DÉFINITION ET DIVISION DU SUJET

On pourrait désigner sous le terme général de fistules stercorales tous les cas où un orifice anormal et permanent, faisant communiquer le tube intestinal avec l’extérieur ou avec une cavité interne, il s’en échappe en totalité ou en partie les matières qui circulent dans l’intestin. Mais il est d’usage de donner à cette expression un sens plus restreint et de n’entendre sous ce nom qu’une variété des fistules de l’intestin.

On divise alors ces fistules intestinales en deux groupes: 1° l’anus contre nature, dans lequel l’ouverture livre passage à la plus grande partie ou à la totalité des matières ; 2° la fistule stereorale, par laquelle s’échappe une petite partie seulement des mêmes matières, les autres continuant à suivre la voie naturelle. Si ces deux lésions reconnaissent souvent une pathogénie commune et ne sont quelquefois que deux degrés plus ou moins marqués d’une même affection, il n’en est pas moins vrai qu’au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, il existe entre ces deux ordres de fai ts des différences assez tranchées pour justifier la distinction établie par le titre de cette thèse. Il faut reconnaître cependant qu’il existe toute une série de cas de transition qui rendent imparfaite cette classification, et que les auteurs emploient quelquefois les deux expressions Tune pour l’autre, ce qui contribue à rendre difficile la répartition des cas à comprendre sous l’une ou l’autre de ces deux dénominations.

Ce qui caractérise l’anus contre nature et le distingue de la fistule stereorale, c’est qu’il livre passage à la totalité ou à la plus grande partie des matières, c’est qu’il joue pathologiquement le rôle physiologique dévolu à l’orifice anal.

Il doit cette propriété à des dispositions anatomiques spéciales qui font obstacle au cours des matières, dispositions anatomiques dont la uécouverte a entraîné celle des moyens propres à obtenir la guérison d’une aussi triste infirmité.

La fistule stercorale consiste en un orifice anormal occupant une partie seulement de la paroi cylindrique de l’intestin, qui reste disposé de façon à permettre aux matières de suivre leur trajet habituel jusqu’à l’anus. Elle ne laisse passer qu’une petite quantité du contenu du tube digestif.

Ceci dit sur la distinction à établir entre la fistule stercorale et l’anus contre nature, devons-nous étudier dans ce travail tous les cas qui ont été décrits sous ces deux dénominations ?

L’anus contre nature, dit M. le professeur Guyon dans son article du Dictionnaire encyclopédique, «peut être distingué, selon sa cause, en anus contre nature congénital, accidentel, et artificiel ou chirurgical. Ces trois espèces sont cependant essentiellement différentes; aussi tous les auteurs ont- ils décrit l’anus contre nature congénital avec les vices de conformation de l’anus et du rectum, et l’anus contre nature artificiel à propos des opérations chirurgicales destinées à créer une voie artificielle au cours des matières fécales. Dans le langage chirurgical usuel , la dénomination d’anus contre nature s’applique d’une façon presque exclusive à l’anus accidentel... »

Cette définition résoudrait pour nous la question si le mot presque que nous avons souligné ne venait tout compromettre. En réalité, on serait embarrassé si on voulait résoudre la question en jurant sur la parole d’un maître ; car on trouve de grandes autorités à invoquer, que l’on veuille attribuer au mot anus contre nature son sens le plus large ou le plus restreint. Si

nous adoptons le sens restreint, si nous n’étudions ici que l’anus contre nature proprement dit, c’est qu’il constitue une affection tout à fait différente par la patliogéuie et le traitement des autres lésions avec lesquelles on lui donne quelquefois un nom commun. Je ne répéterai pas ici les arguments décisifs et péremptoires sur lesquels on peut étayer ces affirmations ; ils ont étélonguemeut exposés par Foucher, qui, dans sa thèse, ayant à traiter De F anus contre nature , y a compris seulement les faits que nous nous proposons d’envisager.

Quelques difficultés de même ordre se présentent à propos des fistules stercorales. Dans le sens rigoureux du mot, la fistule à l’anus est, dans quelques cas du moins, une fistule stercoro-purulente. Mais le passage des matières fécales est tellement un fait accessoire, le traitement correspond à des méthodes chirurgicales si différentes de celles que nous aurons à exposer, il est si bien d’usage d’en faire une étude à part, que les comprendre sous le titre de notre thèse serait plutôt abuser des mots que les passer sous silence ne sera éluder leur véritable signification.

lien est de même d’une autre variété de fistules stercorales, les fistules recto -vaginales qui, à elles seules, constituent un chapitre distinct de pathologie et de médecine opératoire. Ce sont souvent de véritables anus contre nature. Je ne crois pas cependant qu’elles aient jamais été comprises au nombre des faits étudiés sous ce nom.

Eu résumé, les expressions d’anus contre nature,

de fistule stercorale, ont en pathologie un sens tantôt très étendu, tantôt plus restreint. Leur sens très étendu le serait plus encore si on voulait les prendre au pied de la lettre. Nous avons choisi le sens restreint, le sens proprement dit , pour nous confirmer à l'usage le plus répandu et aussi pour conserver quelque unité à un sujet qui, ainsi limité, comprend encore des cas pathologiques nombreux, reliés par des caractères communs, mais présentant, au point de vue des indications thérapeutiques, des différences qui légitiment les divisions que nous allons maintenant établir.

Or, les communications anormales de l’intestin avec l’extérieur peuvent s’établir de trois façons. Tantôt c’est par un trajet très direct, si direct que dans les cas de cette nature la muqueuse du tube digestif vient souvent se mettre en continuité avec le revêtement cutané. Tantôt il ya entre l’ouverture extérieure et l’orifice intestinal une cavité accidentelle, abcès ou kyste. Quelquefois enfin la communication est établie par T intermédiaire d’une cavité naturelle.

Dans ces trois catégories de cas, il y a des indications thérapeutiques communes, fermer l’ouverture anormale et rétablir le cours des matières. Mais lorsqu’il s’agit de mettre an œuvre le's ressources de la chirurgie, l’interposition d’une cavité d’abcès ou d’une cavité viscérale modifie profondément les conditions de l’intervention. Aussi nous diviserons ce travail en trois parties et nous étudierons successivement le traitement des anus contre nature et des fistules stercorales :

1° Communiquant directement avec l’extérieur ;

2° Communiquant avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une cavité pathologique;

3° Communiquant avec l’extérieur par l’intermédiaire d’une cavité naturelle.