INCISION VAGINALE. — DRAINAGE. — MANUEL OPÉRATOIRE

Pour ne pas répéter ce que nous avons déjà écrit dans les premiers chapitres, en donnant ici les procédés employés par les différents auteurs, nous nous contenterons d’indiquer les plus simples ou ceux qui nous paraissent les plus sûrs.

L'antiseptie vaginale ayant été obtenue par des bains et de nombreuses irrigations de la région, la femme sera placée dans la position du spéculum ou couchée sur le côté ; au moyen d’un spéculum de Bozeman on relèvera la paroi antérieure du vagin de façon à bien mettre en évidence les culs-de-sac latéraux ou plus souvent le cul-de-sac postérieur, lieu d’élection de l’'Hématocèle pelvienne. Pour l'incision du vagin, nous recommandons avec Zweïfel de faire d’abord, avec un bistouri ordinaire, une incision transversale d’une longueur de 2 centimètres et demi sur le point culminant de la tumeur ; on incisera couche par couche, de façon à pouvoir, à mesure qu'on avance dans la profondeur, saisir entre les mors de pinces à forsipressure les petits vaisseaux qui pourraient donner du sang. Il ne faut pas oublier, en effet, que l’on a quelquefois senti des battements artériels sur la tumeur et qu'il existe un cas, dans la science, de mort par hémorragie en nappe de la surface de section. Il est donc prudent de pincer et de presser tout ce qui saigne avant d'ouvrir la cavité hématique ; car celle-ci une fois ouverte, si le vagin donnait du sang, les difficultés pour découvrir le vaisseau ouvert seraient considérables,

toute la région étant baignée par le sang sortant du kyste.

L'incision à la paroi vaginale pratiquée, on peut l'agrandir avec le bistouri boutonné, temps parfaitement inutile, si l’on a eu soin de ne pas encore pénétrer dans la poche. A plus forte raison rejettera-t-on tous les couteaux à deux branches analogues aux lithotomes et qui ont été proposés pour tenir lieu du bistouri boutonné, en particulier le metrotome à lame cachée de Simpson. On plonge alors son bistouri dans la cavité de la tumeur, en traversant la couche plus où moins épaisse de fibrine coagulée ; on introduit ensuite son index droit par l'ouverture, de façon à en faire bâiller les bords, pour permettre au liquide de la poche de sortir au dehors. Nous considérons comme inutile d'agrandir, en la déchirant avec les doigts, l’incision vaginale, tout comme d'aller avec les doigts détacher la membrane fibrineuse qui double la poche dans toute son étendue ; une telle manœuvre qui serait la plupart du temps inutile (puisque les caillots fibrineux se désagrègent et tombent au bout de quelques jours) peut être dangereuse ; pratiquée par une main maladroite, elle peut être une cause de déchirures faciles dans des tissus de nouvelle formation et de perforation péritonéale par conséquent.

Tel est le premier temps de l'opération. Ici nous devons ouvrir une parenthèse pour parler du procédé exposé plus haut de Doléris et Apostoli. Au moyen d’une électrode négative placée comme un troquart à travers la paroi vaginale, ils déterminent une eschare qui tombe le 4° ou le 5° jour; nous avons cherché en vain quel avantage pourrait avoir sur le procédé classique une pareille façon de faire ? Craint-on l’hémorragie ? Mais avec un peu d'’attention elle est facilement évitée; y en aurait-il, quelle serait bien vite arrêtée. Apostoli et Doléris invoquent un avantage de l’électricité : «elle crée un processus intime de désintégration suivi d’une régression rapide. » Dans leur observation que nous avons citée en partie, il semble que ce processus de désintégration n'ait

guère été plus sensible que dans une Hématocèle ouverte au bis- 1M

touri, car il y est dit que 13 jours après le début de l'opération, on fut obligé d’écouvillonner la cavité pour en détacher et en retirer les caïllots fibrineux, qui ne semblent pas avoir à cette époque subi de processus bien actif de régression.

C'est précisément ce que l’on observe dans les cas ordinaires, et vraiment l'électricité ne paraît pas avoir beaucoup hâté la guérison ; elle a l'immense inconvénient d’exiger un outillage coûteux, difficile à entretenir; c'est én somme une complication inutile. Je m'éléverai avec force et pour les raisons que j'ai exposées plus haut contre l’écouvillonnage, que je considère comme éminemment dangereux ; il est d'autant plus surprenant que MM. Apostoli et Doléris donnent un pareil conseil et qu'ils le mettent en pratique, qu’on lit dans leur communication : « Toute Hématocèle diagnostiquée pourra et devra être immédiatement ponctionnée sans différer. » On n'est pas plus imprudent ; je crois inutile d’insister sur le danger qu'il peut y avoir à écouvillonner à l’aveugle une collection sanguine nageant encore librement dans la cavité péritonéale. |

La cavité kystique ouverte, on y introduit deux longs tubes en caoutchouc à parois épaisses et résistantes; ces tubes seront accolés solidement l’un à l’autre; l’un, le tube d'amenée ne sera percé qu'à son extrémité, l’autre (tube de retour) sera percé dans toute l'étendue qui correspond à la cavité et au vagin. Ces tubes seront fixés dans le vagin au moyen de tampons de gaze iodoformée et maintenus immobiles le long des cuisses par des fils. Le tube de retour plongera hors du lit dans un bassin contenant de l'eau phéniquée. L'autre (tube d'amenée) communiquera avec un réservoir placé à 50 centimètres à peine au-dessus du niveau du lit. Ce détail est important; il faut faire arriver le liquide dans l’'hématome sous une pression très faible; si la pression était plus forte, le liquide frappant contre les parois pourrait les déchirer,

ou bien les faire éclater lorsque le tuyau de retour se trouverait

oblitéré par un caillot fibrineux ce qui se produit d’ailleurs assez souvent. Ce ne sont pas là des hypothèses : des cas de mort ont été dus à des injections faites avec des seringues à hydrocèle; et, dans notre observation Il, on peut voir des accidents graves, mais de courte durée, survenir à la suite d’une injection ainsi faite.

Pour éviter que les drains ne soient comprimés et leur lumière effacée par les lèvres de l’incision qui tendent tous les jours à se. rapprocher davantage, Zweiïfel avait fait construire des canules en verre et en caoutchouc durci, munies à leur extrémité terminale d’une boule percée de petits trous, et à l'extrémité qui restait hors du vagin d’un robinet; le tube de retour était un tube ordinaire, il venait se cacher à côté du premier, évitant ainsi la compression. Il nous semble que c’est là une complication inutile, si l’on a soin de choisir de bons tubes à parois rigides et épaisses.

Toutes les 3 heures, il est indispensable de faire des lavages dans le kyste hématique; s’il n’y a pas de fièvre, on se contentera de faire passer dans la cavité chaque fois 2 ou 3 litres de liquide; si on observe des phénomènes de septicémie, on devra le plus tôt possible établir des lavages continus, qui ont donné de si bons résultats dans les fièvres puerpérales. L'eau des lavages arrivant sous une faible pression s’écoulera lentement, il est inutile que Île jet soit volumineux, le nettoyage ne serait ni plus complet ni plus efficace.

On a indifféremment employé pour ces lavages soit les solutions phéniquées, soit des solutions au bichlorure de mercure. Nous n'avons pas relevé de cas d'intoxication phéniquée. Au contraire, nous rapportons dans nos observations (Obs. IT) un commencement d’empoisonnement mercuriel. Il nous semble que pour se mettre à l'abri de toute complication de ce genre, il sera bon, comme nous le voyons rapporté dans notre observation I, d'employer alternativement l'acide phénique et le sublimé; il va

sans dire que, si on observait des accidents dus à l’absorption de l'une de ces deux substances, on la remplacerait de suite par l’un des nombreux antiseptiques actuellement en usage : acides borique, salicylique, permanganate de potasse etc.

Le liquide des lavages doit être tiède, au 10 millième pour les solutions phéniquées, à 4 ou 5 millièmes pour les solutions de sublimé.

Les tubes seront dérangés le moins souvent possible; parfois cependant des caillots fibrineux viendront oblitérer leur lumière, d’autres fois ils tomberont pendant le sommeil de la malade; on devra les replacer immédiatement en se servant du spéculum et en usant de la plus grande douceur. L'introduction des tubes ainsi faite est plus facile, partant moins dangereuses que l'introduction sur l'index gauche introduit dans le vagin.

Vers le huitième jour, la paroi fibrineuse est désagrègée; or, les fragments s’écoulent difficilement par les tubes, il sera bon à cette époque d’enlever les tubes et de faire un bon lavage au moyen d’une petite sonde métrale n° 18 de la filière Charrière. Entrainés par ce lavage, les caillots fibrineux pourront sortir entre la sonde et les lèvres de l’incision, tandis qu’ils sortaient plus difficilement par la cavité du tube.

Cette sonde uréthrale sera raccourcie peu à peu; on la retirera complètement lorsqu'il ne s’écoulera plus que très peu de pus par le vagin; à ce moment la cavité sera à peu près complètement oblitérée. IT sera utile de faire des lavages vaginaux pendant quelques Jours.