amputations de jambe et de cuisse.

Ce qui vaut mieux d’ailleurs que les mauvaises statistiques, c’est l’opinion des maîtres actuels de la chirurgie, et il n’est pas douteux que, dans une large mesure, cetie opinion ne soit favorable à l'intervention sanglante. Si, en 1865 !, R. Volkmann pensait qu’il fallait le plus possible éviter de faire la résection ou l’ostéotomie, en 1874 il s’en déclare partisan très résolu. « La justification de semblables opérations, écrit-il, est tout entière dans la garantie du succès ; or, avec l’emploi de la méthode antiseptique, on peut.en être d'avance assuré ?. »

La statistique publiée par cet auteur est des plus encourageantes.

Volkmann. Pitha et Bilb'oth, Gelensksteifigkeit-ankylosis. Volkmann. Berliner Klinische Wochenschrift, 1874,

Dans le courant de l’année 1874, il a fait 13 ostéotomies, parmi lesquelles dix ont guéri sans aucune suppuration et trois avec une suppuration très faible ; dans toutes ces opérations, la réaction locale fut à peu près nulle, jamais il n°v eut le plus faible gonflement ni la moindre rougeur des parties molles. Dans la plupart de ces cas, il s'agissait d’ostéotomie simple, linéaire.

Ollier de Lyon, Macewen, Bæœckel de Strasbourg, vingt autres pratiquent, comme Volkmann, l’ostéotomie ou la résection dans le cas d’ankylose du genou. On trouvera, dans les tableaux que nous donnons plus loin, un assez grand nombre de succès qui montrent bien la place qu’occupent ces opérations dans la chirurgie actuelle.

On peut donc beaucoup attendre de la méthode sanglante et l’on devra s’en servir dans tous les cas où les autres procédés de redressement sont inapplicables ou trop dangereux.

La question ne se pose pas, ilimporte de le remarquer, entre l'intervention du couteau et le redressement mécanique; on n'est pas forcé d'agir ; si le redressement ne convient pas, le malade peut garder son ankylose. La question se pose entre les risques d’une intervention sanglante et les ennuis d’une grave infirmité. Sans méconnaître les dangers des sections. osseuses, nous pensons qu’il n’y a pas à hésiter; on risque tous les jours sa vie pour moins que cela.

Îl est d’ailleurs tout une catégorie d’ankyloses pour lesquelles le doute n’est pas permis, ce sont celles où ül existe des trajets fistuleux, des points de carie, d’ostéite ; on à deux raisons pour intervenir : d’abord la présence de l’ancienne affection articulaire dont on ne peut débarrasser

le malade que par une ablation, et en second lieu la situation vicieuse du membre, l'ankylose. Dans ce genre de lésions, l’intervention donne de très beaux résultats.

Pour les cas où la lésion première a disparu, où l’ankylose est bien une infirmité et rien qu’une infirmité, l'opération perd son caractère de nécessité, mais garde une grande et incontestable utilité.

On peut intervenir de deux façons, par l’ostéotomie linéaire ou par l’ostéotomie cunéiforme.

Nous avons déjà rapporté deux observations de Maunder, dans lesquelles ce chirurgien a sectionné les adhérences fibreuses de la rotule, cette opération mérite d’être rapprochée des sections osseuses simples qui ont été faites pour dégager la rotule complètement soudée. — Richardson, en 4877, à libéré au ciseau la rotule qui adhérait complètement à la partie inférieure du fémur; Stromeyer Little, avec le même instrument, a sectionné les adhérences osseuses dans l’interligne articulaire, et Volkmann a fait au point de réunion des deux os soudés l’ostéotomie linéaire qu’il a beaucoup plus souvent appliquée au niveau de l'extrémité inférieure de la diaphyse fémorale.

La section des adhérences de la rotule, l’ostéotomie linéaire appliquée dans l’interligne, sont des procédés d’exception dont on ne peut donner les indications à cause de la rareté des opérations pratiquées. — Il n’en est pas de même de l’ostéotomie diaphysaire, procédé de choix, dont nous avons soigneusement donné le manuel opératoire.

Ce procédé convient à tous les cas dans lesquels il n'existe plus aucune trace de lésions articulaires, où le genou n’est ni douloureux ni malade, mais simplement ditforme. Nous

avons dit qu’à cette variété d’ankylose osseuse complète

convenait aussi l’ostéoclasie sus-condylienne ; c’est en effet l'opération qu’on devra faire dans les cas où l’angle de l’ankylose est directement tourné en arrière, où il n’y a ni tor= sion ni déviation Jatérale ; mais lorsqu'il y aura ankylose vicieuse avec ces diverses déviations, l’ostéotomie diaphysaire sus-condylienne, remplira mieux les indications, parce que, la section de l'os faite, on peut donner au membre da-position voulue avec la plus grande facilité et la plus parfaite sécurité.

Par cette ostéotomie diaphysaire, lasoudure reste intacte et si le processus de néoformation osseuse est depuis longtemps terminé, l’infirmité n’entraîne après l'opération aucun autre inconvénient qu'une gêne plus ou moins marquée ‘dans la marche. Le raccourcissement ainsi obtenu est aussi faible que possible et n’atteint jamais les diminutions de longueur souvent très considérables de l’ostéotomie cunéiforme.

Malgré ce dernier inconvénient, cette opération est indispensable toutes les fois qu’il existe au niveau de la soudure osseuse une inflammation latente, capable d’apparaître par poussées intermittentes et parfois même d’entraîner des accidents sérieux.

Dans ces conditions, l’excision des parties malades s’impose au chirurgien.

Cette excision intéresse tantôt le fémur, tantôt les deux extrémités articulaires (procédé de Rhéa Barton et de G. Buck). — Du procédé de Gordon Buck à la résection ordinaire, iln’y a pas de ligne de démarcation bien tranchée, on exécutera l’une ou l’autre opération selon qu’il restera une plus ou moins grande quantité d’articulation reconnaissable.

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Dans quelques cas, on à pu se contenter d’exciser à la gouge le condyle interne (Auuandale); le plus souvent il faut enlever une tranche osseuse complète, sur les dimensions de laquelle on ne peut rien dire de précis, attendu qu’elles devront varier avec les diverses attitudes que pourra prendre l’ankylose. En tournant la base du coin en dedans

ou en dehors, on pourra aisément corriger les déviations latérales.

Les tableaux d'observations qui complètent ce travail comprennent les cas d’ankyloses, traitées par l'instrument tranchant, qui ont échappé aux auteurs des statistiques antérieures ou qui ont été publiés dans ces trois dernières années. Nous devons quelques-uns de ces faits à la gracieuse obligeance de M. Campenon.