INTRODUCTION

La thérapeutique chirurgicale de l’anus contre nature et des fistules stercoraies, constitués à l’état de difïormité permanente, ne remonte pas à une époque très reculée. Au moment où florissait l’Académie royale de chirurgie, on ne parlait que de moyens médicaux ou palliatifs. C’est seulement dans la période de Dupuytren que les premières tentatives rationnelles et efficaces ont été dirigées contre cette dégoûtante infirmité. La découverte de l’éperon et de moyens propres à le détruire marquent cette première phase du traitement.

Pollosson. I

Puis on s’aperçoit qu’il ne suffit pas de faire la voie libre aux matières fécales, mais qu’il est encore nécessaire de s’adresser à l’ouverture anormale qui leur livre passage. On imagine alors une série d’opérations anaplastiques, portant sur la peau, le trajet, les tuniques intestinales, mais toutes combinées de façon à ne pas intéresser le péritoine, à ne pas ouvrir sa cavité. Toucher à la grande séreuse est, à cette époque de notre art, une hardiesse que bien peu d’opérateurs osent se permettre.

Enfin les heureuses tentatives dans le domaine de l’ovariotomie, la decouverte de procédés antiseptiques donnant quelque sécurité aux chirurgiens, font qu’on ne redoute plus les interventions directes sur les organes contenus dans la cavité abdominale. Alors, une série de moyens nouveaux, plus dangereux à première vue, mais à première vue aussi plus prompts, plus efficaces, sont mis en pratique contre les fistules de l’intestin. On ouvre la cavité péritonéale, on ferme directement les orifices en adossant les séreuses ou même on dissèque les deux bouts de l’intestin, on les coupe et on les suture, fermant d’emblée ces ouvertures qu’on n’attaquait jusqu’alors que par des procédés plus ou moins détournés. Qu’importent maintenant et l’éperon de Dupuytren et la muqueuse de Malgaigne? On ne s’attaque plus aux obstacles, on les supprime ; la tactique chirurgicale est changée.

Ces procédés, on peut les appeler nouveaux, car, si des tentatives de cette nature ont été faites à des époques reculées, on les considérait comme des

exemples que tout chirurgien prudent devait se dispenser d’imiter. Aujourd’hui, au contraire, ils tendent à se substituer aux anciennes méthodes.

Cette substitution est-elle légitime? ou bien les nouvelles méthodes ont-elles, à côté des anciennes, des indications spéciales? Question grave et difficile à résoudre avec les documents qui sont actuellement à notre disposition, mais qui nous paraît le but à poursuivre dans ce travail, qui aurait peu sa raison d’être en dehors de cette étude comparative.

A côté de l’anus contre nature et de la fistule stercorale qui s’en rapproche par sa pathogénie, on a étudié, depuis quelques années, à l’instigation de MM. les professeurs Verneuil et Le Fort, une variété de fistule stercorale, jusqu’alors laissée dans l’oubli. Cette partie de notre sujet, bien traitée déjà, mais de date récente, nous a paru mériter une attention et une place spéciales dans ce travail.

La littérature médicale est d’une telle richesse que, sur une question en apparence restreinte et peu attrayante, on pourrait écrire des volumes si on abordait avec quelque détail tous les points qui s’y rattachent. Obligé de nous limiter, nous insisterons surtout sur ce qui n’a pas encore fait l’objet d’un travail d’ensemble, sur ce qui est actuellement en discussion.

Les traités de médecine opératoire, les articles parus dans les dictionnaires ou les ouvrages de pathologie externe, nous donnent avec détail et lumière tout ce qui est relatif à l’application de l’entérotome et des

méthodes anaplastiques : aussi nous n’insisterons pas longuement sur ces divers points. On a imaginé bien des entérotomes depuis Dupuytren, bien des procédés d’autoplastie depuis Velpeau et Malgaigne. Certes, il n’y a pas de petit déîail en chirurgie, et chacun des perfectionnements successivement apportés aux opérations primitives a sa valeur et son importance. Cependant, on peut dire que la question du traitement de l’anus contre nature s’est élargie dans ces dernières années : il s’agit moins de choisir entre tel ou tel entérotome, de savoir si on disséquera la muqueuse ou tel ou tel point de la paroi épaissie et transformée de l’intestin pour la rebrousser, que de se prononcer entre l’entérotomie suivie ou non d’autoplastie d’une part et la résection de l’intestin suivie de suture d’autre part. La lutte est engagée entre les méthodes prudentes basées sur les brillantes découvertes de la physiologie pathologique et les hardiesses chirurgicales, justifiées peut-être par l’introduction des méthodes antiseptiques.

Tel est, je crois, le terrain sur lequel nous devons nous placer ici. Pour établir la comparaison entre les méthodes anciennes et récentes, nous avons réuni les observations relatives aux opérations de résection de l’intestin avec entérorrhaphie consécutive dans un chapitre â part. Dans un autre chapitre, nous avons groupé quelques-unes des observations publiées en France, se rapportant à des opérations d’entérotomie et d’autoplastie, et recueillies depuis l’époque où a paru la statistique de Dupuytren qui,

dans les discussions allemandes, sert encore de base de comparaison.

Ces observations ne sont pas aussi nombreuses qu’on pourrait le croire ; il semble que l’anus anormal soit moins fréquent de nos jours. Il faut certainement en chercher la cause dans ce fait que l’on traite mieux l’étranglement herniaire, qui arrive moins souvent à la gangrène. M. le professeur Gosselin, en vulgarisant ce précepte qu'on ne doit jamais quitter une hernie étranglée qu’elle ne soit réduite par le taxis ou opérée, a contribué plus qu’aucun autre à restreindre le nombre des malades atteints de cette triste affection.

On peut disposer en trois séries les observations qui ont trait à la thérapeutique chirurgicale de l’anus contre nature. Les premières répondent à l’application presque exclusive de l’entérotomie. Les secondes, qui apparaissent vers 1836, renferment on plus la description d’opérations ayant pour but d’obl urer l’orifice extérieur. Les dernières, qui deviennent fréquentes à partir de 1877, sont relatives aux entérorrhaphies circulaires après entérectomie.

Un fait m’a frappé dans l’étude de ces moyens suc cessifs de traitement. L’application de l’entérotome qui, entre les mains de Dupuytren ou de ses contemporains, avait donné, sur 41 opérations, 29 guérisons radicales et définitives, en a très peu fourni depuis; parmi les cas publiés depuis 1830, on compte ceux où l’entérotome a donné à lui tout seul une guérison

complète : une opération autoplastique devient presque toujours nécessaire.

Je crains qu’ aujourd’hui, où nous possédons de nouvelles ressources, les opérations qui ont fourni tant de succès n’échouent à leur tour entre les mains de chirurgiens pressés de quitter l’ancienne voie ; dans ces dernières années, les procédés autoplastiques et la section de l’éperon ont eu peu de réussite en Allemagne.

On a dit que certaines méthodes thérapeutiques ne réussissaient qu’entre les mains de leurs inventeurs : la raison en est peut-être que ces derniers appliquent leur découverte avec plus de soin, ont plus de persévérance et jettent moins vite le manche après la cognée.