ANKYLOSE ANGULAIRE
Nous retrouvons ici notre classification anatomique et nos trois groupes d’ankyloses.
Pour la première classe, la ligne de conduite à tenir est bien tracée; il faut non seulement redresser mais obtenir la mobilité complète. Les douches, le massage, les exercices d’assouplissement (Malgaigne) rendront les plus grands services. L'appareil de mouvement de Bonnet pourra être utilisé, mais il sera rarement indispensable, les manœuvres des chirurgiens suffiront dans l'immense majorité des cas.
Dans les cas d’ankylose angulaire incomplète, mais très serrée, la question est complexe, les procédés thérapeutiques nombreux, les indications et les contre-indications
difficiles à définir. C’est à ce groupe d’ankyloses que sont applicables les appareils de redressement que nous avons décrits ; quelques-unes cependant nécessitent aussi l’intervention sanglante, car à côté des adhérences intra-articulaires se trouvent parfois des lésions péri-articulaires d’une grande importance, des déformations dans les extrémités osseuses, des changements de rapport auxquels on ne peut remédier que par une ostéotomie ou une résection.
D'autre part, bien que ce dernier mode d'intervention soit la règle dans les ankyloses incomplètes osseuses, il en est parmi ces dernières qui, dans des conditions spéciales, peuvent être redressées soit par les mains, soit par des machines.
Nous avions d’abord songé à apprécier dans deux paragraphes différents, d’un côté les procédés de redressement sous-cutané et les ankyloses incomplètes très serrées, de l’autre les procédés sanglants et les ankyloses osseuses.
Les exceptions qui existent dans l’un et l’autre groupe ne permettent pas cette section catégorique. Nous devons réunir les ankyloses angulaires incomplètes très serrées et les ankyloses complètes osseuses, et distinguer, au milieu de cette classe très nombreuse, les ankyloses qui relèvent du redressement manuel ou mécanique et celles qui nécessitent l’usage de l'instrument tranchant.
C’est là, sans contredit, le point le plus délicat et le plus important de notre travail. Nous avons des méthodes à apprécier, des opinions à discuter, des indications à définir. C’est ici que nous allons mettre à profit ce que nous savons de l’anatomie et de la physiologie pathologiques de l’anky-
lose du genou, car les indications et les contre-indications
des diverses méthodes reposent entièrement sur ces connaissances positives.
Nous passerons successivement en revue les divers procédés de redressement et nous verrons dans quelle mesure ils sont applicables.
REDRESSEMENT GRADUEL. — Le redressement graduel a diminué d'importance depuis la découverte de l’anesthésie chirurgicale, maîs encore aujourd’hui il convient ou plutôt il suffit à bon nombre d’ankyloses. Sur cinquante-sept cas, Hofmolk ! a fait vingt fois le redressement progressif avec des appareils. On peut reprocher à ce mode de redressement sa longue durée, la douleur continue parfois insupportable qu'il provoque, enfin et surtout son insuffisance, son impuissance dans bon nombre de cas.
On peut lui venir en aide par la section sous-cutanée des tendons et des brides fibreuses. Cette opération adjuvante est parfois d’une grande utilité. Duval et Philipps l’ont particulièrement préconisée, mais ils l’ont associée plus souvent encore au redressement brusque, et nous nous réservons d'en apprécier la valeur plus loin.
Le redressement graduel combiné ou non avec la ténotomie doit être réservé aux ankyloses incomplètes peu résistantes, constituées par des adhérences encore molles, résultant d’une arthrite simple, non suppurée, sans soudure de la rotule, sans subluxation du tibia.
En un mot, le redressement graduel s’applique aux cas les moins graves et les moins compliqués. Ce redressement graduel pourra être exécuté à l’aide d'appareils très
1 J. Hofmolk (de Vienne). Ueber unwollkommen Bewegungs ankylose des Kniegelenks (Wienn.med. Jahrb. XIX, 1810, page 183).
rudimentaires, de simples poids suspendus au membre, Lorsque, pour une raison quelconque, on redoutera la luxation du tibia, la disposition imaginée par Max Schede, (planche 6, p.58) nous paraît capable de lutter heureusement contre cette complication.
Lorsqu'on peut obtenir le redressement lent, on a le grand avantage de réveiller dans l'articulation le moins d’inflammation possible; ce qui dans les cas favorables permet d'espérer une restitution quelquefois complète des mouvements.
Cependant ce moyen est peu communément employé à cause de la lenteur extrême de son action; on lui préfère souvent, pour les cas où il serait applicable, la méthode mixte, le redressement immédiat progressif de Bonnet, successif de Verduc. Nous avons déjà donné le manuel opératoire de ces méthodes, il nous suffira de dire ici qu’elles sont applicables à un grand nombre d’ankyloses serrées, à toutes celles qui cèdent au redressement manuel.
Elles donnent souvent de très beaux et de très prompts résultats, mais elles ne sont pas sans inconvénients. La douleur peut être un obstacle à cette pratique chez certains malades pusillanimes. Le retour de l'affection articulaire primitive peut venir entraver le traitement. La subluxation du tibia peut se former ou s’accentuer. De véritables fractures complètes ou partielles peuvent se produire au niveau des extrémités articulaires.
Tous ces accidents sont à un degré moindre les mêmes que ceux du redressement brusque, ce qui s’explique bien par ce fait, que les méthodes mixtes de Delore, de Bonnet, sont constituées par un mélange plus
où moins dosé de redressement brusque et de redressement lent.
Les contre-indications de ces méthodes mixtes sont donc celles du redressement brusque, sur les avantages et les inconvédients duquel nous allons longuement nous arrêter.
REDRESSEMENT BRUSQUE. — Les avantages du redressement brusque sont incontestables, je n’en veux pour preuve que le grand enthousiasme que souleva la méthode de Louvrier à ses débuts. Il n’est pas douteux que, pour un certain nombre de cas, Louvrier ne fût dans la vérité en disant : « L'opération demande moins d’une minute pour être achevée et il ne faut que quelques jours pour faire disparaître toute trace d’inflammation consécutive. »
Cette proposition est encore plus vraie aujourd’hui qu’on utilise des procédés plus perfectionnés que celui de Louvrier, et qu’on est arrivé à éviter des accidents inévitables avec les anciens appareils. La découverte de l’anesthésie chirurgicale a suffi pour faire disparaître tout ce que cette méthode avait de terrifiant et de barbare. La mise en scène a perdu cet aspect dramatique qu’elle avait en 1839 et qu'on trouve dépeint avee une émotion communicative dans la thèse de concours (1850) du professeur Richet.
Il n’est pas de chirurgien qui n'ait aujourd’hui à se louer des bons résultats du redressement brusque auquel Nusbaum a consacré une statistique dont l’éloquence n’échappera à personne. Sur cent trente cas d’ankylose du genou, ce chirurgien en a traité cent dix-neuf par le brisement forcé ; sur ces cent dix-neuf cas, il a obtenu trois fois la mobilité de l'articulation, quatre-vingt-dix-huit fois une amélioration de position, et dix-huit fois un résultat nul.
Il n’a pas eu d'accidents. La pratique de Nusbaum n'est ni exceptionnelle, ni particulièrement heureuse ; un grand nombre d'auteurs ont obtenu des résultats sernblables; les accidents deviennent tous les jours de plus en plus rares, à mesure que les cas sont mieux choisis et les indications mieux précisées.
Tels qu’ils sont, cependant, les procédés actuels de redressement forcé entraînent parfois de graves accidents.
Nous devons les examiner avec soin; car c’est de leur étude que nous ferons naître les règles de leur application. Lorsque nous connaîtrons bien la pathogénie de ces accidents et les conditions dans lesquelles ils se produisent, nous pourrons apprécier, en pleine connaissance de cause, la valeur clinique des méthodes de redressement forcé. ÂCCIDENTS DU REDRESSEMENT BRUSQUE, —- Tous les issus qui constituent ou environnent l’articulation peuvent être lésés dans ces manœuvres de force; toutefois il est bon de noter qu'on n’est pas en droit de conclure du nombre des faits observés à la plus ou moins grande fréquence de chaque lésion en particulier. Les unes, en effet, telles que déchirures de la peau, fractures, luxations, sont presque toujours perceptibles et ont dû être, par conséquent, toujours constatées ; les autres, au contraire, telles que déchirures des ligaments et des muscles, rupture même des vaisseaux, ont pu exister et rester latentes, si l’autopsie n’est pas venue les démontrer.
41° Lésions de la peau. — Les lésions de la peau sont très fréquentes : elles résultent le plus souvent d’une étreinte
trop énergique des pièces de l’appareil extenseur, gouttière,
lacs, etc. Elles se traduisent par des ecchymoses de siège et détendue variables : on les a observées au creux poplité, autour du genou, à la partie inférieure de la cuisse, au mollet, etc; mais ilest un point que l’ecchymose affectionne spécialement, c’est le bord externe de la cuisse au-dessus du genou, à la limite du creux poplité (ecchymose habituelle). Toutes ces ecchymoses apparaissent au second ou au troisième jour après l'opération. Parfois, et c’est heureusement la règle, l’attrition fort légère n’a produit pour toute lésion que la rupture de quelques filets vasculaires sous-cutanés; mais parfois aussi la pression a été assez énergique pour compromettre la vitalité du derme qui se sphacèle en mettant à nu les parties profondes souvent altérées elles-mêmes. Ces escharres ont été observées trois fois; elles siégaient une fois sur la rotule (obs. de Louvrier), et deux fois sur le condyle interne du fémur (Louvrier et Velpeau). Les déchirures de la peau sont moins fréquentes que les contusions ; leur siège est constant, c’est le creux du jarret; quant à leur gravité, elle dépend évidemment de l’étendue dela déchirure et surtout de l’état plus ou moins complet d'intégrité des parties sousjacentes. C’est ainsi que dans un cas de Billroth!, la rupture quoique large de trois pouces n’eut aucune gravité, Elle était si superficielle qu’une veine sous-cutanée, mise à nu au fond de la plaie, n’offrait aucune trace de lésion; il en est de même d’un cas de Friedberg'; au contraire Louvrier a vu la déchirure comprendre la peau, l’aponévrose et les tissus sous-jacents jusqu’au nerf sciatique
1 Billroth. Chirurgische Klinik, Berlin, 1879. ? Friedberg. Vierteahrschrift für die praklische Heilkunde heraus Gegeben von der mediscischen Facultad in Prag, 1856.
poplité externe et au tendon du biceps. Dans ces trois cas, la rupture de la peau était préparée par une altération antérieure du tissu; orifices adhérents d’anciens trajets fistuleux (Bilbroth), épaississement et adhérence de la peau consécutifs à un eczéma du creux poplité (Friedberg), ulcères syphilitiques (Louvrier).
2° Lésions des muscles, des tendons et des ligaments. — La déchirure de quelques fibres musculaires ou même d’une notable portion d’un muscle n’est pas chose très rare ; fréquemment on a trouvé dans les jumeaux, le demi-tendineux, la courte portion du biceps, des infarctus sanguins correspondant à une solution de continuité plus ou moins étendue. Presque toujours une ecchymose souscutanée accompagne la lésion du muscle. Dans ces cas, l’ecchymose est plus tardive que dans ceux où elle résulte d’une simple contusion du tissu cellulaire. Elle est aussi plus persistante et plus accusée.
Les tendons ne se rompent ni nese déchirent, et, sauf les altérations inflammatoires antérieures, on les a trouvés intacts dans la plupart des autopsies.
Il est difficile d'apprécier nettement le degré de fréquence des lésions des ligaments. Les ligaments croisés paraissent mériter un intérêt tout particulier. [ls s’arrachent d’habitude au niveau de leurs insertions fémorales; mais dans certains cas ils ont à moitié disparu au moment de l’intervention chirurgicale. Îls ont été détruits par l’inflammation, par la suppuration, et sont comme perdus au milieu des exsudats plus ou moins organisés qui se forment autour d'eux, Lorsqu'ils sont encore peu altérés au moment du redressement, ils restent adhérents à la crête du tibia, et leur extrémité supérieure flottante est terminée par quel-
ques parcelles osseuses arrachées au fémur, qui viennent ainsi démontrer l'intégrité du ligament. Dans toute tentative de redressement, Velpeau considère cette lésion comme inévitable; dans une expérience cadavérique faite par le docteur Robin à l’aide de son arthroclaste, ces ligaments étaient tous les deux arrachés. Quant aux disques semilunaires, ils ont le plus souvent disparu, englobés probablement dans le tissu qui constitue l’ankylose.
Les ligaments latéraux externes et postérieurs se rompent dans des conditions différentes encore mal déterminées. Les auteurs ne mentionnent pas la rupture du ligament rotulien ; accident qui, par deux fois, s’est produit dans des manœuvres de flexion et d'extension forcée entre les mains de M. Th. Anger, chirurgien des hôpitaux de Paris (communication orale).
3° Lésions des vaisseaux et des nerfs. — L’artère poplitée est trop voisine de l’articulation pour n’être pas exposée à des lésions graves pendant les manœuvres violentes auxquelles on soumet l’ankylose. Elle peut être rompue par le seul fait du tiraillement qu’elle subit dans l’extension du creux poplité, elle peut être comprimée ou contusionnée par les extrémités osseuses surtout lorsqu'une luxation se produit, elle peut être enfin déchirée par des fragments osseux dans le cas de fracture. Bien que Nélaton ait prétendu que les artères restent flexueuses, et conservent leur élasticité au milieu de la rétraction générale, il n’en est pas pas moins vrai que l'artère poplitée s’altère à la longue et devient incapable de se prêter à l'extension que nécessite le redressement brusque.
L’hémorrhagie n’est pas en général la conséquence la plus grave de la rupture, autant à cause de ce genre de
lésion qui n’est autre qu'un arrachement, que par suite de la disposition des tissus environnants qui limitent l’épanchement, le brident et compriment les vaisseaux par les caillots eux-mêmes. Il existe un certain nombre d'exemples de ce gros accident. Il n’en est pas qui, mieux que le fait suivant, résume d’une façon saisissante et complète ses diverses particularités. 1] appartient à Tennert.
Dans ce cas le redressement fut fait avec les mains par la méthode de Langenbeck (de Hanovre). Le membre fut placé dans une gouttière, il n’y eut pas de douleurs dans la journée. Pendant la nuit suivante, éclatent des douleurs très violentes dans la jambe et le pied. Les prodromes de la gangrène commencent bientôt. Les orteils se refroidissent, la jambe et le pied deviennent insensibles ; il se forme des plaques noirâtres d'infiltration gangréneuse au niveau du genou. Des phénomènes généraux de septicémie apparaissent,
La cuisse est amputée, et l’autopsie du membre montre les lésions suivantes : toute la fosse poplitée est infiltrée d’une bouillie gangréneuse, vers le milieu de la région on trouve un cordon fibreux qui va de l'articulation à l’artère poplitée. Les artères tibiales antérieure et postérieure sont détruites et béantes au niveau du tissu gangréneux. La veine poplitée est remplie par un caillot résistant ; après avoir disséqué la région on constate que l’épiphyse du fémur a été fracturée et que la diaphyse pénètre dans sa substance spongieuse. La pénétration est d’un pouce à la partie antérieure, d’un quart de pouce en arrière. Elle paraît
1 Tennuer. Archiv. f. Phys. Heilk, page 169, 1857.
due à la présence d’épaisses masses fibreuses développées aux dépens du ligament postérieur de l’articulation. De plus, la rotule est soudée au condyle externe, les ligaments croisés ont disparu et l’épiphyse du tibia présente les lésions d’une ostéite raréfiante très prononcée.
Cette observation est typique; tout s’y enchaîne ; les épais tractus fibreux postérieurs produisent la fracture, celle-ci, la lésion du paquet vasculo-nerveux, et cette dernière lésion la gangrène,
En parcourant avec attention les livres classiques ainsi qu’un grand nombre de mémoires français etétrangers, nous nous n’avons pu réunir qu'un très petit nombre de cas analogues à celui qui précède ; si l’on songe au nombre des genoux redressés on est tenté de croire que les lésions des vaisseaux poplités sont de véritables raretés pathologiques.
Ce serait commettre une grave méprise. De pareils faits ne sont pas rares ; ils sontrarement publiés ; et cette raison, pour être déplorable, n’en est pas moins capable d'expliquer l’insuccès de nos recherches. Nous avons pu nous convaincre de la vérité de cette assertion en consultant sur ce point les hommes expérimentés qui ont bien voulu nous aider de leurs conseils. Un grand nombre d’entre eux ont eu l’occasion de constater de pareils accidents laissés dans l’ombre par leurs modestes auteurs.
Nous trouvons un cas de déchirure de la poplitée dans l’une des observations de Louvrier. Il n’y a pas eu constatation directe, la terminaison ayant été heureuse, mais le Sphacèle du pied qui se produisit ne permit pas de mettre en doute la rupture de l’artère. Un cas du même genre est rapporté pas Billroth : la gangrène, débutant par lepied, gagna la jambe et nécessita l’amputation de la cuisse : artère
et la veine poplitées étaient rompues. La déchirure partielle de l’artère poplitée a encore été observée par Poinsot' dans des circonstances assez curieuses. Il s’agissait d’une ankylose consécutive à une arthrite suppurée avec persistance d’un trajet fistuleux à la partie interne de la cuisse. Le redressement forcé fut opéré par un chirurgien dont le nom u’est pas mentionné. Au cinquième jour, une hémorrhagie abondante se produisit par l’orifice fistuleux ; arrêtée un instant par une compression énergique, elle ne tarda pas à se reproduire avec une telle violence que le malade mourut exsangue, Il y avait eu arrachement des plateaux du tibia fixés au fémur par des adhérences fibreuses solides, puis renversement en arrière de ce fragment osseux dont le bord inférieur rugueux et dentelé était venu presser sur l’artère poplitée qui présentait une ulcération irrégulière, origine de l’hémorrhagie. Homans ? fait également mention d’une déchirure de la poplitée; cette déchirure, partielle seulement, car les pulsations de la tibiale antérieure étaient restées perceptibles, se manifesta par un gonflement considérable du membre accompagné de phénomènes inflammatoires ; la fluctuation étant devenue évidente, une incision fut pratiquée ; elle donna issue, d’abord à un mélange de pus et de sang, puis bientôt à des jets de sang qui ne laissèrent aucun doute sur l'existence d’une lésion artérielle ; il fallut lier la fémorale.
Il est des cas où les conséquences de cette lésion sont moins graves. Holl ÿ a rapporté l'histoire d’une rupture des vaisseaux poplités qui ne fut constatée qu’à l’autopsie, huit
1 Mémoire de la Société de chirurgie, 4879, p. 461. 2 Homans. Medical and surgical journal, 19 octobre 1876, Boston. 8 Holl. Arch. f. Klinik chirurg., B, XXIL, H. 2, s. 374.
ans après. L’artère, rompue au-dessus de l’interligne articulaire, se terminait par un fil conique s’enfonçant dans une masse cicatricielle qui occupait l'angle inférieur du creux poplité. Les quelques branches normalement très grêles qui émanent du vaisseau dans cette région avaient pris un développement considérable et avaient jusqu’à 2 mm. de diamètre. Les origines normales des tibiales n’existaient plus, etces vaisseaux perméables seulement à partir du tiers supérieur de la membrane interosseuse recevaient le sang par les voies suivantes. La poplitée et la tibiale antérieure communiquaient par l’artère du nerf péronier qui contournait avec lui la tête du péroné et le quittait pour rejoindre la tibiale antérieure entre le jambier antérieur et l’extenseur commun ; entre la poplitée et la tibiale postérieure la circulation s’était rétablie par l’artère du nerf saphène externe qui avait le calibre d’une radiale : cette artère secondaire se divisait en deux branches, l’une aboutissant à la péronière en suivant le sciatique poplité interne, l’autre se jetant directement dans la tibiale postérieure.
La lésion isolée des artérioles du creux poplité n’a aucune importance, elle est des plus fréquentes, car on a trouvé maintes fois dans le genou des épanchements plus ou moins teintés de sang ; mais ce n’est pas là à proprement parler un accident.
La veine poplitée, est-elle, par suite de sa structure, moins exposée à être rompue ou lacérée, ou bien les auteurs ont-ils négligé de rechercher ses lésions? Toujours est-il que, dans la plupart des cas de rupture de l'artère, il n’est pas fait mention de la veine, ou, si sa rupture est signalée, on la considère comme accessoire. La seule lésion à laquelle il ait été accordé quelque attention, c’est la phlébite, soit
qu'on l'ait notée, en passant, dans les cas de suppuration de l'articulation (Louvrier), soit qu’on en ait fait un accident capital (Friedberg). Friedberg ‘ relate en effet trois cas de phlébite. L’un d’eux pourrait être éliminé ou du moins mis en suspiscion, car Friedberg se fonde pour en admettre l'existence sur une gangrène circonscrite au dos du pied, avec persistance du pouls artériel tibial, n'est-il pas permis de se demander s'il n’y aurait pas eu plutôt compression del’artère poplitée ? Les deux autres cas sont bien plus nets; dans l’un, malgré la guérison, il y avait eu des phénomènes pyohémiques et des embolies ; dans l’autre, la constatation cadavérique a été faite. La veine poplitée était oblitérée par des caillots fibreux adhérents à la paroi vasculaire incontestablement altérée ; ces caillots se prolongeaient dans la fémorale, l’iliaque primitive, jusque dans la veine cave inférieure. Les veines de la jambe, la saphène inierne en renfermaient aussi.
Les lésions des nerfs sciatiques et poplités n’ont pas plus que celles des veines attiré l’attention ; sauf le cas de Holl, où le sciatique, rompu en même temps que les vaisseaux, n'avait plus de communication avec son bout central, d’ailleurs dégénéré, c’est à peine si on a mentionné la rupture de quelques filets nerveux de second ordre. Cependant, il est certain que des violences susceptibles de rompre artères et veines n'ont pas dû respecter des nerfs dont la fragilité est au moins aussi grande, la situation plus superficielle et la rétraction habituellement plus prononcée. D'ailleurs ces douleurs vives que l’on observe dans la cuisse et la jambe à la suite du redressement, ies
1 Friedberg, Loc. cit.
troubles de sensibilité, notamment l’anesthésie, que l’on a si souvent notée après l'opération, même en l'absence de toute autre preuve, ne sont-ils pas des indices certains de lésions nerveuses ? |
4° Lésions des extrémités osseuses. — Les fractures des extrémités du fémur ou du tibia peuvent n'être que partielles, c’est-à-dire n’intéresser qu'un condyle. Tel est, par exemple, le cas d’écrasement du condyle externe du fémur par pression trop violente de pièces de l’appareil (Obs. 42 de Louvrier). Tels sont également les cas assez nombreux d’arrachement d’une portion plus ou moins étendue de tissu osseux (généralement des condyles du fémur) par les ligaments ou par le tissu fibreux de l’ankylose rompue. Elles peuvent être complètes et intéresser soit un condyle entier, soit les deux condyles ou les deux cavités glenoïdes du tibia et porter alors sur toute une épiphyse.
Dans le cas déjà cité de Poinsot, les plateaux du tibia, trop solidement fixés au fémur, avaient été arrachés par la violence de la traction. Fochier de Lyon pense que le décollement de cette épiphyse est beaucoup plus fréquent que celui de l’épiphyse fémorale. (Communication orale.) Il nous a paru cependant que l'opinion contraire était généralement acceptée. La fracture du fémur au-dessus des condyles a été notée deux fois par Billroth, une fois par Malgaigne et, une quatrième fois, par Louvrier. Il est vrai que, dans ce dernier eas, une dégénérescence cancéreuse de l'extrémité inférieure du fémur justifiait pleinement cet accident.
De toutes les lésions osseuses observées, il en est une, bien étudiée eu Allemagne, qui par son importance semble,
au moins dans ce pays, primer les autres et de beaucoup.
C’est la fracture par infraction. Noici, d’après Meyer t et Hueter ?, dans quelles circonstances «elle se produit.
Dans les ankyloses un peu anciennes, il existe des adhérences non seulement entre les surfaces articulaires, mais aussi entre les bords antérieur et postérieur du tibia et les points des condyles fémoraux avec lesquels ces bords sont en contact. Ilest un fait d'observation que ces adhérences périphériques, formées aux dépens des tissus synoviaux et
parasynoviaux, sont plus solides et plus résistantes que les parties centrales constituées par des prolongements vasculaires, du tissude granulations, souventmême des débris de cartilage ou des vestiges de la cavité synoviale primitive. On veut donc représenter les liens qui unissent les deux os comme un épais cercle fibreux entourant des adhérences molles au centre.
1 Meyer (de Zurich). Archiv. f. Klinich chirurgie, 1868, pages 163-176. 2 Hueter, Alinik der gelenkkrankreiten, 1816, tome IT, page 2176.
Dés lors, lorsqu'on cherche, quel que soit le procédé, à redresser la jambe, deux cas peuvent se produire :
1° Le segment postérieur du cercle se laisse allonger ou déchirer;
2° Il est plus résistant que le segment antérieur.
Dans le premier cas (fig. 11), le tibia pivote autour de son bord antérieur adhérent, servant de point d’appui, etle bord postérieur, rompant ses attaches, se sépare du fémur. Dès lors, le bord antérieur du tibia est seul en contact avec le fémur , tandis que le bord postérieur sailiant en arrière, et refoulant le paquet vasculo-nerveux du creux poplité, limite inférieurement une cavité angulaire que les organes voisins viennent plus ou moins facilement combler. Parfois, si le redressement a été trop brusque, il arrive que les adhérences du bord antérieur se rompent à leur tour et que la tête du tibia glisse, en luxation complète, derrière les condyles fémoraux.
Dans le second cas (fig. 10), ce sont les adhérences du bord postérieur qui résistent. La jambe ne peut alors être redressée que par la pénétration réciproque des deux os au aiveau du bord antérieur du tibia. Tantôt c’est le tibia qui subit une sorte de plssement ou d'infraction, tantôt, et le plus souvent, à cause de la fragilité plus grande du tissu spongieux des condyles du fémur, ce sont ceux-ci qui s’écrasent ou se laissent pénétrer par le bord contondant du tibia. Meyer va jusqu’à prétendre que tout redressement permanent de la jambe s'accompagne d’une infraction de l’un des deux os; c’est à cette fracture qu'il attribue le craquement qui ne fait jamais défaut au moment du redressement.
Sur 119 cas, Nusbaum de Munich, a relevé 32 infrac-
tions des os, dont 7 pour le tibia et 25 pour le fémur. En résumé : Point d'appui en avant : danger de luxation ; Point d'appui en arrière : danger d'infraction. Dans la pratique, il se produit une série de points d'appui pendant le redressement, d’où la coexistence possible d’une subluxation et d’une infraction.
5° Luxations. — La luxation, quand elle se produit, n’est jamais qu'une variété de la luxation du tibia en arrière. Sans affirmer, avec Billroth, que la subluxation de cetos en arrière est une conséquence forcée du redresse= ment brusque, on peut au moins dire que cet accident est des plus fréquents. Tous les auteurs s’en sont préoccupés. Mellet, en 1835, le considère comme le principal écueil du redressement. Langenbeck, en donnant les règles de son redressement brusque, a pour objectif principal de l'éviter, et le professeur Ollier, dans son article du Dictionnatre encyclopédique, étudie avec attention son mécanisme.
Souvent la luxation complète ou partielle existe avant le redressement ; elle ne se réduit pas pendant l’opération qui ne fait que ramener au parallélisme les axes déviés des os, Nous savons, en effet, que des causes multiples tendent à déplacer le tibia de sa situation normale. La déformation des condyles du fémur ou des plateaux du tibia, que la lésion soit régénératrice ou hypertrophique, peut rendre la coaptation des surfaces articulaires impossible ou instable au point que des déplacements ultérieurs deviennent inévitables. Les tendons des muscles postérieurs de la cuisse, les liens fibreux postérieurs de l'articulation jouent de leur côté le rôle de cordes élastiques qui tendent, pendant et après le redressement, à attirer l’extrémité supérieure du
tibia en arrière. Enfin, une dernière cause, et la plus
puissante saus contredit, résulte des adhérences de la rotule au fémur. On sait que la rotule contracte, avec les points du fémur sur lesquels elle appuie, des adhérences d’une extrême solidité. Or si, au moment du redressement, la rotule, pressée par le bord antérieur du tibia, peut être dégagée, le tibia, la chassant de sa situation d'emprunt, peut venir reprendre sa place sous les condyles. Mais qu’au contraire les adhérences de la rotule viennent à résister, celle-ci donnera au tibia un point d'appui antérieur, et le bord des plateaux s’arc-boutant contre le bord inférieur de la rotule immobilisée, la tête du tibia sera rejetée en arrière et glissera complètement derrière le fémur. Tous les degrés de la luxation ont été observés depuis la subluxation légère, le bord postérieur du tibia faisant à peine saillie dans le creux poplité, jusqu’à la luxation complète, avec chevauchement de trois pouces.
Telle est la description que nous ont paru mériter les accidents qui peuvent survenir pendant les manœuvres du redressement. Nous n’avons pas craint d’y insister, car ces désordres anatomiques vont servir de point d'appui à tout ce qui reste à dire du traitement de l’ankylose du genou. Tous ces accidents sont imputables à trois causes, savoir : les lésions des vaisseaux, la résistance des tractus fibreux ou tendineux, et enfin la soudure de la rotule au fémur,
On ne peut rien contre les lésions des vaisseaux que les prévoir et changer de thérapeutique, mais on peut agir et souvent avec bonheur contre les deux autres causes. On peut sectionner les tractus fibreux; on peut dégager la rotule de sa position vicieuse.
Jusqu'à quel point peut-on compter sur ces opérations ?
Voyons d’abord ce que permet d'obtenir la ténotomie.
VALEUR OPÉRATOIRE DE LA TÉNOTOMIE. — À priori, les sections sous-cutanées présentent d’incontestables avantages. Elles rendent le redressement plus facile; elles font d’une manœuvre aveugle et brutale un procédé chirurgical défini ; elles substituent à des lésions diffuses, à des déchirures étendues une plaie sous-cutanée nette et circonscrite, elles diminuent par conséquent l’attrition des tissus et exposent moins aux accidents inflammatoires consécutifs; enfin la perte ou la diminution de la puissance musculaire qui résulte de ces sections n’a aucune importance, puisque le chirurgien recherche l’ankylose.
Mais l'argument principal qu'invoquent « les coupeurs de muscles et de tendons», comme les appelle dédaigneu-
sement Malgaigne, est l’innocuité de l’opération ; nous verrons plus loin que cette innocuité n’est que relative, c’est pourquoi nous nous étonnons que les ténotomistes aient précisément négligé la plus sérieuse des raisons qui milite en leur faveur. Cette raison c’est la crainte de la luxation en arrière dans le redressement forcé.
Si l’on se rappelle, en effet,ce que nous avons dit des dangers du redressement, on verra qu'après la rupture des adhérences articulaires ou périarticulaires, les tendons et les liens fibreux postérieurs, insérés au voisinage de l’extrémité supérieure du tibia, jouent, lorsqu'ils sont soumis à une traction violente, le rôle d’une corde et tendent à attirer le tibia en arrière et en haut ; en fait, ils sont les agents immédiats de la luxation. Qu'on les sectionne à l’avance et le danger de la luxation dans le redressement sera notablement diminué.
Suivant la plupart des ténotomistes, les sections sous-
cutanées peuvent être pratiquées dans tous Les cas d’ankylose où le redressement est difficile à obtenir; Bonnet, par exemple, ne leur donne d’autres contre-indications que les contre-indications mêmes du redressement, à savoir : la luxation spontanée du tibia, la soudure de la rotule, l’adhérence de la peau aux condyles du fémur et les déformations osseuses consécutives aux positions vicieuses invétérées.
Dieffenbach, Philippaux, V. Duval Bonnet, ete., considèrent ces sections comme inoffensives ; sur plus de cinquante cas, Borelli n’aurait observé qu’une fois une forte inflammation du genou et deux ou trois fois une réaction plus ou moins violente, que les émollients locaux suffisent à calmer.
À vrai dire, nous ne sommes pas convaincu de cette innocuité. — En effet, la blessure du nerf sciatique poplité n'est pas un accident rare dans le ténotomie du biceps. Nussbaum l’a éprouvé deux fois sur douze opérations, Delore une fois !, Bonnet l’a observé une fois, et Sédillot ? en connaît des exemples. Cet accident présente une certaine gravité, car Bonnet ajoute que, dans le cas qu’il a observé, «es douleurs se sont dissipées à la longue, mais la paralysie des extenseurs du pied a toujours persisté ».
Dans un autre cas, Bonret, en coupant le tendon du triceps, porta le ténotome trop près du fémur et blessa l'artère articulaire supérieure, et il se fit un épanchement sanguin très abondant et plus tard un énorme abcès de la cuisse dont la guérison exigea beaucoup de soins et de temps. — Ces accidents sont d’ailleurs faciles à éviter.
Plus graves sont ceux qui résultent de la violence de la réaction inflammatoire. Dieffenbach, par exemple, avoue qu’il
1 Delore. Thèse de Cartade, 1873.
3 Sédillot et Legouest : Med. opératoire, 1810, tome I, page 622.
a perdu deux opérés scrofuleux, à la suite de suppurations du jarret et qu’un troisième dut être amputé; il ajoute, il est vrai, qu'avant la ténotomie c'était déjà un cas d’amputation, mais il n’en résulte pas moins que l'opération offre certains dangers. Langenbeck fait remarquer que les blessures faites par la ténotomie s'ouvrent pendant l’extension et asvirent l’air. De plus, ces ouvertures peuvent être le point de départ de ruptures cutanées, et Barwell, qui cite cette opinion de Langenbeck, a vu après une double ténotomie
le peau se déchirer transversalement dans tout l’espace poplité. Un accident plus malheureux encore est arrivé à
M. Delore : À la suite de sections sous-cutanées, il obtint un redressement incomplet et appliqua un appareil en carton ; les plaies des piqûres, contusionnées par les parties rigides de cet appareil, devinrent le point de départ d’un érysipèle phlegmoneux et de vastes abcès qui amenèrent la mort du patient. Barrier { attribue ces complications à la pénétration de l’air dans la plaie et en conséquence attend, pour faire le redressement, que la plaie cutanée soit cicatrisée ; c’est la méthode en deux temps.
Mais il n’est pas d'opération qui n’expose à des mécomptes, et ce n’est pas la crainte des accidents qui a fait abandonner la ténotomie. La véritable raison est que la plupart des chirurgiens ne croient pas à son utilité. Malgaigne a toujours pu s’en passer dans sa pratique; Desgranges ? (de (Lyon la considère comme inutile, et M. Chaboux*, son élève, publie cinq observations dans lesquelles les sections tendineuses paraissent indiquées de premier abord, et où le re-
1 Cartade, Thèse citée.
2? Desgranges, Congrès de France, 1865, discussions. 3 Chaboux.
dressement a pu être obtenu sans leur intervention.
Cela n’est pas douteux et c’est le point faible de la téno= tomie; en raison de leur longueur, les muscles fléchisseurs de la jambe pourraient presque toujours, sous l'influence d’une traction lente et progressive ou sous l'influence du chloroforme, se relâcher suffisamment pour que la ténotomie ne soit pas indispensable.
Faut-il donc condamner définitivement cette opération? Nous ne le pensons pas. Elle donne quelquefois de très beaux succès. Sampson Gangee ‘ a dernièrement relaté une très belle guérison due à la ténotomie. Il s’agissait d’une ankylose ancienne à angle droit. Les mouvements étaient absolument supprimés. Tous les tendons du jarret furent coupés y compris le fascia lata; le redressement forcé eut lieu avec facilité et sans accidents. Au dixième jour, les plaies étaient guéries, le membre redressé sans douleur,
Terrillon?, Croly?, dans descas analogues, ont dû se féliciter d’avoir pratiqué la ténotomie. Dans la Lancet de 1878, Lister rapporte l'observation d’une ankylose angulaire incomplète avec hypertrophie des condyles et contracture des membres fléchisseurs. La section des tendons fut aussi nécessaire pour se rendre maître des muscles que la résection pour supprimer les condyles. Grâce à cette double opération le redressement fut facile,
La ténotomie peut donc rendre des services; et pour être juste envers cette opération il faut se tenir à égale dis-
1 British med. Journal, 9 novembre 1878.
2? Progrès médical, mai 1883. Observation de Terrillon dans une leçon du professeur Charcot.
3 Croly. Surgical society of Island, 5 janvier 4872.
tance de l'enthousiasme de Dieffenbach et des sarcasmes dont a voulu l’accabler Malgaigne.
Pour déterminer avec fruit les cas où la ténotomie est utile, il faut d’abord résoudre le problèmesuivant : Quelle est la résistance qui s'oppose au redressement? C’est pendant le sommeil anesthésique qu’on pourra surtout faire ce diagnostic. Il est facile d’apprécier les difficultés qu’opposent à l'extension non seulement les tendons, mais les divers plans fibreux de la région poplitée. Quand sous l'influence de l'effort du chirurgien ces cordes fibreuses, quelles qu’elles soient, se tendent et résistent, on devra les sectionner.
Le redressement du même coup deviendra plus facile, mais les dangers, les vrais dangers du redressement n’en seront guère diminués. — La ténotomie, la section de ces brides fibreuses ne peuvent en effet prévenir la rupture des vaisseaux poplités, ni l'infraction des extrémités osseuses.
La subluxation du tibia elle-même n’en sera pas beaucoup moins à craindre, car cette subluxation tient surtout au changement de rapport des extrémités osseuses, et aux connexions anormales de la rotule. Malgré les précautions prises par Langenbeck et Desgranges, et réalisées par l’appareil de Robin, afin de porter en avant le plateau du tibia, quelle que soit l'utilité de ces manœuvres, il est impossible que le tibia vienne prendre sa place au-dessus des condyles fémoraux si la rotule est attachée et soudée à ces condyles. Le redressement ne pourra s'effectuer que si la rotule est libérée au préalable. Nous touchons ici à l’un des points les plus intéressants de notre travail. Nous devons y insister, et apprécier les moyens à l’aide desquels on peut dégager la rotule.
MOBILISATION DE LA ROTULE, — (Gette adhérence de la rotule au condyle paraissait à Velpeau une contre-indication sévère pour l'opération ; il considérait cet obstacle comme insurmontable. Depuis on en a rappelé.
Dans l’article Ankylose, du Dictionnaire des Dictionnaires, 1840, on pourra lire un cas de Duval dans lequel les adhérences rotuliennes furent heureusement rompues par une chute accidentelle.
Bonnet, en sectionnant le triceps, a pu, par un mouvement exagéré de flexion, mobiliser la rotule. Ce procédé paraît ne pouvoir suffire que dans les cas où les adhérences sont lâches et non encore organisées. Cependant, dans le fait de Bonnet, le malade étant mort d’une affection intercurrente, on fit l’autopsie et l’on constata qu’il y avait un commencement d’ankylose osseuse.
Dans bon nombre de cas, on a pu dégager la rotule en frappant obliquement, sur un de ses côtés, à l’aide d’un maillet et par l'intermédiaire d’un coin de bois. Ollier a pratiqué avec plein succès cette opération. Aujourd’hui les chirurgiens paraissent avoir volontiers recours à l’instrument tranchant.
Déjà, en 1853, Schuh ‘ de Vienne ne craignait pas d'ouvrir largement l’articulation et de mobiliser la rotule avec le ciseau et le maillet ; il a fait deux fois cette mobilisation avec des résultats très brillants,
Dans le premier cas, il s'agissait d’une ankylose à angle droit résultant d’une arthrite rhumatismale. La rotule était complétement immobilisée sur le condyle externe. Elle était mal limitée, sans contours nets. L'opération
{ Schuh. Weber die contracturen (Vienn. med., 1853. Wochenschrift).
consista dans la taille d’un lambeau ovalaire sur la face externe de l'os. Les parties molles furent incisées jusqu’au bord externe de la rotule. On fit pénétrer le ciseau, à coups de maillet, entre les deux os soudés. Lorsqu'on eut pénétré jusqu’au niveau du milieu de la rotule, l’adhérence cèda et l'os fut libéré. La guérison fut complète en deux mois. Six mois après, la rotule était de nouveau devenue immobile, mais lé membre était placé dans une bonne position.
Le second cas de Schuh fut un peu moins heureux en ce que la réaction inflammatoire fut très vive, au niveau de l'article, après l’opération. La rotule resta longtemps douloureuse ; néanmoins la guérison complète eut lieu.
Depuis, Maunder { a pu faire la section sous-cutanée dé ces brides fibreuses ; il a publié deux observations qui nous paraissent dignes d’attention.
OBSERVATION V. — Opération sous-cutanée pour combattre une ankylose fibreuse du genou, par C. F. Maunder.
Homme de 33 ans, entré au London Hospital, le 12 mai 1875. Trois ans avant, fracture de la rotule en trois fragments. L’articulation a été depuis deux fois le siège d’une arthrite.
L'article est ankylosé par de fortes brides fibreuses ; les fragments de la rotule, le tibia et le fémur ne peuvent se mouvoir l’un sur l’autre.
Le 10 mai, le malade étant chloroformisé, Maunder fait de la flexion forcée et en entend fort bien craquer les adhérences. Gonflement, ecchymose sans grand résultat.
Le? juin, on fait pénétrer un ténotome par le côtéinterne de la rotule, et rasant sa face postérieure on sectionne les brides fibreuses qui le maintiennent. On panse par occlusion, puis
1 Maunder, British medical Journal, 1875, t, II, pages 586, 703.
on imprime des mouvements quatre jours après, en recom-
mandant au blessé de déterminer lui-même l'extension et la
flexion.
Le 27 juillet, il les faisait facilement et il pouvait marcher
sans trop de peine.
OBservarTion VI, (Résumée). — Ankylose fibreuse survenue chez une fillette de six ans et demi à la suite d’une chute sur le genou à l’âge de trois ans. La rotule est immobile et fixée au condyle externe, la jambe est un peu déviée en dehors et légèrement déplacée en arrière.
Maunder introduit un ténotome derrière la rotule, sectionne les brides fibreuses, mobilise et fait un pansement par occlusion.
L'opération eut un plein succès, la rotule resta mobile.
La méthode de Maunder aussi bonne qu’elle paraisse ne pourra être appliquée que dans des cas vraiment exceptionnels. re
Une opération sanglante à ciel ouvert sera souvent nécessaire. s
Le professeur Ollier, de Lyon, a eu l’occasion de faire deux opérations de ce genre (communication particulière).
Dans le premier cas, il s'agissait d’une ankylose traumatique, la rotule fut libérée par uneincision en arc de cercle faite à la partie supérieure, et la section de ses adhérences faite avec le ciseau et le marteau. Un couteau trapu aurait pu suffire, Dans ce premier cas, le résultat fut excellent et définitif.
Dansle second fait, d’ailleurs identique, le résultat paraissait d’abord excellent, mais il survint de la suppuration, on n’aveit po'nt fait de pansement antiseptique. La guérison eut lieu.
Lor:qu’on a obtenu la mobilisation de la rotule, il importe de donner à la jambe une position telle que le condyle et la rotule se cicatrisent séparément et ne contracte pas de nouvelles adhérences. C’est la crainte de voir l'ankylose rotulienne se reproduire qui devra guider le chirurgien dans le choix de la position à donner au membre,
Telle est la conduite vraiment chirurgicale qu’on devra tenir. Cependant si l’on est en droit d'espérer que les adhérences rotuliennes sont dépourvues d'organisation, si l'arthrite originelle est récente, ne pourra-t-on point recourir à une méthode moins énergique.
C’est ici le lieu de rappeler le mode d’action de l'excellent appareil de M. Robin, à l’aide duquel on peut avec beaucoup de vigueur pousser le plateau tibial vers la rotule, et opérer ainsi le redressement en décollant cet os.
Lorsque la soudure de Ia rotule est fibreuse et non osseuse peut-on espérer la détacher grâce à cette ingénieuse manœuvre. La chose n’est pas impossible, la précision extrême avec laquelle agit cet appareil, la grande force qu’il permet de déployer font comprendre la possibilité de ce résultat dont l’autopsie suivante démontre la réalité.
Ogservarion VII, communiquée par le docteur Robin. — Gillot, Augustin, 39 ans, menuisier, entre le 24 avril 1883 dans le service de M. D. Mollière. Il vient pour se faire redresser la jambe gauche. Ankylose à angle droit de l’articulation du genou avec subluxation du tibia en arrière et un peu en dehors, et rotation de la jambe en dehors. Il est dans un état général grave qui empêche de l’examiner longuement : on constate toutefois qu’il s’agit d’une ankylose ancienne remontant à plusieurs années déjà et qu'il n’y a plus actuellement aucune trace d’inflammation. Le malade succombe à une pneumonie, le 29 avril.
= pe
On applique sur le cadavre l’arthroclaste de M. Robin et on constate les faits suivants par la dissection du genou :
Soudure osseuse de la rotule sur le fémur et surtout sur le condyle externe. Le cartilage à ce niveau a complètement disparu ;
Le plateau tibial est soudé avec la partie inféro-postérieure des condyles qui sont légèrement aplatis. Dans l'intervalle
qui sépare les deux soudures (partie inférieure des condyles) de la rotule et du plateau tibial, le cartilage s’apercoit encore bien qu’altéré. Pas de stalactites osseuses;
La disjonction s’est faite exactement dans l’interligne articulaire : les soudures osseuses de la rotule et le plateau tibial se sont simplement séparées laissant sur le fémur de larges surfaces rugueuses. Pas d’esquilles ni de débris osseux d'aucune sorte. Le fémur, le tibia et le péroné sont absolument intacts, bien que les extrémités soient nettement diminuées de consistance : un scalpel s’enfonce facilement dans le tissu osseux friable;
Les ligaments croisés ont été arrachés à leur partie antérieure : les ligaments postérieurs et latéraux sont intacts ;
La dissection du creux poplité ne montre rien du côté de la peau ni des veines superficielles. Le nerf est intact. Le paquet vasculaire est entouré d’un peu de tissu fibreux qui rend difficile la séparation de la veine et de l'artère. Cette dernière, malgré la périartérite est restée intacte.
Faut-il conclure de ce fait qu'avec l'appareil de Robin la disjonction de la soudure osseuse sera toujours facile et régulière ? Il convient d’être réservé; le problème est d’ailleurs complexe, c’est celui du redressement brusque appliqué aux ankyloses.
La question suivante se pose ici: Dans les cas d’ankylose osseuse, alors que rien par ailleurs ne contre-indique le redressement, faut-il chercher à disjoindre les deux extrémités articulaires? Ne vaut-il pas mieux fracturer au-dessus de
l'articulation? Ou pour mieux dire, laquelle des deux opérations vaut mieux de l’arthroclasie ou de l’ostéoclasie ?
VALEUR COMPARÉE DE L’ARTHROCLASIE ET DE L'OSTÉOCLASIE. — Ii est difficile de donner une idée bien nette de la valeur relative de ces deux opérations, à cause du petit nombre de faits qui s’y rapportent.
Tout d’abord, nous devons consigner à l'actif de l’arthrociasie les deux faits suivants que nous devons à l’obligeance de M. Robin :
OBSERVATION VIII. — Francois-Auguste Grosroyat, domestique, 37 ans, entre le 12 mars 1883 à la salle Saint-Louis, n° 392, service de M. Daniel Mollière.
Ce malade n’accuse aucun traumatisme.
Il y a plus d’un an, le genou gauche devint douloureux, et grossit légèrement. La peau n’a jamais été rouge, il ne paraît pas y avoir eu de phénomènes aigus.
Depuis quatre mois la jambe a commencé à se fléchir sur la cuisse ; la pression était de plus en plus douloureuse. Le malade, comme traitement, a appliqué quelques topiques au niveau de l'articulation.
Entrée à l'hôpital : on constate une ankylose du genou gauche ; la jambe est fléchie à angle droit, avec tendance à la subluxation. Des mouvements très limités se passent au niveau de l’article; du côté de l'extension surtout, on n’obtient que quelques degrés.
Le malade est photographié.
24 mars. — Le malade est soumis à l’anesthésie par l’éther. On applique l’arthroclaste de M. le docteur Robin. Le collier porte exactement sur la partie postérieure de l'extrémité supérieure du tibia. On n’a pas à craindre de produire la luxation. On agit sur le levier avec une force continue, sans secousse; la jambe est ainsi ramenée dans la rectitude. On place le membre inférieur gauche dans une gouttière plâtrée. Le lendemain de l'opération, le malade va
très bien, on constate un peu de gonflement du genou : on le traite par la sudation, coton jaborandique.
10 mai. — La guérison est complète.
OBsERVATION IX. (Résumée). — Antoine, 57 ans, né à Pontde-Bariet (Drôme), entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon, salle Saint- Sacerdos, lit n° 30, pour une ankylose du genou droit consécutive à une arthrite suppurée. L’ankylose est complète et à angle droit. Le genou est peu déformé; la rotule qui fait corps avec l’espace intercondylien est médiane et dans sa position normale. Le docteur Robin applique son arthroclaste et déploie une force tellement considérable pour mobiliser et redresser le genou, que le levier se tord sous l'effort en même temps que se font entendre une série de craquements. La tige métallique en acier qui supporte le levier se casse. : On enlève l’appareil, le membre est à moitié redressé. Malgré la force énorme qui a été déployée, # n’y a sur les téquments nulle trace de traumatisme. Le résultat obtenu est suffisant; les suites de l’opération ont été bénignes.
Mais aussi favorables que ces observations paraissent à l’arthroclasie, cette opération n’en a pas moins des inconvénients qu’il importe de mettre en relief. Ils tiennent d’abord à la grande épaisseur des parties osseuses fracturées. La résistance est beaucoup plus grande, la force à développer doit être très considérable, d’autant plus que le travail inflammatoire se traduit souvent par un ostéite condensante. La surface fracturée étant beaucoup plus large, les accidents inflammatoires sont plus à craindre. Enfin et surtout, pour que le membre se redresse, il faut que les deux fragments se séparent à la partie postérieure et forment un entre-bâillement d'autant plus prononcé que l’ankylose est plus fermée, Les fonctions du membre ne peuvent être rétablies qu’alors que cette cavité triangulaire est com-
blée; cette réparation se fait lentement, difficilement, les fonctions du membre sont pour longtemps compromises. Par l’ostéoclasie on évite tous ces inconvénients.
Cette opération a été faite involontairement par un certain nombre de chirurgiens recherchant le redressement forcé. Billroth a ainsi rompu deux fois le fémur au-dessus des condyles; il n’a eu qu’à se féliciter du résultat. Dans les deux cas, il obtint un redressement suffisant par cette fracture sous-cutanée dont la guérison se fit avec une grande simplicité. L’articulation resta dans le même état, mais au-dessus l'os s’infléchit de manière à former un angle qui compensa et corrigea celui de l’articulation. Billroth conclut de ces deux faits que, pour le genou, la fracture du fémur serait préférable à l’intervention sanglante. Gaussenbauer (Arch. Langenbeck, XVIIT) nous a fait connaître la pratique de ce chirurgien.
L’ostéoclasie orthopédique a été érigée en méthode par. les chirurgiens italiens, et particulièrement par Rizzoli de Bologne qui imagina pour l’exécuter son ostéoclaste (machinetta ossifraga). Mais Rizzoli a eu le tort d'appliquer son ostéoclaste au niveau de l'interligne articulaire, en un mot, d’en faire un arthroclaste. Nous venons de voir les raisons pour lesquelles l’arthroclasie doit céder le pas à l’ostéoclasie.
Jusqu'ici, l’ostéoclasie, la fracture du fémur, n’avait été que par hasard appliquée au traitement de l’ankylose du genou. Ollier, le premier en a fait, il y a quatre ans, un emploi méthodique. Dans l’article tout récent qu'il vient de publier dans la Revue de chirurqe, cet éminent chirurgien discute les indications et les contre-indications de l’ostéoclasie sus-condylienne.
Il insiste d’abord sur la nécessité qu’il y a de fracturer le fémur aussi près que possible de l'articulation, et cela afin d'éviter un trop grand raccourcissement du membre ; on comprend, en effet, que si l’ankylose est à angle droit, pour que le pied touche le sol, il sera nécessaire que le fragment inférieur du fémur fracturé prenne une direction horizontale. — Si l’ankylose est encore plus fermée, le membre plus fléchi, le redressement par l’ostéoclasie devient impossible, parce que le fragment inférieur devrait faire avec la diaphyse de l'os un angle aigu ouvert en haut. Dans tous les cas, ce fragment ne compte plus dans la longueur du membre, de là résulte la nécessité de le faire le plus court possible. Lorsque l’ankylose est moindre que l’angle droit, la direction de ce fragment devient simplement oblique en bas et en avant, et dans ce cas le raccourcissement est moindre. C’est la raison pour laquelle, toutes choses égales d’ailleurs, ces ankyloses s’accommodent bien de l’ostéoclasie. La meilleure démonstration qu’on en puisse donner se trouve contenue dans l'observation suivante ! :
OBSERVATION X.— Ankylose osseuse de genou à angle droit, d'origine traumatique. Ostéoclasie sus-condylienne. Guérison.
Pierre Badel, trente-neuf ans, né à Saint-Marcel (Ardèche), exerçant la profession de tailleur de pierres, entre le 28 octobre 1878 à l'Hôtel-Dieu de Lyon, dans le service de M. Ollier, pour se faire traiter d’une ankylose à angle droit du genou gauche.
Pas d’antécédents pathologiques.
Au mois de janvier 1878, cet homme recut dans le genou gauche un coup de fusil chargé à plomb et tiré à bout portant.
1 Ollier, Revue de chirurgie, mai 1883, page 345.
La charge, ayant fait balle, pénétra à la partie antérieure et intérieure du genou, ouvrant l’articulation et enlevant une partie du condyle externe, Le blessé, immédiatement après
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l'accident, put extraire lui-même deux esquilles osseuses peu adhérentes. Admis d'urgence à l'hôpital d’Annonay, il subit un premier pansement, mais on négligea d’immobiliser le Quatre à cinq jours après apparaissaient les
membre.
symptômes d’une vive inflammation : tuméfaction énorme du genou, douleurs très vives, fièvre intense, délire ayant le caractère du délire alcoolique. Bientôt le genou se fléchit à angle droit. Au bout de huit ou dix jours, les phénomènes inflammatoires commencèrent à s’amender; trois mois après l'accident, un séquestre se détacha du condyle externe et fut bientôt suivi de l'élimination de deux ou trois autres esquilles beaucoup plus petites; puis survinrent plusieurs abcès dus probablement à d’autres séquestres et qui s’ouvrirent autour de l’article, surtout de chaque côté du ligament rotulien. Les accidents ne cessèrent qu’au bout de cinq mois, et quelque temps après la cicatrisation était presque complète : il ne restait qu’un petit trajet fistuleux vers la partie externe du genou.
A son entrée à la clinique, le malade se trouve dans l’état suivant : Le genou est fléchi presque à angle droit (100° v. fig. 12); sa face externe est occupée par une cicatrice très étendue, adhérente aux parties profondes. Un peu en dehors du tendon du droit antérieur, immédiatement audessus du bord supérieur de la rotule, se trouve un trajet fistuleux qui admet à peine un stylet ordinaire et qui conduit jusque dans le condyle. Cette fistule ne donne passage qu’à une très petite quantité de pus. Il est absolument impossible de faire exécuter le moindre mouvement à l’article : la rotule est complètement soudée; le tibia s'étant un peu porté en dehors, le condyle interne est légèrement proéminent. Les téguments du creux poplité sont intacts; les muscles de la jambe et de la euisse ont subi une atrophie peu marquée relativement à Ia gravité de la lésion et au temps de l’immobilité. L'état général du malade est bon.
Peu de jours après son entrée à l’hôpital, le malade est anesthésié; mais malgré une résolution musculaire complète, il est impossible de déterminer le moindre mouvement dans l'article. Il est ensuite gardé en observation jusqu’au mois de juillet 1879. La fistule finit par s’oblitérer complètement.
M. Ollier se décide à fracturer le fémur et à corriger la
déformation angulaire du genou, en établissant sur la cuisse une déformation en sens inverse. Le 16 juillet, le malade est de nouveau anesthésié : sa cuisse est fixée au bord de la table d'opération au moyen d'un demi- cylindre de tôle faisant embrasse et se rapprochant le plus possible de la rotule. Saisissant le membre par son extrémité libre, la main gauche placée sous le creux poplité, la main droite embrassant la partie inférieure de la jambe, M. Ollier essaye alors de le redresser en procédant par secousses brusques. Au bout de quatre ou cinq secousses, un craquement indique que le but est atteint. La fracture s'est produite à 10 centimètres au-dessus de l'interligne, c’est à dire du point le plus inférieur des condyles du fémur. Le membre est alors ramené dans la rectitude et immobilisé par une gouttière plâtrée.
17 juillet. — Les douleurs sont très supportables; on ne constate qu'une tuméfaction peu considérable au niveau de la fracture.
18 juillet, — Le malade, toujours immobilisé dans son bandage plâtré, est placé dansune grande gouttière pour faciliter les manœuvres de l’infirmier.
19 juillet. — Pas de douleurs; la tuméfaction est toujours peu étendue.
43 août. — Le malade est toujours dans son appareil plâtré et dans sa gouttière. Rien à noter pendant le mois qui vient de s’écouler, si ce n’est que le cal a diminué graduellement, de sorte qu’on ne le sent presque plus.
On enlève le bandage plâtré. Le cal est peu résistant; on le sent céder sous la main. Le malade est placé dans une grande gouttière ; pendant quelques jours, il souffre un peu au niveau de sa fracture, maisil n’y a pas de réaction fébrile importante.
20 août. — Application d’un bandage silicaté.
19 novembre. — Le malade est envoyé à Longchène avec son bandage.
12 janvier 1880. — Il rentre à l'Hôtel-Dieu. Le cal est solide, mais la marche est difficile, car le pied porte seulement par sa partie antérieure; le talon n’appuie pas sur le
sol. Aussi le malade se fatigue-t-il rapidement et ne peut-il marcher qu’appuyé sur une forte canne. M. Ollier lui propose alors la section du tendon d'Achille, qu’il accepte; la ténotomie est pratiquée le 3 mars; il est alors facile de redresser le pied, Bandage silicaté.
6 avril. — Section du bandage, Le pied est toujours en ‘bonne position (V. fig. 13).
15 avril. — La marche est devenue plus facile, néanmoins le malade est toujours obligé de se servir d’une canne; il ne peut descendre un escalier qu’en posant successivement ses pieds sur la même marche.
25 avril. — Sortie. C’est à peine si l’on peut sentir le cal. A trois travers de doigt au-dessus de la rotule, on remarque une dépression cutanée correspondant à l’angle ouvert en avant formé par les deux fragments du fémur. Le raccourcissement apparent est de 1 centimètre, Le raccourcissement réel de 6 centimètres est compensé par un abaissement du bassin.
Le malade a été revu depuis; il marche facilement et sans fatigue, et a pu reprendre son métier de tailleur de pierres.
Aussi bien que l'observation qui précède les deux faits suivants qui nous ont été communiqués par le professeur Verneuil montrent le grand bénéfice qu’on peut tirer d’une fracture dans les cas d’ankylose du genou.
Un homme de 28 à 30 ans, de haute taille, très robuste en apparence, mais portant des signes non équivoques de scrofule infantile, était atteint depuis son adolescence d’une ostéoarthrite du genou droit. L’affection articulaire avait duré plusieurs années et avait amené la formation de plusieurs abcès et de fistules qui ne s'étaient cicatrisés qu'après longue suppuration. La guérison s'était effectuée avec ankylose presque à angle droit. Le malade marchait avec une béquille, la pointe du pied malade restant au moins à 20 cent. du sol.
Une chute survint qui amena la fracture du fémur immédiatement au-dessus de l'articulation du genou. M. Verneuil, ayant constaté que le redressement du membre était possible sans que les fragments de la fracture cessassent d’être en contact, plaça la cuisse dans une gouttière et l'y maintint pendant 40 jours. Aucun accident ne survint; la fièvre traumatique fut tout à fait nulle ; les douleurs firent complètement défaut ; au quarantième jour, on appliqua un appareil inamovible pour assurer la consolidation d’ailleurs déjà complète.
Le membre redressé restait cependant plus court de dix bons centimètres que le membre sain; on y remédia par l’usage d’un soulier à semelle et à talon élevé, qui supprima définitivement l'emploi de la béquille.
En définitive, le résultat constaté au bout d'un temps suffsamment long était excellent.
M. Verneuil nous a rapporté un cas analogue recueilli dans sa clientèle privée. Il s'agissait d’un jeune enfant également atteint d’ankylose angulaire du genou consécutive à une ostéoarthrite. En essayant de redresser l'articulation avec l’aide du chloroforme, et bien qu'il procédât avec une grande douceur, il sentit fléchir le tibia à ses extrémités supérieures et constata bientôt la fracture sous-condylienne de cet os. Le redressement étant obtenu, M. Verneuil immobilisa le membre, qui se consolida dans les délais convenables et rendit autant de services qu’en peut rendre un membre ankylosé dans le genou.
Une fracture artificielle peut donc être infiniment précieuse, et si l’ostéoclasie a donné un aussi excellent résultat à Ollier qui s’est servi d’un procédé élémentaire, on a le droit d'en attendre de bieu meilleurs en utilisant l’ostéoclaste du docteur Robin, dont la précision est parfaite et la puissance énorme. Nous pensons cependant que cette ostéoclasie mécanique est loin de convenir à la majorité des cas.
Toutes les ankyloses résultant d’une ostéo-arthrite suppurée, avec carie, fistule etc., échappent à l’ostéoclasie.
L'ablation des parties malades a trop d’avantages pour qu’on ne songe pas à la résection, et la rupture de l’ankylose à leur niveau pourrait réveiller linflammation mal éteinte. Le D’ Robin! etson maître Mollière ne craignent point cependant de fracturer le fémur au milieu du foyer d’une ostéite ancienne.
L'un d’entre eux à eu l’occasion de redresser par l’ostéoclasie le genu valqum d’un enfant qui peu de temps avant avait été atteint d’une ostéite épiphysaire. Il n’y eut aucune poussée inflammatoire, aucun accident (communication orale) ; on trouve aussi, dans le Lyon médical, une très intéressante observation concernant une ankolyse vicieuse du genou et démontrant bien l'innocuité possible d’une fracture dans un ancien foyer d'ostéite. Le redressement fut opéré par l’ostéoclaste, les suites furent simples et le résultat définitif excellent.
Que M. Robin nous le pardonne, mais il ne nous est pas permis de partager son optimisme au sujet de ces fractures dans d'anciens foyers inflammatoires. Nous croyons qu’il est plus sûr de redresser le membre par l’ablation de l'os malade. La chirurgie antiseptique a bien fait aussi quelque peu ses preuves et mérite bien quelques égards.
On pourrait ici se demander si, alors même que le fémur est complètement sain, on ne s’expose pas à produire une fracture esquilleuse, accompagnée de fissures irradiées au loin et par là capable de venir compliquer l’acte opératoire.
Les expériences qui ont été faites au sujet du genu val-
! Robin. Lyon médical, 13 mai 1883,
AU
gum (Ménard, Robin, etc.), répondent par la négative; la fracture est toujours nette, en rave, sans lésions des parties molles ; parfois même elle est sous-périostée. Sa consolidation est aussi rapide que celle des fractures simples accidentelles. Il n’est donc pas douteux que lorsqu’on opère sur un os normal, cette brisure sous-cutanée ne soit préférable à l’ostéotomie qui, aussi bénigne qu'elle soit aujourd’hui, présente toujours les dangers des fractures compliquées.
Mais à côté des ankyloses dont l’angle est ouvert directement en arrière, il existe une série d’ankyloses osseuses dans lesquelles la flexion du membre est combinée à des déviations latérales ou à des mouvements de torsion plus ou moins prononcée. L’ostéoclaste est inapplicable dans ces cas-là. Cet instrument, peut-il, par exemple, remédier à la déviation en dehors de la jambe en même temps qu’il fait l'extension? Les mains sont encore le meilleur instrument, lorsqu'il faut faire quelque chose d’exact et lorsqu'il faut remplir ces diverses indications la supériorité de l’ostéotomie et des méthodes sanglantes en général est incontestable.
Nous venons, dans les pages précédentes, de passer en revue les avantages, les dangers du redressement et les moyens d'éviter ces dangers en profitant des avantages de la méthode. Si nous nous sommes bien faitcomprendre, on a vu queces accidents pouvaient tenir : 1°àl’état des extrémités articulaires ; 2° à l’état des parties molles environnantes — et en particulier à l’état des organes contenus dans le creux poplité.
Parmi les accidents qui tiennent à l’état des extrémités articulaires, quels sont ceux que nous pouvons éviter ?
On peut se débarrasser des adhérences rotuliennes, en désinsérant cet os lorsqu'il est soudé au fémur. L’ankylose fémoro-rotulienne seule n’est donc pas un obstacle au redressement.
La luxation en arrière du tibia n'indique pas non plus le redressement, lorsqu’elle est peu prononcée; car à l’aide des procédés recommandés par Desgranges et Langenbeck, ou mieux à l’aide du collier de l'appareil de Robin, il est relativement facile de porter en avant le plateau du tibia; mais lorsque cette luxation est très prononcée, lorsque le plateau tibial tout entier est derrière le fémur, il est fort difficile de réduire, sinon impossible ; les dangers sont trop sérieux, il faut abandonner le redressement.
De même, le redressement est contre-indiqué lorsqu'on se trouve en présence de cette hypertrophie des condyles, sur laquelle nous avons longuement insisté dans l’anatomie pathologique.
Dans ce cas, la luxation est complète ; de plus, les condyles sont déformés, et, comme l’a bien fait remarquer Poinsot, cette variété d’ankylose n’est justiciable que de la résection.
Lorsque l’ankylose est osseuse, que doit-on faire? Autrefois, cette variété était une contre-indication absolue du redressement. Il n’en est plus ainsi maintenant. Mais ici il faut distinguer deux cas ; ou bien l’ankylose résulte d’une arthrite plastique, ankylosante, sans lésions des extrémités articulaires ; ou bien elle est consécutive à une inflammation chronique des extrémités osseuses elles-mêmes, qui sont cariées, érodées et parfois suppurent longtemps après la formation de l’ankylose.
Dans le premier cas, il est indiqué de redresser en frac-
turant non pas au niveau de l’article, mais au-dessus, en faisant l’ostéoclasie et non l’arthroclasie. Nous en avons donné plus haut les raisons.
Dans le second cas, le redressement ne doit pas être exécuté, car on risquerait d'augmenter la gravité des lésions osseuses, qu’à tous les points de vue il vaut mieux exciser.
Passons maintenant aux accidents qui tiennent à l’état des parties péri-articulaires. Ces accidents ont pour origine les lésions de la peau, des tendons, du tissu cellulaire et du paquet vasculo-nerveux.
Comment peut-on les prévenir ? On pourra chercher à assouplir la peau par le massage, des onctions, des bains, etc.; bien qu’elle soit profondémentaltérée, on pourra en agissant prudemment, en faisant plusieurs séances, éviter sa déchirure.
Nous avons vu plus haut dans quelle mesure la section des tendons et des parties fibreuses pouvait faciliter le redressement, on a pu se convaincre que les bénéfices de la ténotomie n'étaient incontestables que dans un petit nombre de cas; nous avons pu nous convaincre aussi que, lorsque le creux poplité est rempli par des tractus fibreux épais et résistants, lorsque les ligaments sont indurés, on ne peut corriger l’ankylose qu’en produisant une infraction, une véritable fracture ou une luxation complète du tibia.
C’est aussi lorsqu'on se trouve dans de pareilles conditions qu’on s'expose à déchirer les vaisseaux poplités, accident très grave qu’il est impossible de prévenir et qu’on doit s’attacher à prévoir. On soupçonnera la possibilité de cette lésion, lorsque l’ankylose sera ancienne, lorsque la palpation fera sentir des masses indurées dans le creux poplité,
lorsque la circulation sera entravée, le pouls tibial affaibli,
la jambe œdémateuse, lorsque des paralysies musculaires, des douleurs rebelles indiqueront une compression du nerf tibial : avec de pareils désordres le redressement est toujours contre-indiqué.
Il nous semble possible maintenant de bien préciser les cas dans lesquels les procédés non sanglants sont inapplicables. |
On. peut les ranger sous les chefs suivants :
1° Transformation fibreuse des tissus qui constituent le le creux poplité avec lésions du paquet vaseulo-nerveux ;
2° Déformation prononcée des condyles, luxation complète du tibia ; flexion du membre combinée à la torsion ou à la déviation latérale;
3 Ankylose consécutive à une ostéo-arthrite suppurée avec signes manifestes d’ostéite ancienne ou persistante.
VALEUR CLINIQUE DES OPÉRATIONS SANGLANTES. — Les considérations qui précèdent nous montrent clairement dans quels cas il est indiqué de se servir de l’instrument tranchant. Ce sont ceux pour lesquels les procédés non sangiants sont particulièrement redoutables et dangereux ; mais le champ de leur application est encore très vaste, et il n’est pas douteux que le redressement brusque, appliqué à propos, ne soit une très bonne opération. Penières ‘, dans sa thèse d’ailleurs excellente, a, selon nous, beaucoup trop sacrifié ce procédé thérapeutique, lorsqu'il a dit que « de extension brusque et de la rupture forcée del’ankylose, cette dernière est justement abandonnée, et que l’autre a beaucoup perdu de sa valeur, malgré les efforts de Langenbeck ».
