LOGIQUE DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

On donne le nom d'Hématocèle péri-utérine à un épanchement sanguin enkysté dans l’encavation pelvienne, soit en dedans, soit en dehors de la cavité péritonéale.

Nous nous occuperons surtout dans ce travail de l'Hématocèle intra-péritonéale; c’est celle en effet qui est la mieux connue en raison des nombreux travaux qu’elle a fait naître. L'Hématocèle extrapéritonéale au contraire est beaucoup plus rare ; quelques rares observations bien probantes en ont été publiées; elle est loin d’être acceptée par tous les auteurs. D'ailleurs, nous le verrons, le traitement par l’incision vaginale ne lui est guère applicable en raison de la forme et de la disposition de la collection sanguine, toute différente de celle de l’'Hématocèle intra-péritonéale.

Aussi ne parlerons-nous de l’épanchement de sang sous-périto-

En a

néal que pour être complet et pour le ranger de suite parmi les cas non justiciables du traitement que nous préconisons,

Le début de l'Hématome pelvien intra-péritonéal est très variable, suivant la rapidité et l'abondance de l’épanchement. Si chez quelques malades les accidents évoluent lentement, le plus souvent ils éclatent brusquement, et leur manifestation instantanée rappelle sous une forme atténuée le début des hémorragies internes. Poncet résume avec raison de la façon suivante les diverses circonstances qui précèdent presque constamment l'apparition de l'Hématocèle : « Elle apparaît, dit-il, rarement chez des femmes dont le système utérin a été indemne de toute lésion inflammatoire, dont les fonctions génitales n'ont pas été plus ou moins troublées à un moment donné ». Parmi les antécédents de ces malades, on trouve souvent des avortements, des accouchements laborieux, des suites de couches qui ont laissé pendant de longs mois les femmes souffrantes. Le plus souvent elles ont été atteintes de métrites, de périmétrites et depuis les règles ont été irrégulières, douloureuses, tous phénomènes qui s’accentuent quelques jours avant l'apparition de l’Hématocèle ou au moment même de sa production. C’est alors que les accidents, jusqu'ici rapportés à une affection utérine vulgaire, prennent un aspect et une marche vraiment caractéristiques. Le plus souvent ils éclatent brusquement et, selon l'expression de Bernutz, la période dramatique commence.

La douleur est très aiguë, soudaine, et de siège variable; quelquefois la syncope survient assez rapidement, et l'on constate tous les signes d’une hémorragie interne abondante. La mort rapide suit quelquefois ce début foudroyant, avant que le sang se soit enkysté en une tumeur sensible au palper.

St la malade n’a pas succombé à ce premier choc, elle reprend ses sens, se plaint de douleurs violentes dans le bas-ventre ayant

souvent le caractère de coliques de l'accouchement, et, peu de

#0 = temps après, survient une deuxième phase de la maladie, phase qui correspond au travail d’enkystement qui va se faire autour du sang épanché dans la cavité péritonéale,

Le chirurgien, dont l'attention a été appelée vers la région hypogastrique, peut à ce moment y constater la présence d’une tumeur située le plus souvent dans la cavité de Douglas, et qui refoule en avant le globe utérin. Cette tumeur arrondie, globuleuse présente souvent de petites inégalités dont on se rend parfaitement compte par le vagin; dans les dix premiers jours, sa consistance est élastique, fluctuante ; la fluctuation se perçoit trèsbien, si l’on combine le palper abdominal à l'exploration par le vagin. Au bout de trois semaines, quelquefois plus tard, la tumeur devient plus compacte, plus pâteuse et s’indure de plus en plus à mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie. Plus tard, enfin, elle redevient molle, pour persister longtemps dans cet état, à moins qu'elle ne suppure ; dans ce cas, elle présente bien nettement de la fluctuation, ou, à moins que la partie liquide du sang épanché s'étant résorbée, il ne persiste qu'un globe dur, solide, formé par les parois épaissies de la poche.

Dans certaines formes d'Hématocèle on voit la tumeur subir des alternatives de diminution et d'augmentation à l’époque des règles et toutes les observations prises avec soin témoignent d’une recrudescence dans les symptômes pendant cette période.

À cette époque, qu'il y ait ou non écoulement menstruel au dehors, les douleurs abdominales sont plus vives; il survient du malaise et un léger mouvement fébrile. Ces accidents rappelès par toutes les autres causes capables de congestionner l’utérus et ses annexes (coït, courses, etc.) ne sont point toujours dus à ce simple phénomène d'érectilité; de nouvelles hémorragies peuvent se produire soit à la face interne de la tumeur, soit en dehors aux dépens des néo-membranes, ou de la source quelcon-

que qui a fourni la première hémorragie : la présence dans cer- 2 M

tains cas de divers kystes indépendants est un argument à l'appui de ces nouvelles hémorragies.

A cette période d'état on observe souvent des complications assez graves pour nécessiter et justifier une intervention chirurgicale; par son développement considérable, la tumeur peut amener des accidents par compression des organes voisins : ténesme rectal ou vésical, accidents dysentériques par propagation de l'inflammation (Voisin). La compression des branches des plexus sacré et lombaire détermine des douleurs atroces dans les parois abdominales, dans l’aine et suivant le trajet des nerfs sciatique et crural. M. Poncet rapporte une observation communiquée par M. Ollier, dans laquelle les douleurs à caractère névralgique ont persisté pendant plusieurs mois par accès deux à trois fois par jour, malgré les médications les plus énergiques.

Dans quelques circonstances, la tumeur, comprimant les gros troncs veineux, provoque de l’œdème des membres inférieurs, quelquefois du vagin et de la vulve.

Pendant que ces accidents évoluent, apparaît un ensemble de phénomènes généraux dont les caractères empruntés à la péritonite s'atténuent avec le temps et sont en rapport avec le plus ou moins d'acuité de l'affection. Les premiers jours après le début, le ventre est ballonné, douloureux à la pression ; la malade éprouve des frissons; la température monte parfois au-delà de 30°; le pouls va jusqu'à 140 pulsations par minute; en même temps surviennent des vomissements, souvent incoercibles ; le facies grippé achève le tableau déjà presque complet de la péritonite.

Au bout de quelques jours, ces phénomènes disparaissent en partie. La tumeur persiste mais la douleur diminue et la malade amaigri présente un teint cachectique qui a pu faire croire à l’existence d'une tumeur cancéreuse (Courty).

À côté de cette forme classique de l'Hématocèle pelvienne, il

est des cas où le début aigu manque complètement et l’hématome