X. — Bainbridge. (Gaz. mèd. Paris, 1861). -— La fistule si

gnalée par le médecin dura deux années et était due probablement à un foyer purulent intra-péritonéal ouvert dans l’intestin et la vessie.

Le malade ne mourut pas de cette affection.

XI. — (Résumé). Verneuil, Hôpital Lariboisière. (Blanquinque, Etude sur les fistules vèsico-intes finale s, Paris 1870, p. 38). — Un vieillard en 1868 rendait des matières fécales avec des urines. L’autopsie découvrit une anse d’intestin grêle adhérente à la vessie et s’ouvrant à sa face postérieure, (musée de l’hôpital Necker, pièce n° 31).

Pas de traitement indiqué.

XII. — (Résumé). Guyon, hôpital Necker. (Blanquinque, Etude sur les fistules v èsico -intestinales , Thèse de Paris, 1870, p. 36). — Un homme de 65 ans rendait depuis trois mois des matières fécales par l’urèthre. Le toucher rectal n’indique rien : une injection d’eau dans la vessie sort par l’anus, mais, quelques jours plus tard, une injection de lait revient par l’urèthre. Jamais il n’est sorti d’urine par la verge. Mort au bout d’un mois et demi environ.

Autopsie. — Au sommet de la vessie et un peu à droite adhérent isolément l’un à côté de l’autre : 1° une frange du grand épiploon ; 2° l’intestin grêle, à trois ou quatre centimètres du cæcum. 3° l’S iliaque qui longe la face postérieure de la vessie. Au niveau de cette adhérence on trouve un petit pertuis gros comme la tête d’une épingle. La séreuse vésicale, se rompant pendant la dissection, découvre alors une cavité remplie de détritus grisâtres, traversée par des brides celluleuses mortifiées, limitée en arrière par le péritoine, en avant par la vessie, en bas par les vésicules séminales et la prostate ; en haut, la fistule précitée lui permet de communiquer directement avec l’intestin grêle.

Un second trajet flstuleux s’ouvre entre les colonnes delà partie latérale droite de la vessie et dans la cavité décrite plus haut.

Pas de calculs, ni de corps étrangers.

La pièce existe au musée de l’hôpital. Pas de traitement signalé.

XIII. — (Résumé). Occlusion intestinale interne, conséquence d’une dégénérescence cancéreuse du côlon ; sortie par la verge de gaz intestinaux, de matières fécales et de deux os de grenouille. (Putegnat: Essai d'une monographie de la fistule côlo-vésicale non traumatique , Gaz. hebdom., 28 juillet 1876). — Monsieur D... après avoir souffert pendant de longues années d’une constipation due à un rétrécissement cancéreux de l’intestin et avoir suivi une médication appropriée, rendit à la fin des matières fécales mélangées aux urines par la verge' Huit jours après cet accident un os de grenouille, suivi d’un second, fit issue par l’urèthre.

Lavages delà vessie. Mort.

XIV (résumée). — Nicaise, service de Cruveilhier, maison de santé. Bruchet... Fistule vésico-intestinale consécutive à une invagination. ( Revue mensuelle de mèd. et de chir., 1878, p. 255.) — M. X..., âgé de 67 ans, voit subitement le sang, puis les matières fécales souiller son urine . L’état général est bon. Jamais les selles ne sont urineuses. Le toucher rectal et l’exploration de la vessie ne dévoilent rien ; les fèces rendues par la verge sont complètement digérées et paraissent issues du gros intestin. Deux mois après, l’urine passe par l’anus ; le catéthérisme devient difficile. Le malade meurt au bout de quelques semaines, après avoir eu une syncope cinq jours auparavant en allant à la garde-robe. Pas de traitement chirurgical.

XV (résumée). — Heim Vægelin (de Zurich). Fistule vésicoduodénale. [Corresp Blatt fur schw. Aert. 1879.) — La femme qui était atteinte de cette fistule était atteinte de cachexie profonde au commencement de 1878. Au-dessous de la vessie, du côté droit, se trouvait un point sensible à la plus légère pression et au niveau duquel on sentait un cordon cicatriciel s’étendant à l’utérus. Cathétérisme facile, mais douloureux. Urine alcaline, très fétide, brunâtre : sédiment muco-

purulent avec détritus divers. Se basant sur le diagnostic d'une cystite ordinaire , le praticien de Zurich prescrivit des eaux minérales et des injections. Cependant le microscope et même la simple inspection lui ayant révélé des matières alimentaires dans l’urine, remarque déjà faite par la malade, et l’émission bruyante de gaz fétides par l’urèthre, lui indiquèrent une fistule et il se décida à la traiter par le procédé suivant : la malade endormie, la vessie et l’intestin bien lavés, il üt la dilatation de l’urèthre. La muqueuse vésicale était partout gonflée et velvétique ; à la partie supérieure siégeait la fistule entourée par une conronne de 7 à 8 villosités longues de 1/2 à 1 centimètre. L’orifice fistuleux du calibre d’un pois, rond et bordé d’un tissu cicatriciel, était entouré de bourgeons qui s’opposèrent à l’introduction du spéculum dilatateur n° 4, de Simon. Aussi le chirurgien dut se borner à la cautérisation à la pierre infernale, suivie de lavages phéniqués. La réaction locale très vive, sans fièvre aucune ; l’opérée se plaignit plusieurs fois de douleurs continues que la miction rendait intolérables : quatre jours durant, elle rendit chaque fois des fragments d’eschares. On supprima les injections. Dans le cours de la seconde semaine, les douleurs disparurent peu à peu. A partir de la quatrième semaine, tout passage de gaz et d’aliments dans la vessie cessa, et actuellement la guérison est toujours parfaite.

Analysons ces 1 5 observations. 8 fois la mort est survenue en dehors de toute intervention. 1 fois le malade a vécu avec son infirmité et est mort d’une cause étrangère. 1 fois le malade est mort 14 ans après d’obstruction intestinale. Deux fois, la marche ultérieure n’est pas indiquée. 3 fois la guérison a eu lieu : dans le 1er cas (obs. 6), par le simple traitement médical. Le 2e cas est l’observation de Laugier : il est dit dans Voillemier que la guérison fut due à l’emploi de la sonde à demeure, dans Davaine que la guérison fut

spontanée. Le 3e cas est le seul où on soit intervenu directement ; Heim-Vœgelin dilata l’urèthre d’une femme et cautérisa directement l’orifice fistuleux : la malade guérit.

11 est difficile de tirer des faits que nous venons d’énumérer des règles relatives au traitement. Il est

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palliatif ou curatif.

Traitement palliatif'. «*=• Le traitement palliatif consistera en des soins de propreté, lavages fréquents de la vessie pour faciliter l’issue des matières fécales. Il est quelquefois avantageux de faire prendre au malade une position particulière, variable suivant les cas ; il est indiqué dans quelques observations que telle ou telle situation du corps s’opposait à la circulation des liquides ou des solides à travers la fistule. Si l’affection est due à la présence de vers intestinaux on donnera les anthelminthiques.

On entretiendra la liberté du tube digestif par des lavements. Putegnat s’élève contre l’usage des purgatifs qui font pleuvoir de la sérosité à la surface intestinale.

L’alimentation sera substantielle et de facile digestion. On évitera les substances susceptibles de produire des gaz.

On parera aux accidents de rétention, s’ils s’accompagnaient des signes de l’occlusion intestinale, par 1’établissement d’un anus artificiel. Il serait pratiqué

dans la fosse iliaque droite. Dans le cas où les symptômes indiqueraient que la fistule siège sur le gros intestin, on irait à la reclierclie du cæcum. Si, au contraire, la fistule occupait l’intestin grêle, on ferait porter l’anus sur une anse intestinale distendue suivant le procédé de Nélaton. La méthode de Callisen ne conviendrait qu’au cas où la perforation siégerait sur l’S iliaque, mais comment établir le diagnostic?

Traitement curatif . — On doit faire en sorte de prévenir le passage des matières et de l’urine par le trajet fisuleux. On remplit cette indication par l’établissement d’une sonde à demeure. Ce moyen est recommandé par Voillemier et Le Dentu ; il aurait contribué à la guérison dans le cas de Laugier. La sonde à demeure, une position favorable, le traitement médical, tels sont les moyens dont on usera si le malade souffre peu de son infirmité et si l’état général reste stationnaire. Il est dit, dans deux de nos observations, que le patient conserva sa fistule jusqu’à la mort.

Si, au contraire, la plus grande partie des matières fécales passant par la fistule, l’incommodité devient insupportable, et si le malade dépérit, alors se pose la question d’une intervention chirurgicale plus active. On a conseillé de pratiquer, dans ces circonstances, l’anus artificiel, non plus pour parer à des accidents d’obstruction, mais pour s’opposer au passage des fèces dans la vessie, avec l’espoir que la

fistule s’oblitérerait consécutivement : Putegnat croit l’opération indiquée en pareil cas.

S’il s’agit d’une fistule vésicale chez la femme, on pourrait, suivant la pratique de Heim Yaegelin (observation XV), dilater l'urèthre pour agir directement par la cautérisation sur l’orifice fistuleux.

Nous posons, sans la résoudre, la question de savoir si, en présence d’une mort inévitable chez un sujet du reste bien constitué, on ne serait pas autorisé à pratiquer une de ces opérations dont nous avons cité de nombreux exemples dans le cours de cette étude, à savoir : faire une laparotomie, libérer les viscères de leurs adhérences et fermer par une double suture les orifices de l’intestin et de la vessie? On pourrait encore, imitant la pratique des chirurgiens qui n’ont pas craint d’ouvrir la vessie pour procéder à l’ablation d’une tumeur, suivre la même voie afin de fermer directement l’orifice vésical de la listule. Toute intervention chirurgicale grave serait nécessairement mise de côté si la cause initiale de la listule devait par elle-même entraîner la mort.

Pollosson.