TABLEAU CLINIQUE DE LA BRADYKINESIE POST-ENCEPHALITIQUE

ExXaminons un bradykinétique post-encéphalitique et, autant que possible, un malade porteur de son affection depuis longtemps. La première chose que nous remarquons est l’immobilité des traits et la lenteur des mouvements. Ces deux termes pourraient suffire à la rigueur pour porter le diagnostic d'état bradykinétique. Et si, d’autre part, l'étude des antécédents nous révèle un épisode de somnolente, de diplopie, de myoclonie, il nous sera facile d'ajouter au diagnostic du syndrome celui de l'affection causale : l’encéphalomyélite épidémique. = Mais poussons plus avant notre examen clinique et, saisissant les membres du malade, recherchons la manière dont il se comporte vis-à-vis de la mobilisation passive : Un fait évident nous apparaît, à savoir que ses membres opposent à la. mobilisation passive une résistance anormale et de caractère particulier. Cette simple manœuvre nous fait donc apercevoir, dans le syndrome bradykinétique, l'adjonction d'un terme nouveau : l’hypertonie musculaire. es Sr ee

Et si nous explorons maintenant l’état des réflexes tendineux. et cutanés de notre sujet, il nous sera facile de constater, dans quelques cas, l'existence de symptômes plus ou moins nets de la série pyramidale tels que : signe de Babinski, trépidation Ë du pied ou de la rotule. —

Aïinsi, dans certains cas de bridiiinéste post- encéphaliti-

ES D Je

que (surtout dans des cas anciens), un examen clinique rapide peut-1l mettre en évidence des symptômes de trois séries

a) Des symptômes de la série bradykinétique (facies figé, ER lenteur des mouvements); b) Des symptômes de la série hypertonique (raideur spéciale à la mobilisation des membres); c) Des symptômes de la série pyramidale (clonus, signe de Babinski).

- Ce tableau clinique est loin d'être réahsé au grand complet chez tous les bradykinétiques post-encéphalitiques, mais, du fait même qu il puisse comprendre dans quelques cas les trois séries de troubles fonctionnels signalés, on peut se demander si la présence ou l'absence de l’un de ces termes n’établit pas des distinctions dans le cadre de l'affection qui nous occupe.

Il convient donc d'étudier minutieusement les trois termes précédemment signalés et de voir s'ils constituent un fait toujours évident ou un fait appelant des modes de dépistage

: particulier. En outre on peut se demander s’il existe une relation de dépendance ou d'opposition entre ces trois termes et cela au point de vue thérapeutique surtout. |

Nous ne pouvons mieux établir ce qu'est l’état bradykiné- ‘tique post-encéphalitique qu'en reproduisant ici la description fondamentale qu'en ont donnée MM. Cruchet et Verger dans | leur ouvrage sur Les états parkinsoniens et le syndrome bradyhinétique. D'un point de vue très général, et comme l’a montré le professeur Verger par la comparaison des cérébro-scléreux lacunaires, des parkinsoniens séniles et post-encéphaliti-, ques, les caractères essentiels de ce syndrome s'expriment ainsi | ; «-La première chose qu'on remarque, c'est leur physiono- De mie la physionomie, c'est-à-dire l’ensemble des traits du =. visage, est, chez les individus normaux, pris dans toutes les

catégories sociules et duns tous les échelons de lintellectualité, essentiellement, mais à des degrés divers, mobile et chansounte, Cette mobilité, ce perpétuel rajusterent des traits, donnent à chacun son aspect spécial..….; d'une manière générale, la physionomie de nos malades est immobile où moins mobile que chea un individu normal. Et parce qu'elle est immobile, celle phiñionomie est inexpressive, quoique, dans cette imexpression, il \ ait des degrés et que les malades ne soient pas touchés au même point les uns et les autres. Leur visage, qui devrait être le «& miroir changeant » dans léquel on a dit que se roflétaient les états d'âme, est un miroir qui ne reflète plus rien. R

» Cependant, à la vérité, si l'on pousse un peu plus loin l'examen, il n'est pas tout à lait exact de dire que la physionomie est inexpressive...; ils ont, en ellet, tous une-certäine expression, mais, à l'encontre des gens normaux dont l'expres- Sion est faite de mobilité et de variation, la leur est une expression figée, permanente, Ce sont des malades qui feraient la joie des photographes ! il ne serait pas nécessaire de leur dire « Ne hougeons plus! » car ils ne bougent pas, et cela. Suns ellort : leur physionomie reste immobile, figée dans une certaine expression,

» y à, dans ce caractère de physionomie figée, quelque NS sue quoi à Faut insister : cé ne sont pas généralement des physionomies contractées, Vous avez vu de ces malades ou des gens bien portants dont, pour une raison quelconque, es muscles de là face se contraetent, ce qui donne à leurs traits un curactre spécial de dureté. Nos malades, au contraire, semblent être des dilatés: ik ont, en général, là bouche un peu vuverte, el, quand il Sagit de cas d'une certaine gravité, là salive s évoule presque tout le temps au dehors. ;

» A y a une seconde caractéristique de l'individu, presque aussi importante que celle de là physionomie : c'est l'attitude générale, Cest grâce à l'attitude générale que nous pouvons

reconnaître quelqu'un que nous connaisçons bien. Et bien! de

mème que les maltdes que je vous présente ont des caractères

de physionomie qui les rapprochent, de même ils ont quelque chose de commun dans leur attitude. Un peu penchés en avant, ils se tiennent affaissés, les coudes au corps, mais surtout ils sont immobiles... Ces malades ne sont pas paralvsés, fs sont, . eneflet, capables de faire tous lés mouvements que nous allons = leur demander de faire. Les mouvements de la face sont

donc des mouvements incomplets, de faible amplitude, très

E lents, et qui, une fois commencés, ne s'arrêtent pas brusque- - - ment. La parole chez tous est correcte. Is n'aiment pas À parler longtemps; probablement parce qu'ils se fatiguent vite, Il est une autre fonction des muscles de la face qui est aus æ . troublée dans le même Sens : c'est la masticalion, La sastica- = , tion est excessivement lente... Les caractères de lenteur se : constatent encore mieux dans les mouvements des membres

Supérieurs.…. Un fait curieux nous a été rapporté, à M, Hesnard

et moi, par M. Gilles, médecin de F'Asile d'aliénés des Basses- Pyrénées. Il s’agisait d’unmalade, ancien gendarme, atteint #4 de l’état qui nous occupe, Il n’est pas de malades plus paisibles que les bradykinétiques... Un jour cependant qu'on le persécutait, il sortit brusquement de son éfat et administra à ses

bourreaux une volée de coups de poings dignes d'un boxeur - professionnel, puis il reprit son attitude figée, Ce phénomène

a été appelé la kinésie paradoxale, expression pittoresque mais

Le parfaitement exacte... Nous allons maintenant retrouver, dans

l'étude des mouvements des membres inférieurs, ces mémes

è caractères -: lenteur, exécution parfaite, Arrêt en cours de route.

Ft maintenant, si, abandonnant l'analyse de res difiéa troubles du mouvement, nous jetons sur ces malheureux un regard synthétique, nous pouvons dire qu'ils présentent un caractère commun qui nous parsîl d'ordre psysiologique Se oz ‘est cette tendance qu'ils ont à rester dans un état d'inactivité, = sans doute parce qu'ils se fatiguent très rapidement, et tout se passe chez eux comme s'ils ayaient horreur de l'effort, Ce __ sont ces caractères que notré collègue, M-Cruchet, à voulu TE exprimer par le nom de bradykinésie, — nom formé de. 2%,

tre

qui veut dire lent, et xivmsts, qui veut dire mouvement — parce

que la lenteur du mouvement est bien ici le caractère essentiel,

capital, qui exprime l'état de ces malades. » (H. Verger et R. Cruchet, Les états parkinsoniens et le syndrome bradykinétique, p. 9 et suiv.).

On peut donc conclure, avec le professeur Verger, que « le syndrome bradykinétique consiste dans un caractère de lenteur dans le départ et l'exécution des mouvements volontaires, sans qu'il y ail paralysie à proprement parler, el sans aucun trouble de coordinalion ».

Il. -— L'hypertonie parkinsonienne.

L'hypertonie du parkinsonisme, facilement constatée au cours de la mobilisation passive d'un article, mérite d'être étudiée dans son détail.

D'un point de vue global, on constate tout d’abord que cette hypertonie est généralisée et prédomine pa spécialement sur certains groupes musculaires : : :

Aux membres supérieurs, ce sont les muscles de la ceinture scapulaire, le long supinateur, les extenseurs du poignet qui sont le plus touchés.

Aux membres inférieurs : le muscle jambier antérieur, Îles extenseurs des orteils, les fléchisseurs de la ts sont les plus hypertoniques.

Le cou et le rachis sont également ke siège d'une hypertonie très marquée. <

À la face enfin, il n'est pas douteux que les muscles de la Line ne soient le siïge d’une activité tonique Plus grande qu'à l’état normal.

Du point de vue topographique, cette hypertonie post-encé-

phalitique se différencie profondément de la contracture pyra-

midale. Dans cette dernière, en effet, les muscles les plus frappés. sont les fléchisseurs des doigts et du poignet, le biceps

et le brachial antérieur, les pronateurs de l’avant-bras, les

muscles soléaire et jumeaux, les fléchisseurs des orteils. La

contracture faciale est plutôt rare. Quant aux muscles de la

ceimture pelvienne, du cou et du rachis, ils ne sont pas touchés. 2

L'analyse des topographies respectives de l'hypertonie parkinsonienne et de l’hypertonie pyramidale a conduit MM. Foix et Chavany à énoncer deux lois importantes :

1° La contracture pyramidale prédomine sur les groupes musculaires qui sont le plus régis par la motilité volontaire et partant par le faisceau pyramidal.

2° La contracture parkinsonienne prédomine sur les muscles de la statique et de l'équilibre, de la mimique, e est-à-dire sur les muscles qui sont le moins régis par le faisceau pyramidal.

En dehors de ce caractère topographique l’hypertonie par-

- kinsonienne possède des caractères intrinsèques très impor-

tants :

a) Gest une contracture essentiellement plastique, qui s’adapte aux mouvements passifs que l'on imprime, fixant les muscles dans les attitudes imposées;

b) Cette contracture conserve au muscle atteint ses Aie

RNOTFMAUX ,;

c) Elle varie suivant |’ attitude. du sujet et peut disparaître

momentanément pendant |' exécution des mouvements volon-

aires. :

Ces caractères intrinsèques distinguent donc nettement Phypertonie post-encéphalitique de la contracture pyramidale. Ils nous permettent, en outre, d'expliquer l'attitude habituelle

. du parkinsonien : tronc en flexion, épaules haussées et portées

en avant, avant-bras un peu fléchis sur le bras, main relevée, doigts en position du porte-plume, pied relevé appuyant sur le talon. Le caractère plastique de cette hypertonie nous explique son adaptation successive aux différentes phases d’un mouvement passif et l'apparition du phénomène de la roue dentée.

La possibilité de faire disparaître l'hypertonie pendant un eftort volontaire soutenu explique en outre les phénomènes de hkiné-

sie paradoxale.

SRE

Nature de l'hyperlontie post-encéphalitique. — En présence des caractères particuliers propres à lhypertonie post“éncéphalitique, on peut se demander quel est le mécanisme nerveux qui intervient dans sa production. Ce mécanisme nous est

donné par l'étude des réflexes de posture décrits, en 1923, par.

MM. Foix et Thévenard.

Les réflexes de posture; leurs rapports avec l'hypertonie post-encéphalitique. — Voici une expérience facilement réahsable et qui fera comprendre en quoi consistent ces réflexes ‘de posture de Foix et Thévenard :

= Prenons un sujet normal étendu dans une. position de relàchement complet et portons progressivement son pied en flexion dorsale et rotation interne; ayant ainsi r rapproc hé les insertions supérieures et inférieures du jambier antérieur, on pourrait s'attendre à un relâchement de son tendon, mais il n’en est rien, un fait d'apparence paradoxale est constaté : le tendon fait saillie sous la peau du cou-de-pied. F3 é

De plus, si nous abandonnons le pied à lui-même, la contraction du muscle persistera un certain temps et le pied, durant cecourt instant, sera maintenu däns la position qui lui avait été primitivement imposée. :

C'est à cette contraction paradoxale du jambier antérieur (déjà observée en 1877 par Westphall dans un cas de « pseudesclérose en plaque »} que Foix et Thévenard ont. donné le nom de réflexe de posture. Ce réflexe de fixation de l'attitude peut d'ailleurs être observé au niveau de bien d'autres muscles, mais est de constatation clinique moins aisée.

En 1926, dans son remarquable mémoire pour la médaïie d'or des Hôpitaux, M. Delmas-Marsalet, de Bordeaux, reprit

cette question de la réflectivité posturale et la fit SPpeRe SOUS un jour nouveau.

Le premier mérite de cet auteur fut d’avoir l'idée de recourir, pour l'examen systématique d’un phénomène physiolo-

gique, à là précision d'un enregistrement graphique. Il se

servit pour cela d’un myographe de Marey fixé autour du coude-pied et dant le bouton, complété par un chevalet de liège,

“embrassait le tendon du jambier antérieur. I put ainsi, par l'adjonction au myograph e d'un appareil enregistreur du type Makénzie, obtenir‘des tracés tout à fait édifiants.

Les graphiques obtenus dans ces conditions peuvent se décomposer en trois parties :

Pre EI dep: E., lype 1 \Foix el Thévenard).

» 4° Une première partie constituée par un accident S qui traduit le soulèvement passif imprimé au tendon jambier par la mise en flexion du pied;

» 2° Une deuxième partie R qui traduit la contraction active du muscle jambier, tre le réflexe de- posture proprement dit: À

» 3° La troisième partie du tracé. débute au moment précis où l'opérateur cesse d'agir sur le pied pour lui permettre de reprendre sa position d'extension sur la jambe. Cette chute du pied met un certain temps à s’exécuter, car elle est ralentie par le réflexe de posture, lequel s'oppose momentanément à tout changement de position de l'article. Le retour du pied à sa position initiale d'extension demande un certain temps t,, L, que nous avons proposé de désigner sous le nom de temps de détente du réflexe de posture. » (Les réflexes de posture “élémentaires, P. Delmas-Marsalet, 1927).

- Nous désignerons dorénavant, avec Delmas-Marsalet, le réflexe de posture de Foix et Thévenard, sous le terme de réflexe ” posture élémentaire, car cé phénomène apparaît bien comme

‘étant qu'un échelon très inférieur d’une grande fonction de

1 statique humaine : la fonction de posture.

Au réflexe de posture type décrit par Foix et Thévenard,-

Delmas-Marsalet a ajouté deux autres variétés de réflexes dif lérents du premier par le moment de production de la con-

{raction musculaire tonique (figures 2 et 3).

re,

tr Ca

Fi. 3 — 1. de P.E., type IL (Delmas-Marsalel).

Mais le point capilal mis en évidence par cet auteur est que. l'intensité des réflexes de posture élémentaires peut être me-. = surée par le « temps de détente » de ces réflexes dans des conditions de recherches nettement définies (Le critère physioclinique de la réflectivité posturale, Soc. de biologie, 1* décembre 1995). ù |

Ceci étant, que constate-t-on dans l'hypertonie post-encéphalitique? On constate cliniquement et graphiquement l'énorme exagération des réflexes de posture élémentaires des muscles hypertoniques. Pour le jambier antérieur, par exemple, le « temps de détente » passe de 2/5° de seconde (valeur normale) à 5, 6 secondes et plus. S

Cette exagération des réflexes de posture élémentaires se superpose très exactement, comme l’a montré Delmas-Marsalet, à la topographie des muscles hypertoniques, et cet auteur a pu écrire « qu'il existe une correspondance étroite entre la topographie de l'hypertonie parkinsonienne et celle de Fhyperré-

LAC a

flectivité de posture », et que cette hypertonie est sensiblement proportionnelle à l'intensité des réflexes de posture élémentaires lorsqu'il n'existe pas de contracture pyramidale surajoutée.

En outre, l’analyse des réflexes de posture élémentaires faite par le même auteur a montré que ceux-ci diminuent passagèrement sous l'influence du mouvement volontaire et de la mobilisation passive, ce qui explique les modifications mêmes de l’hypertonie au cours de ces deux actes.

Aussi bien, en matière de conclusion, peut-on dire que l’hypertonie propre de la bradykinésie post-encéphalitique est intimement liée à l’exagération des réflexes de posture élémentaives.

{T. — Les symptômes pyramidaux dans la bradykinésie . post-encéphalitique.

L'existence de signes pyramidaux chez certains bradykinétiques apparaît souvent par le siniple examen clinique. Dans d'autres cas, il n'en est pas-ainsi et cependant des épreuves spéciales peuvent mettre en évidence leur existence.

IH est, en effet, facile de comprendre que la production de certains signes pyramidaux tels que le clonus de la rotule ou la trépidation du pied ne peut se réaliser que si les muscles et les articulations qu'ils font intervenir sont capables de mou- . vements rapides. Si, à chaque instant, en elfet, des réflexes de posture exagérés interviennent pour s'opposer aux changements de position des muscles ou-des articulations, les mou vements rapides du clonus ou de la trépidation ne pourront pas se produire.

Si, d'autre part, l’hypertonie parkinsonienne intéresse inégalement les muscles extenseurs et fléchisseurs des orteils, on conçoit que la production du signe de Babinski s’en trouve gênée.

- Cette interprétation donnée par Delmas-Marsalet dans son livre sur les réflexes de posture élémentaires se trouve d'ail-

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