DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE

Outre l’appréciation particulière de chacun des procédés qui seront donnés plus loin, il existe des indications et des contre-indications générales à l'intervention chirurgicale dans l’ankylose du genou.

Il importe, en effet, de ne pas oublier que souvent l’ankylose termine heureusement de graves affections. Il est clair que dans ces cas-là il faudra la respecter, à la condition toutefois qu’elle se soit produite dans l’extension ou dans une position voisine de l’extension.

Le champ de l'intervention sera, au contraire, très vaste lorsque le membre sera fléchi; et à ce point de vue il convient d’opposer l’ankylose rectiligne et l’ankylose angulaire.

Ne doit-on jamais intervenir dans les cas d’ankylose rectiligne? Loin @e nous cette pensée. Dans les ankyloses incomplètes non serrées il faut s’efforcer d'obtenir la restitution intégrale des mouvements. Dans les cas d’ankylose fibreuse incomplète, mais serrée, les limites de l’intervention sont mal établies, nous devrons les discuter et nous y arrêter longuement ; mais ce qui n’est pas douteux et ce qu'il importe pour le moment de bien retenir, c’est que l’ankylose rectiligne très serrée, fibreuse ou osseuse, avec perte absolue ou presque absolue des mouvements, doit être considérée, dans l'articulation du genou, comme une infir-

mité précieuse, au-dessus des ressources de l'art chirurgical qui souvent l’aura systématiquement obtenu.

Pour les ankyloses angulaires de toutes les variétés, à quelque degré que soient perdus les mouvements, nous aurons à utiliser les ressources de la thérapeutique chirurgicale. La question est on ne peut plus claire; il faut toujours s’efforcer de ramener le membre dans la rectitude. Nous aurons plus loin à apprécier les divers moyens employés et à choisir ceux qui sent applicables à tel ou tel cas; disons maintenant que l'intervention est subordonnée à certaines conditions locales et générales qui sont la garantie du succès.

On ne tentera point le redressement chez les sujets trop débilités, diathésiques, sous le coup d’accidents scrofuleux persistants. Il est inutile d’insister sur ce point. Les applications de la chirurgie à l’ankylose du genou sont passibles de toutes les contre-indications générales des opérations.

Les conditions locales dans lesquelles se trouvent l’articulation ankylosée sont celles que doit surtout envisager le chirurgien pour se décider à l'intervention ou temporiser.

Une règle domine toutes les autres ; il faut que l'inflammation articulaire ait disparu, que l’ankylose ait remplacé l’arthrite.

L'âge de l’ankylose, c’est-à-dire son ancienneté, est donc, à ce point de vue, une condition favorable. Les manœuvres opératoires seront suivies d’une réaction inflammatoire d'autant moindre que l’affection articulaire aura un début plus lointain. Cette circonstance de l’ancienneté du mal n'est pas malheureusement sans présenter quelques inconvénients dus aux modifications des parties qui constituent ou avoisinent l'articulation. Les altérations des

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parties molles, des vaisseaux et des nerfs, les changements de rapport des os nécessitent certaines manœuvres difficiles, et augmentent la somme des risques à courir; mais ces modifications ne contre-indiquent pas l’acte opératoire; elles ne font que le compliquer.

Ajoutons d’ailleurs que tous les chirurgiens ne sont pas également d’accord sur l'utilité qu'il y a à attendre la disparition des accidents articulaires. Si le professeur Richet ! estime qu'il faut attaquer l’ankylose, alors seulement qu’il ne reste plus, soit dans la constitution, soit dans l'articulation, aucune trace de l'affection primitive, nous ne devons pas oublier que Bonnet considérait le redressement comme le meilleur moyen de favoriser la disparition de l’inflammation. En analysant soigneusement les cas de Bonnet, il est facile de s’apercevoir qu’il s'agissait surtout d’ankyloses péri-articulaires ayant laissé à peu près intacte la cavité synoviale. Dans ces cas-là, non seulement le redressement, mais encore les mouvements communiqués sont très utiles, parce qu'ils conservent l'intégrité de la séreuse articulaire en continuant son jeu normal.

Déjà Lecat et Lugol avaient, avant Bonnet, proposé de mouvoir les jointures malades, afin de favoriser la résoluton de l’engorgement, ou, pour mieux dire, de hâter la disparition des produits plastiques. Ces auteurs paraissent échapper à la loi que nous invoquions plus haut, ils ne tiennent pas compte de l’inflammation articulaire, mais leur thérapeutique n’est bonne que parce qu’elle les conduit à éviter l’ankylose, non à la guérir.

1 Thèse de concours, 1850.

On trouvera cependant dans les observations de Louvrier quelques faits dans lesquels des abcès ont été résorbés et cicatrisés en même temps que « l’ankylose détruite ». Ce sont là des exceptions qu'il serait dangereux de prendre en trop grande considération. La règle nous paraît assez rigoureusement établie ; dans les arthrites plastiques, traumatiques ou rhumatismales, il ne faut toucher au membre qu'à une époque assez reculée pour qu’on puisse espérer de ne pas ramener à l’état aigu une inflammation à peine apaisée. Toutefois, cette règle ne doit pas être appliquée aux arthrites fongueuses qui méritent sur ce point des considérations spéciales et doivent faire l’objet d'importantes réserves.

C’est dans les cas de tumeurs blanches du genou que se produisent les changements de position du tibia, les dégâts osseux les plus prononcés ; de plus, la suppuration étant très longue, les modifications des parties qui avoisinent l'articulation , vaisseaux, nerfs, tissu cellulaire, aponévrose, peau, ont le temps de se constituer et de préparer, pour le moment reculé de l'intervention, de véritables difficultés. Aussi paraît-il rationnel de prévenir ces déformations et ces modifications inévitables,

Qu'on ne s’y trompe pas; nous ne parlons pas ici du redressement des tumeurs blanches du genou, il est clair qu’à toutes les périodes de cette affection, il faut intervenir et placer le membre dans la position classique. Nous voulons parler de ces cas relativement nombreux dans lesquels l’ankylose est constituée, dans lesquels les fongosités sont arrivées ou sur le point d'arriver, à l’organisation fibreuse définitive et où persistent cependant des trajets fistuleux, des processus carieux, des abcès chroniques.

Faut-il intervenir? Faut-il attendre la cicatrisation de ces fistules ?

La question nous paraît ainsi bien poséé. Si l’on intervient, on peut voir s’arrêter la transformation heureuse des fongosités et repartir le processus ulcéreux qui caractérise l'affection; si l’on n'intervient pas, la peau se rétracte, les muscles dégénèrent, le tissu cellulaire du creux poplité se transforme en une corde fibreuse rétractile; les vaisseaux perdent leur élasticité, le tibia se luxe plus ou moins en arrière. L'intervention tardive sera grosse de dangers.

La grande majorité des chirurgiens pensent qu’il faut agir. Déjà V. Duval n’hésitait pas à redresser les ankyloses angulaires incomplètes alors même que persistaient les trajets fistuleux et les lésions osseuses suppurées. Sa conduite a été imitée par Langenbeck qui a vu souvent s'améliorer les poussées inflammatoires chroniques sous l'influence du redressement. En parcourant les recueils allemands et particulièrement les travaux de Nusbaum, de Billroth, de Volkmann nous nous sommes bien vite convaincu que cette opinion de Langenbeck! était classique en Allemagne et que le plus grand nombre des chirurgiens ne craignaient pas de redresser, malgré la persistance des fistules et des foyers de suppuration.

Certains chirurgiens font cependant des réserves et, comme Schuh? de Vienne, appliquent un appareil destiné à arrêter la déviation et non à combattre celle qui est déjà produite. Ils attendent ainsi la disparition des accidents inflammatoires.

1 Langenbeck (Max. de). Die gewaltsame streckung der knie-contracturen, etc., schnidts jarbücher. Leipzig, 1859. ? Schuh. Weber die contract, etc, ete. Wien med Wochensch. 1-5, 1853.

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Les conclusions qui découlent de ces considérations gé-

nérales sont les suivantes :

Ne pas intervenir dans l’ankylose rectiligne privée de tout mouvement, qu’elle soit fibreuse ou osseuse;

Intervenir dans tous les cas où l’ankylose est angulaire, à la condition de bien choisir le moment de l'opération et le procédé opératoire. Avant d’en arriver à ce choix, il est indispensable que nous passions en revue les divers moyens thérapeutiques que nous possédons contre les diverses variétés d’ankyloses du genou. C’est là l’objet du chapitre suivant,