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laire interstitiel, puis envahit bientôt les fibres lamineuses du tissu fibreux qui se gonflent et perdent leur aspect nacré. Tout ou partie du ligament semble transformé en une masse molle, translucide, lardacée, dans laquelle on reconnaît une prolifération cellulaire évidente. 11 en résulte la production d’un tissu lamineux abondant, ayant les mêmes propriétés que le tissu cicatriciel. Le ligament perd sa forme, ses limites, et on se trouve souvent fort embarrassé, le scalpel à la main, pour dire où il commence et où il finit. L’épaississement que l’on trouve noté dans beaucoup d’observationset portant principalement sur le ligament postérieur est dû à la modification du ligament lui-même, aux-altérations de la synoviale qui lui adhère et à la condensation du tissu cellulaire avec lequel il est em rapport par sa face externe. Les altérations des ligaments peuvent être légères, et cependant les fonctions de l’articulation sont presque abolies; comme l’a fait remarquer avec juste raison Gerdy, on peut voir un ligament d’aspect normal à l’œil nu et qui, cependant, ne sait plus répondre que par la résistance ou la rupture aux tractions qu’on lui fait subir.

Duret’ a bien étudié l’organisation des produits plastiques fibrineux développés sur la synoviale à la suite de certaines arthrites survenues sous l'influence du froid. Il a comparé leur évolution à celui des fausses membranes de la pleurésie fibrineuse et insisté sur la grande résistance des adhérences articulaires qui se forment d’après ce processus.

Hueter ? oppose la solidité des adhérences qui avoisinent

1 Duret. Bulletin de la Société anatomique, année 1879. 2 Hueter. Klinik der gelenkkrankheïren, 1816, tome IE, page 270.

nl) FRS

les bords des surfaces articulaires à la mollesse des adhérences centrales qui sont constituées par de minces prolongements vasculaires, par du tissu de granulation développés au dépens du cartilage. Les adhérences périphériques sont au contraire formées par la prolifération des tissus synoviaux et parasynoviaux. Leur résistance est toujours considérable,

A côté dela dégénérescence fibreuse des ligaments se place la dégénérescence osseuse. L’ossification se fait aux dépens de leur tissu et on peut trouver soit des stalactites osseuses plus ou moins longues, soit des plaques isolées (Ollier), soit enfin un véritable manchon qui unit solidement entre elles les surfaces articulaires. C’est à J. Cloquet que l’on doit les premières notions sur cette forme d’ankylose ; elle porte des noms divers : ankylose osseuse périphérique, ankylose par Jetées osseuses, ankylose cerclée des vétérinaires.

On comprend qu’une altération de cette nature rende impossible tout mouvement du genou. Lorsqu'on pratique une section à travers une articulation atteinte d’ankylose périphérique, il n’est pas rare de voir que les cartilages, la synoviale, les ligaments interarticulaires sont demeurés intacts ; dans d’autres cas cependant on observe sur la synoviale les diverses altérations qui succèdent habituellement à l’immobilité prolongée (Follin).

Nous venons d'indiquer les altérations qu'ont subies les parties constituantes de l’articulation du genou; il nous reste à décrire l’état des différentes parties avec lesquelles elle se trouve en rapport.

Nous avons déjà indiqué comment le tissu cellulaire du creux poplité pouvait contribuer à l’épaississement du ligament postérieur. La fusion peut être complète, et on

observe dans le jarret une masse sclérosée, véritable cal fibreux pouvant jouer un rôle considérable dans la produc= tion de l’ankylose.

Bonnet en cite un exemple très remarquable : l’accumulation du tissu fibreux dans le creux poplité entretenait une ankylose invétérée, sans que l'articulation ni les muscles fussent malades. Un point important à signaler, c’est que ce Lissu, jouissant des mêmes propriétés que le tissu de cicatrice ne s’allonge pas par les tractions, mais se rompt ou s'écrase.

On peut trouver dans les gaines voisines (patte d’oie, tendons du biceps, etc.) des adhérences plus ou moins intimes unissant la synoviale aux tendons.

Les muscles qui s’insèrent au voisinage du genou subissent des modifications dans leur forme, leur volume, leur structure. On sait que la plupart des affections chroniques du genou s’accompagnent d’atrophie du triceps; on la retrouve dans l’ankylose. Les autres muscles de la cuisse et du mollet se présentent sous la forme de cordes plus ou moins étroites, plus ou moins tendues. La fibre musculaire est dégénérée : elle a subi la transformation granulo-graisseuse et a perdu ses striations. On peut cependant parfois, lorsqu’il reste encore quelques mouvements, retrouver les caractères normaux dans les muscles qui président à ces mouvements, Il est probable, comme le fait remarquer M. Campenon‘, que les muscles dégénérés ont conservé une partie de leur élasticité et de leur extensibilité. C’est à la conservation de ces deux propriétés qu'est due la rareté des ruptures musculaires dans le redressement de l’articulation.

4 Campenon. Loco cilato, page 43.

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M. le professeur Richet a fait voir que les aponévroses d’enveloppe présentent, comme les autres parties molles, la dégénérescence fibreuse et subissent une rétraction consécutive.

La peau est tendue et luisante ; elle semble amincie ; elle est souvent parcourue par des veines dilatées férmant des sillons bleuâtres. Le tissu cellulaire sous-cutané peut être induré et épaissi.

Il est intimement uni à la peau et ils sont comme soudés aux parties profondes ; toute mobilité et tout glissement ont complètement disparu.

On n’est point d'accord sur les altérations que peuvent présenter les vaisseaux et les nerfs du creux poplité. Les vaisseaux (artère et veine) se trouvent relâchés par la flexion permanente du genou ; ils se rétractent insensiblement, et, pour Follin!, cette rétraction peut être portée assez loin pour qu’il devienne impossible de redresser la jointure sans les déchirer. Des expériences de Cruveilhier tendraient toutefois à prouver la rareté de cette rétraction. Nélaton fait remarquer que les vaisseaux décrivent assez souvent des flexuosités. Nous rappellerons l'observation publiée par Chassaignac dans les Bulletins de la Société anatomique (1839) : les vaisseaux poplités étaient éloignés de l’articulation, dirigés en ligne droite et tendus fortement, de sorte qu'il y aurait eu grand danger de rupture si on avait voulu tenter le redressement.

Il nous reste, en terminant, à examiner l’influence que peut avoir, sur le développement de l'os et du membre, l'existence d’une ankylose contractée dans le jeune âge. Il

1 Follin et Duflay. Traité de pathologie interne, tome II, page 433.

résulte des recherches de M. Ollier sur ce sujet que l’accroissement en longueur est peu troublé. Cependant, presque toujours, le membre est plus grêle, probablement par suite de l’immobilité prolongée auquel il est condamné. Dans les cas où l'affection se propage jusqu'au cartilage de conjugaison, il en résulte un arrêt de développement qui entraîne une inégalité notable dans les deux membres.

Telles sont les lésions anatomiques que l’on peut rencontrer quand il y a ankylose du genou. S'il est des cas où on peut les trouver toutes réunies, il en est d’autres, plus fréquents, où les désordres sont moins nombreux. On peut, en effet, trouver des lésions portant tantôt sur les parties périphériques, tantôt sur les surfaces articulaires et la synoviale. On se trouve ainsi amené à décrire plusieurs degrés d’ankylose du genou et on s'explique les classifications qu'ont tentées les différents auteurs. Les uns se sont basés sur l'étendue des lésions anatomiques, les autres sur l'abolition ou la conservation des mouvements.

Fabrice de Hilden, le premier, vers le milieu du dixseptième siècle, distingue l’ankylose complète ou par soudure osseuse de l’ankylose incomplète, ou par rétraction des parties molles,

On retrouve encore deux types principaux dans la classification de Holmes‘, qui étudie successivement l’ankylose complète et l’ankylose incomplète. Cette dernière comprendrait deux variétés bien distinctes : l’ankylose intracapsulaire (ankylose incomplète interstitielle ou par soudure fibreuse); l’ankylose incomplète périphérique ou par rétraction fibro-musculaire.

1 Holmes, À Syst. of Surgery, tome IIT, page 766.

Bien plus compliquée était la classification anatomique de Cruveilhier qui reconnaissait cinq types principaux : ankylose périphérique ou par invagination , — ankylose par fusion, — ankylose par intermède ou par interposition d’un disque osseux plus ou moins épais, — ankylose par amphiarthrose, dans laquelle existe un tissu fibreux intermédiaire aux surfaces articulaires, — ankylose mixte.

Dans le même ordre d'idées, Boyer et Nélaton admettaient une ankylose par fusion et une ankylose par jetées osseuses,

Mais, comme le fait remarquer avec juste raison M. le professeur Richet, cette division de l’ankylose en osseuse et fibreuse, centrale et périphérique, si elle satisfait l'anatomiste, ne saurait répondre aux besoins de la clinique. Aussi dans les derniers travaux sur l’ankylose (Follin, Denucé, Ollier, Terrier) retrouve-t-on l’ancienne classification de Fabrice de Hilden : ankylose complète, ankylose incomplète. Cette dernière peut, comme l’a montré M. Campenon, présenter elle-même deux degrés : elle peut être lâche ou serrée suivant que l'étendue des mouvements se rapproche plus ou moins de l’état normal. Nous admettrons sans réserves la division qu’il a établie et qui est comme unguide pour le chirurgien, lorsqu'une intervention est nécessaire,

L'ankylose du genou peut donc présenter trois degrés différents :

1° L’ankylose est complète ; la soudure osseuse peut être centrale ou périphérique ; il peut y avoir soudure fibreuse très serrée ; la cavité articulaire a disparu; il existe une sclérose périphérique plus ou moins prononcée et qui s’étend souvent jusqu'aux téguments ; la dégénérescence musculaire est constante.

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2° L’ankylose est incomplète, mais très serrée : on aura suivant les cas et probablement suivant la cause et la nature de l’arthrite préexistante, soit un cal cellulofibreux interarticulaire, soit une induration périphérique étendue avec transformation des ligaments, soit une déformation des surfaces. Les muscles, les téguments seront modifiés.

3° L’ankylose est incomplète, mais lâche. Les lésions dans ce cas sont des plus variées : on peut trouver des brides fibreuses interosseuses, un épaississement et des adhérences partielles de la synoviale, une induration des ligaments, une rétraction d’un faisceau ligamenteux, une déformation légère des surfaces vsseuses. Les parties extra-articulaires

(tissu cellulaire, muscles, peau) sont peu ou pas altérées. (Campenon.)

$ 2. — PiYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE.

L’ankylose est le terme ultérieur d'états morbides bien différents par leur nature et leur évolution, aussi présentet-elle une physiologie pathologique complexe et variable avec la cause qui l’a engendrée. D’une façon générale du reste, l’ankylose du genou dérive de processus généraux communs à toutes les ankyloses, et qui, par cela même, ne méritent point de nous arrêter; mais elle offre de plus un certain nombre de particularités qui lui sont absolument propres et sur l’interprétation desquelles nous devons insister.

Nous avons vu en étudiant l’anatomie pathologique, qu’à côté des lésions constantes et fondamentales de l’ankylose

me 2e

du genou complète ou incomplète, interstitielle ou périphérique, se rongent d’autres lésions inconstantes, il est vrai, mais néanmoins importantes, à cause de la difficulté qu’elles ajoutent au traitement de l’ankylose.

Telles sont la flexion et la rotation de la jambe, la déviation et la subluxation de la rotule, la subluxation du tibia.

La demi-flexion du genou, avec rotation de la jambe en dehors, ou quelquefois en dedans, est une conséquence naturelle de l’arthrite elle se produira fatalement chaque fois que le mémbre malade sera abandonné à luimême, parce que, comme l’ont montré les recherches de Bonnet, c’est dans cette situation que la cavité articulaire acquiert son maximum de capacité, et les ligaments leur maximum de relâchement.

Les déviations et subluxations de la rotule offrent une importance bien moindre que les subluxations du tibia, dont lè mécanisme est encore aujourd'hui fort discuté.

Les auteurs, du reste, sont loin de s’entendre sur la fréquence de cette subluxation du tibia,

Billroth, dans sa pathologie chirurgicale, ne fait que la signaler; Palasciano la croit fréquente; Sonnenburg l’estime beaucoup plus rare qu'on ne le dit; et Chaboux déclare exagérée la proposition suivante de Bonnet : «dans l’ankylose du genou en position demi-fléchie, il est rare de ne pas trouver des traces plus ou moins sensibles de luxation spontanée ».

Parlois le tibia se luxe en avant; mais dans l’immense majorité des cas, la subluxation a lieu en arrière

(Ollier, Bonnet, etc.); en arrière et en dehors (Palasciano). D’après Ollier, la subluxation est susceptible d’une interprétation extrêmement simple ; l’action des fléchisseurs, n'étant plus contre-balancée et réglée par celle des muscles antagonistes, a pour effet de faire glisser, en arrière de l’extrémité inférieure du fémur, l'extrémité supérieure du tibia, en même temps que la pression réciproque des os change la forme des surfaces articulaires, qui bientôt aussi ne peuvent plus exactement se correspondre.

Chaboux { donne dela subluxation en arrière du tibia une explication analogue, complète et précise. Pour lui, il est un certain nombre de cas dans lesquels la subluxation est impossible. Aïnsi, lorsque les muscles sont dégénérés, lorsqu'ils sont adhérents à leurs gaines, ainsi encore, quand des adhérences fibreuses , nombreuses et serrées unissent les surfaces articulaires. Pour que la subluxation soit possible, il faut que les ligaments soient altérés dans leur nature et leur forme, et qu’ainsi ils deviennent incapables de maintenir l'articulation serrée. Dans ces conditions, les rapports des surfaces articulaires sont abandonnés aux muscles qui s’insèrent autour de l’article. Or, les extenseurs s’insérant à la rotule qui, dans l’arthrite, ne tarde pas à contracter de solides adhérences avec la partie antérieure du condyle externe, c’est sur ce condyle que le triceps fémoral viendra épuiser son effort. Les fléchisseurs, au contraire, s’insérant sur le tibia, viendront facilement à bout de la résistance du ligament rotulien, attireront le tibia en arrière, et la luxation sera produite.

1 Chaboux. Thèse Paris, 1879.

Sonnenburg { estime que tant que les surfaces articulaires ne sont pas déformées, on peut avoir une flexion du genou avec rotation du tibia en dehors, une flexion du tibia lui-même au niveau de son cartilage épiphysaire, mais jamais de subluxation véritable. Celle-ci résulte de la destruction des surfaces articulaires et, plus rarement, de leur seule déformation.

Les parties molles, qui entourent l'articulation du genou, subissent, lorsque celle-ci est fléchie depuis quelque temps, des modifications importantes et utiles à connaître, parce qu’elles créent des obstacles au redressement de l’ankylose. La peau se rétracte; les muscles, les aponévroses, les tissus cellulaires et fibreux se raccourcissent; les vaisseaux et les nerfs se placent en ligne droite.

Ces divers agents d’immobilisation pour l'articulation jouent un rôle exclusif dans l’ankylose incomplète périphérique ; ils jouent un rôle toujours important, et parfôis prépondérant dans les autres variétés d’ankylose. L’obstacle que chacun d’eux oppose au redressement a été déterminé mathématiquement par les expériences cadavériques de Busch.

Il nous suffira de rappeler une des trois expériences qui constituent le fond du travail de cet auteur, pour montrer l'importance relative de chacune de ces altérations périarticulaires ?,

Dans le cas que nous prenons comme exemple, d’après Busch, il s’agit d’uneankyloseincomplète, périphérique, du genou droit, consécutiveà unenécrose du fémur, développée

! Sonnenburg. Die spont. Lux. des Kniegel. Deutsche Zeitschrif f. chirurg., 1876.

? Busch. Beitrag zur Kenniniss der Contracturen in Hüft, und Kniegelenke, sowie Arch. für Klinis. chirurg. von Langenbeck, 1863.

chez une fille qui mourut à dix-neuf ans d’hémorrhagie. Le membre ankylosé, séparé du tronc par une désarticulation de la hanche, fut fixé avec des vis sur une planche. Au cou de pied fut attaché un poids de trois livres, au moyen d’une ficelle glissant sur une poulie. Dans ces conditions, malgré la section des fléchisseurs due à la désarticulation de la hanche, la jambe faisait avec la cuisse un angle de 124° ouvert en haut. La peau du creux poplité, percée de deux orifices fistuleux, était très épaissie, soudée à l’aponévrose au niveau des fistules, et très peu mobile sur les autres points; elle fut divisée en croix et disséquée, et l'angle formé par l'inclinaison de la jambe sur la cuisse, augmentant de 2°, mesura 126°. La section de l’aponévrose superficielle permit à l’angle de s'ouvrir de 7° (133°). Après l’extirpation du tissu fibreux profond, disposé en tous sens sous forme de travées épaisses, l’angle s’accrut encore de 6° (139°). Les muscles de la cuisse et de la jambe furent alors coupés jusqu’à l’os à deux pouces et demi de l'articulation ; cette opération ne fut suivie que d’une modification minime dans l’état des parties, et c’est à peine si l’angle augmenta d'un demi-degré (139°,5). Au contraire, la séparation complète des muscles et tendons avec leurs gaines fut suivie d’un abaissement notable de la jambe, s’ouvrit de 10°,5 atteignant ainsi 450°, Enfin, après la section transversale de la capsule articulaire, sans section des ligaments latéraux, la jambe se plaça dans la direction de la cuisse, et l'angle mesura { 80°.

Ces expériences prouvent clairement, d’après Busch, que la peau offre déjà une certaine résistance au redressement, tandis qu’au contraire, les fléchisseurs n’y mettent qu’un obstacle insignifiant. De là, l’inefficacité de la téno-

tomie. Le facteur le plus important est le tissu fibreux, qu’on trouve sur tous les points de la fosse poplitée, non seulement sur la capsule, sur l’aponévrose, maïs aussi sur les gaines musculaires, et même dans les muscles. Ce sont ces brides fibreuses qui se déchirent dans les tentatives de redressement, ce sont elles qui compriment ou étranglent les vaisseaux et les nerfs, ce sont elles enfin qui déterminent des fractures, lorsque leur résistance est supérieure à celle du tissu osseux. A l’action des brides poplitées vient s'ajouter, d’après Salomon t, la résistance opposée par les aponévroses de la région antérieure du genou. Ces aponévroses s’épaississent, s’indurent et contribuent à maintenir le membre en position vicieuse; on les déchire par le redressement forcé comme le démontre bien la douleur intense que le malade accuse dans la région rotulienne après l’opération.

Dans tout ce que nous venons de dire, nous avons supposé que la position vicieuse de la jambe consiste dans une flexion plus ou moins exagérée; il importe d'ajouter que cette flexion peut être combinée à des déviations latérales externes ou internes, de telle sorte que l’angle de l’ankylose est ouvert quelquefois en arrière et en dedans, et plus souvent en arrière et en dehors. À ce double mouvement de flexion vient souvent s’ajouter un mouvement de torsion qui peut changer complètement la forme de la région et les rapports normaux des parties qui la constituent.

L’ankylose du genou peut même former un angle ouvert en avant. Le professeur Albert ?, d'Inspruck, en a rapporté

1 Salomon. Ueber brisement forcé, (Med. centr. Zeitung, XXVII, 93-94.) 2 Albert, Du genou incurvé, Médicin. Wienn, Press., 18175, page 11.

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quelques exemples intéressants. Avant lui, en 41869, L. Bauer a eu l’occasion d'observer un cas de rétrocurvation et d’ankylose osseuse du genou droit à la suite d’une plaie pénétrante ‘. Grant, du Canada, a relaté un cas analogue et déposé la pièce au musée de Saint-Louis. Il s’agit là de véritables curiosités pathologiques sur lesquelles nous ne pouvons nous arrêter.

1 Bauer. Saint-Louis Journal, tome VI, page 503, 1869.