OBSERVATION II

Hématocèle rétro-utérine suppurée. Incision vaginale. Drainage.

(Communiquée par M. BareT DE Nazais, interne des hôpitaux).

Marie J..., âgée de 27 ans, mariée, mère de trois enfants, entre à l’hôpital Saint-André, salle 2, dans le service de M. le Dr Beaudrimont.

Le père est mort à 45 ans d'une maladie inconnue; mère toujours bien portante, morte des suites d’une brûlure à 66 ans. Bons antécédents personnels ; pas de fausses couches.

I ya six ans, cinq mois après la naissance de son premier enfant, Marie J... dit avoir eu un grand échauffement, elle urinait souvent (toutes les dix minutes) avec douleurs, et perdait quelques gouttes de sang. La malade avait repris son travail à la machine à coudre, deux mois après son premier accouchement, malgré les douleurs des reins et de la vessie qu’elle éprouvait. [l semble qu'il se soit produit là une métrite. Les règles avaient reparu cinq mois après ; six mois plus tard, c'est-à-dire douze mois après son accouchement, Marie J... fit un voyage de six heures dans une charrette mal suspendue, voyage pendant lequel elle souffrit beaucoup du ventre, Quinze jours après, elle fut réglée et éprouva des douleurs violentes) comparables à celles de l'accouchement; elle fut obligée de se coucher, et elle ressentait dans son vagin la sensation d’une boule qui provoquait des efforts involontaires de défécation.

Un médecin appelé constata en effet dans le vagin la présence d'une tumeur qu’il ponctionna sur le champ et dont il retira environ un litre et demi d’un liquide épais, couleur chocolat, sans aucune mauvaise odeur ; c'était manifestement du sang. Trois jours après cette ponction, la malade très soulagée reprenait son travail. Elle resta ainsi pendant sept mois ; à cette époque, elle était déjà enceinte de deux mois. L'accouchement se fit à terme et sans accident. La malade nourrit son enfant pendant quatorze mois sans voir réapparaître sa tumeur vaginale. Cinq mois après avoir sevré son enfant, elle éprouva de nouveau des douleurs de reins, constata de nouveau aussi sa tumeur vaginale et les mêmes efforts involontaires de

défécation ou plutôt des efforts tendant à expulser cette tumeur.

On fit une deuxième ponction vaginale et on retira un liquide semblable au premier, comme couleur et quantité.

3 mois après cette ponction, Marie J. devint enceinte et durant tout le cours de sa grossesse elle fut bien portante; elle nourrit son enfant, le sevra au bout de 18 mois et 3 mois après vit encore apparaître sa tumeur; nouvelle ponction ramenant 1 litre 1/2 de sang pareil à celui des deux opérations précédentes. La malade fut bien pendant un mois, temps au bout duquel la tumeur revint; on fit une quatrième ponction, mais cette fois le liquide avait changé de nature, il sentait mauvais, mais avait conservé sa même couleur. Les douleurs continuèrent, la douleur se reforma et une 5° ponction ramena 1 litre d’un liquide fétide, couleur chocolat : en même temps, la malade était prise de frissons quotidiens, de fièvre, elle perdait l'appétit et se décidait alors à entrer à l'hôpital.

Elle souffrait des reins, surtout du côté droit. Le bas ventre faisait une légère saillie. Par le toucher vaginal on constatait une tumeur repoussant la partie supérieure du vagin; le cul-de-sac gauche était effacé, le droit au contraire était très profond. Au speculum, on apercevait le col utérin au fond du cul-de-sac droit, L'utérus était en anteflexion, son corps un peu déjeté à gauche.

M. Beaudrimont fit une ponction à travers la paroi abdominale sur le milieu d’une ligne horizontale partant de la ligne blanche pour aller rejoindre l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche. 1,100 grammes de liquide furent extraits. C'était un liquide purulent, d'une odeur infecte, rappelant assez bien celle des collections purulentes voisines du tube digestif. 8 jours après la tumeur se reproduisit et le 23 décembre 1887 elle faisait saillie dans le vagin presque entre les petites lèvres. Les douleurs de la malade étaient intolérables, elle faisait des efforts d'expulsion comme pendant le travail. Dans la nuit qui suivit la ponction, la tumeur s'ouvrit et inonda le lit d'un pus infect.

Le lendemain, 24 décembre, une incision large d'environ 1 centimètre 1/2 fut faite dans le cul-de-sac postérieur du vagin, on y installa 2 tubes de caoutchouc accolés solidement l’un à lautre. Le vagin fut bourré de gaze iodoformée, Tandis quel'un des tubes ouvert seulement à son extrémité

sert à amener daus la poche l’eau d'un réservoir placé à 50 centimètres au-

dessus du niveau du lit, le second percé dans toute l'étendue de la portion qui plonge dans la poche ramène le liquide dans un bassin placé hors du lit. Les deux tubes sont solidement fixés le long des cuisses de la malade.

Pendant treize jours, on fit quatre lavages par jour avec une solution au sublimé. La malade allait très bien, la température restant normale. Mais le 3 janvier les tubes tombent ; ils ne sont replacés que le lendemain 4 ; la malade éprouve des frissons, du malaise, les eaux de lavage sont plus souillées que les jours précédents, la température monte à 40 degrés. On multiplie les lavages. Malgré cela, la température est pendant six jours entre 399 et 40°,

Le 12 janvier apparaît de la stomatite due manifestement à l'emploi pour les lavages de sublimé, que l’on remplace alors par une solution phéniquée à 20 pour 1,000. Le 13la température descend subitement à 37°4 et se maintient à ce niveau jusqu'au 30 janvier.

Pendant ce temps, la poche ne paraissant pas se fermer, M. Beaudrimont fit le 25 janvier une injection de teinture d’iode pure dans la cavité de l’'Hématocèle ; quatre jours après, nouvelle injection de teinture d’iode,

Le 31 janvier, le moment des règles est arrivé ; la malade souffre de son ventre, elle à des frissons, de la fièvre ; en même temps les tubes fonctionnent mal, l'ouverture se ferme presque entièrement et l’on trouve bientôt que la tumeur vaginale s’est reformée presque aussi volumineuse que par le passé. On se propose de renouveler l'opération ou du moins, si cela doit suffire, d'agrandir l'ouverture déjà existante et de continuer les lavages.

Nul doute que la malade ne guérisse si l'ouverture peut être largement pratiquée. Foute incomplète qu’elle soit, cette observation nous montre un fait intéressant d'intoxication mercurielle par les injections, et un cas d'Hématocèle qui semble devoir guérir par ces mêmes injections. Ne pourrait-on pas attribuer dans ce cas la lenteur de la guérison à l'existence d’un hématome sous-péritonéal; cette hypothèse s'accorderait parfaitement avec la description de cette tumeur, venant faire saillie jusqu'aux petites lèvres, fait impossible dans une Hématocèle intra-péritonéale. On ne s'expliquerait une pareille disposition dans un hématome intra-péritonéal, que si on trouvait en même temps un abaissement considérable de l'utérus ; c'est ce qui n'existait pas dans le cas ci-dessus,

Letrs février, la malade était complètement Fe

Ces trois observations d'Hématocèles traitées par l'incision vaginale nous serviront de base pour la discussion du traitement. Prenant exemple sur la thèse de Poncet et pour ne pas répéter inutilement les mêmes faits, nous ne ferons entrer dans notre statistique que les faits qui ne se trouvent ni dans la thèse de Voisin ni dans celle de Poncet. Dans ce dernier ouvrage sont réunis en un tableau 46 cas d'Hématocèles inédits et traités par des méthodes différentes ; on y trouve 32 cas traités par l'expectation ou le traitement médical. Sur ces 32 cas, 6 se sont terminés par la mort, 10 ont été seulement améliorés, 16 ont guéri. Ce qui donne une moyenne de 19 décès pour 100 cas environ. 7 cas ont été traités par la ponction vaginale; 4 malades ont succombé : ce qui donne 57 décès pour 100 environ.

Cette statistique ne relate qu’un fait d'ouverture de l’abcès à l’aide de caustiques par la paroi abdominale antérieure et terminé par la guérison.

Dans une deuxième statistique, Poncet donne les cas qu'il a pu recueillir dans les auteurs français ou étrangers, en mettant de côté tous les faits que l’on trouve dans la thèse de Voisin. On y trouve 43 cas soumis au traitement médical; sur ces 43 cas, on relève 22 décès, soit 50 pour 100 d’insuccès. Il est vrai que 5 de ces décès sont dus à des pneumonies, à de la variole hémorragique, à de la tuberculose pulmonaire et que 2 se sont produits quelques instants après le début des accidents, ce qui réduit la proportion à 39 p. 100 environ. Sur 3 cas de ponction une mort, soit 33 p. 100 environ, si l’on peut établir une moyenne sur un nombre aussi restreint de cas. Parmi les observations inédites, on en trouve trois dues à des chirurgiens bordelais, MM. Dudon et Poinsot.

Dans la thèse de Voisin, on trouve 4 cas d’incision vaginale suivie de guérison.

Zweifel rapporte dans son mémoire 28 cas d'Hématocèles trai-

0 À tées par l’incision vaginale, Nous ne reproduirons que les cas que l’on ne trouve pas dans les auteurs signalés plus haut. Il rappelle 5 cas de la thèse de Viguès et appartenant à Nélaton, Piogey, Récainier; une fois (cas de Malgaigne) il y eut une mort par hémorragie lente de la plaie ; un décès dû à l'ouverture par la paroi abdominale avec la pâte de Vienne. Il rapporte ensuite deux observations de la thèse de Voisin avec deux succès; puis une observation de Pèlegrin Salvalino (Gazette Sarde, 1857) avec incision vaginale, puis lavages ayant amené de la péritonite; malgré cela guérison rapide. Un cas de Hogar (Monatsch für Geburish, 1861) guéri par l'incision sans incident. Un cas de Gallard (Union médicale, 1854) où la mort survint à la suite d'une injection d’eau chaude, probablement au moyen d’une seringue à piston. 4 cas de Duncan (Æwimbourg medical Fournal, nov. 1862) tous terminés par la guérison ; dans un cas on observa des symptômes menaçants après l’incision. Son 15° cas est de Eitken (Ædimbonrg medical Fournal, 1869). Tumeur volumineuse traitée par l'incision sans lavages. Mort.

16° Rackwitz (1869). Incision. Fièvre, mais finalement guérisOn ;

17° Küm (Zurich, 1874. Clinique de Praukenhauser). Guerison ; |

18° Teuffel (Wurtenberg, Corr. BT., 1879). Hématome gros comme une tête d'enfant. Incision. Marche régulière vers la guérison ; mais collapsus soudain à la suite d’une injection d'acide phénique qui ne revint pas. — Mort.

Il n’est pas spécifié si l'injection fut faite avec un irrigateur ou une seringue à piston.

19 Packlis (Centralbl. für gynækol., 1879). Tumeur grosse comme la tête d'un enfant. Incision, Guérison sans incidents ;

20° Clay (Lancet, déc. 1867). Incision. Guérison. Se prononce

pour l'incision à condition qu’elle ne soit pas faite trop tôt ; 6M

re

210-229 Nortan (Med. Times, 1876). Deux cas favorables avec incision et drainage ;

23°-24° Ruogel (Rapport sur la clinique de Gusserow à Strasbourg. Imprimé à Prague). Deux incisions; à la suite de l’une péritonite. Cependant deux guérisons.

25 à 28. Les quatre cas de Zweifel, avec trois succès et une mort.

Nous trouvons donc quatre cas de mort sur 28 observations ; encore doit-on éliminer l'Observation III de Viguès, dans laquelle on fit une ouverture par les caustiques à travers la paroi abdominale. Sur les trois décès, il faut remarquer que deux suivirent immédiatement les injections; il est probable que ces lavages furent faits sous une pression forte, condition très dangereuse, comme nous le verrons plus loin. La mortalité s'élève donc à 11 pour 100 dans ce tableau de Zweifel. Encore devons-nous signaler que dans le cas malheureux de Eitken, il est impossible de savoir s’il fut fait des injections antiseptiques dans la poche. Si nous ajoutons à ces faits les cas que nous avons succinctement rapportés dans notre historique, nous verrons le chiffre de la mortalité s’abaisser encore. Il nous suffira de rappeler les cas heureux de Munde, de Byford, de Trélat, de Turgard, de Lawson Tait, d'Apostoli et Doléris, de Vincent, Dudon et Beaudrimont. Il est vrai que nous trouvons aussi un cas malheureux de Barlett, un de Jousset; mais ils ne suffiraient pas pour faire varier de beaucoup les chiffres, et encore ces observations malheureuses seraient-elles passibles des reproches que nous faisions plus haut aux cas malheureux du tableau de Zwe:ifel.

Si nous voulons nous faire une idée des résultats de la ponction, ou plutôt si nous voulons confirmer les résultats fournis par le tableau de Poncet, nous n'avons qu’à parcourir la statistique de Zweifel qui porte sur 66 cas, presque tous tirés de l'étranger et ne faisant nullement double emploi avec les cas de Poncet. Nous

in — trouvons 10 cas de mort, 66 guérisons, ou une proportion de 15 décès pour 100 environ. Il ressort naturellement que la ponction n’est pas moins dangereuse que l’incision; elle l’est peut-être davantage.

Quel est maintenant le résultat du traitement des hématomes pelviens par l’expection ou le traitement médical?

Zweifel a réuni 129 cas traités de la sorte et pris tant en France qu’à l'étranger ; le compte de la mortalité donne 24 morts sur ces 129 Cas, où 18,4 pour 100. Nous trouvions plus haut 39 pour 100 de décès dans la statistique de Poncet.

Les chiffres parlent ici plus clairement que des mots, et, malgré la difhculté d’une telle discussion sur des faits recherchés de tous les côtés dans la littérature médicale, il est un fait évident que l'expectation ne donne pas de meilleurs résultats que l'opération.

Voisin donne 27 cas non opérés, il y eut 9 morts; des 8 malades auxquelles l’incision ou la ponction furent faites, 3 moururent et 1 faillit mourir; quoiqu'il ne soit pas juste de faire le pourcentage sur un si petit nombre de cas, nous le ferons cependant pour la facilité de la comparaison, et nous trouvons (Voisin) 33 décès sur 100 cas non opérés, et 37 décès pour 100 cas opérés.

Une statistique de Barnes donne sur 41 malades traitées par l'expectation, 7 cas de mort, soit 17 pour 100.

Bernutz et Goupil rapportent 62 cas avec 44 morts et 18 guérisons ; sur 17 cas ponctionnés, il y eut 8 décès; 8 malades moururent par ouverture spontanée de la poche; des 37 autres cas non ponctionnés, 33 moururent, soit 89 pour 100. Par conséquent, à une mortalité de 47 pour 100 par ponction, vient s’opposer une mortalité de 89 pour 100 par l'expectation.

Ces chiffres paraissent avoir grande importance et pouvoir être comparés; car d’un côté on n’a guère publié que les cas difficiles traités par l'expectation, et, d’un autre, il est certain que jusqu’à ces dernières années, on n'a guère traité par la ponction ou l'inci-

sion que les cas difciles.

On le voit, en se mettant dans les conditions les plus défavorables à la méthode de l’incision, c'est-à-dire en admettant les chiffres de Zweifeil, tout l'avantage parait être en faveur de l’incision vaginale ; nous mettons de côté les chiffres de Voisin, s'appuyant sur un trop petit nombre de cas. Or, si nous remarquons que l'on a traité le plus souvent par l'incision les cas difficiles, compliqués ou déjà suppurés, nous verrons de suite quelle est la supériorité de cette méthode.

Il est évident, que de crainte des nombreuses complications qui

peuvent survenir et devant les chiffres des statistiques, il faut intervenir chirurgicalement à un moment donné de l’évolution de l'Hématocèle. Mais quand et comment fautl intervenir ? C'est ce que nous allons essayer d'établir.

. Nous sommes parfaitement d'accord avec tous les auteurs pour le traitement du début de l'Hématocèle pelvienne; il devra être celui des hémorragies internes au début tout à fait, à moins que, le diagnostic étant certain, on n’ouvre immédiatement le ventre pour aller directement à la recherche du vaisseau source de l’hémorragie. Plus tard, on essayera de calmer l’inflammation péritonéale, si elle se produit trop vive, et l’on pourra essayer les différents moyens médicaux dans lesquels nous ne plaçons aucune confiance et qui ont été préconisés dans tous les livres; ils sont variés, très nombreux, et il est probable que lorsqu'ils sont suivis d'un heureux résultat, une bonne partie de leur mérite doit revenir aux efforts seuls de la nature.

Peut-être à cette époque, et tout à fait au début, pourrait-on essayer une ponction capillaire aspiratrice; nous n'oserions la conseiller en raison des mauvais résultats qu'elle a donnés tant dans les hématomes pelviens que dans les épanchements sanguins de toutes les autres régions.

La malade à échappé aux premiers dangers résultant de l'hémor-

ragie interne; elle va bientôt se trouver exposée à de nouveaux

et tout aussi grands périls, sur lesquels nous avons suffisamment et à dessein insisté au début de cette étude. D'un autre côté, la tumeur se trouve dans des conditions anatomiques spéciales, qui doivent guider dans le choix d'une méthode de traitement; la poche est épaisse, fibreuse, doublée d'une couche assez large de caillots fibrineux; le contenu est épais, poisseux, tenant en suspension de très nombreux grumeaux; on voit de suite que si cette deuxième condition est très défavorable au choix de la ponction, la première, au contraire, est toute en faveur de l’incision. Par conséquent, le raisonnement scientifique, basé sur des connaissances anatomiques certaines et les données d'une statisque portant sur un grand nombre de cas sont d'accord pour faire repousser l’expectation, la ponction, et faire adopter l’incision de la poche.

À quel moment doit être faite l’incision ? Il est certain que le chirurgien doit attendre que le sang épanché soit solidement enkysté par des néo-membranes épaisses et résistantes; autrement, par son incision et surtout par ses injections antiseptiques, 1l risquerait fort de pénétrer dans la cavité péritonéale et de déterminer une péritonite rapidement mortelle. Contrairement à l'opinion de Denonviliers, et d'accord avec tous les chirurgiens qui se sont occupés de la question, nous croyons que l’on devra laisser passer au moins 6 semaines après l'apparition des accidents avant de faire l'incision de la poche hématique.

Quelle voie choisira le chirurgien pour arriver jusqu'à cette poche ? Trois chemins lui sont ouverts : celui qu'ont suivi Martin Baumgarten, Lawson Tait avec des fortunes diversès, la voie transpéritonéale ; celui de Pozzi, la voie sous-péritonéale, enfin la voie vaginale. On ne peut guère se fier à la statistique pour comparer la valeur de ces procédés : le premier est loin d’avoir donné de bons résultats entre les mains de Martin; si Lawson Tait a obtenu 20 succès sur 20 laparatomies, on ne saurait attribuer un pareil

résultat qu'à sa grande compétence et aussi probablement aux

conditions hygiéniques toutes spéciales où se trouvent les malades auxquelles on pratique à l'étranger des opérations sur l’abdomen. D'ailleurs, la laparatomie pour une Hématocèle est une grande opération, à la portée de peu de chirurgiens, et si nous ajoutons que peu d'opérateurs peuvent espérer être aussi heureux que Lawson Tait nous aurons suffisamment fait pour rejeter la laparatomie trans péritonéale, ou du moins pour en faire une méthode d'exception.

La laparatomie sous-péritonéale née d'hier, d’une idée ingénieuse, n’a pas fait encore ses preuves; elle est certainement d’une exécution délicate sinon difficile, et, comme nous croyons avoir démontré, quoi qu'en dise Pozzi, que l’incision vaginale peut donner dé bons résultats, nous garderons l'opération de Pozzi pour les cas où l’hématome pelvien ne peut pas être atteint par le vagin, ou bien encore pour les cas où malgré l’incision vaginale l'infection s’établirait et résisterait à des lavages antiseptiques continus faits par un orifice largement ouvert. Ainsi limitées, les indications de la laparatomie sous-péritonéale, pourront permettre à cette opération de rendre dans certains cas de réels services. On la réservera encore, et ici elle sera peut-être plus facile, pour certaines Hématocèles extra-péritonéales qui n'auront pas pu être atteintes par le vagin, ou bien, ce qui pourra arriver souvent, qui n'auront pu être que très insuffisamment drainées par le vagin.

Nous en arrivons donc à adopter comme méthode de choix pour le traitement des Hématocèles pelviennes, l’incision vaginale suivie de drainage et d’injections désinfectantes; nous avons vu que cette méthode donnait des résultats plus brillants que toutes les autres; bien plus, nous sommes parfaitement convaincu que, instruits par l'expérience, les chirurgiens plus hardis mais aussi plus sages parce qu'ils seront plus instruits, arriveront à faire tomber très bas le chiffre de mortalité de l’incision vaginale.

En parcourant les observations publiées sur le sujet, nous avons

rer été frappé de quelques accidents arrivés pendant le cours d’un traitement par l’incision, en particulier d'accidents infectieux ou même de morts subites; quelques-uns de ces accidents qui ont pu amener la mort des malades peuvent facilement être évités; nous les signalerons dans notre manuel opératoire, lorsque dans le chapitre suivant nous décrirons aussi complètement que possible tous les détails du traitement. Tous sont importants, et le chirurgien doit bien se pénétrer de cette idée qu’un moment d’oubli ou de négligence peut en cette affaire plus qu’en toute autre circonstance, coûter la vie à la malade.

CHAPULRESIV