Potain. Clinique médicale de la Charilé, page

EA0 « les vomissements et la diarrhée. Elle l’est aussi quand, « malgré larythmie et l’æœdème, indications positives, le « pouls cependant est rare ou même très rare ».

Pour Huchard (1) la digitale à cette époque est nzsible ou inutile, « l'hygiène, dit-il, doit seule faire les frais de la médication ».

Citons encore l'opinion de G. Lyon (2) qui s’exprime ainsi :

« L’écueil à éviter est l’administration intempestive de « médicaments. Donner des médicaments à un cardiaque « uniquement parce qu’il présente une lésion valvulaire «est un non sens thérapeutique, aussi doit-on résister « aux sollicitrtions des malades qui espèrent obtenir la

guérison en prenant la digitale. Non seulement elle est

« inutile à la première période, mais elle peut être nuisi « ble. Il arrive souvent, en effet, que pendant la période « de compensation, le malade présente une exagération de « la tension artérielle qui se traduit par des phénomènes

« congestifs divers: épistaxis répétées, congestion du vi-

sage, céphalalgie, bourdonnements d’oreilles, éblouisse-

ments, palpitations, insomnie, etc. Si l’on commet la

ÆR

« faute de donner la digitale à ce moment, on peut voir « les accidents s’exagérer et la congestion pulmonaire ou « cérébrale devenir plus intense ».

Si nous avons rappelé ici les différentes opinions, c’é-

tait en somme pour donner la synthèse de la notion clas-

Î. Huchard. Lo:o citalo page 746.

2, G. Lyon.Trailé élémentaire de clinique thérapeutique 1895

page 519,

Angellier

a sique ; qu’il nous soit permis néanmoins d'y faire quelques réserves.

En ce qui concerne l'insuffisance mitrale, nous ne possédons que peu de documents suffisants etnous continuerons à cet égard à nous conformer à la règle ordinaire. Nous maintiendrons au moyen des prescriptions hygiéniques cidessus indiquées, les malades aussi longtemps que possible dans cette période, où les accidents partiels modérés, entraînent à peine une incapacité de travail.

Mais si la réplétion des artères devient insuffisante, la pression sanguine s’abaisse, le sang tend à rester stagnant dans les veines. La déchéance de la circulation entraîne celles d'organes voisins. Le manque d’approvisionnement de l'oxygène amène la dyspnée ; la faible pression sécrétoire du rein détermine l’anurie ou l’albuminurie ; la stase du sang veineux général produit l’hydropisie ; et celle du sang veineux portal, les congestion du foie. Aussitôt que l’un de ces quatre symptômes apparaîtra, nous aurons recours à l’un des médicaments toxiques du cœur, et nos préférences seront pour la digitale.

Nous verrons plus loin à quelle préparation nous aurons recours.

Quant au rétrécissement mitral, nous différons d’opinion avec la majeure partie des auteurs classiques. Diflérentes observations que nous devons à notre maître M.le docteur Hirtz, rapprochées d’autres cas semblables que nous avons eu l’occasion de voir, ont ébranlé chez nous la conviction de l’inaction thérapeutique dans la période de tolérance cardiaque. Il nous semble qu’attendre le

danger ulti ù ir recours à iqi ger ultime, pour avoir recours à Ja digitale ou à l’un

= Si —

quelconque des toxiques du cœur est une règle de conduite dont on doit se départir.

Nous ne répondrons pas aux objections qu’on pourrait nous adresser, ni par la physiologie pathologique du rôle de la digitale, nipar aucune théorie incapable de s’appuyer sur des preuves sérieuses ; nous resterons simplement clinicien. Nous défendrons notre opinion à l’aide de faits longuement et sérieusement observés, et qui nous paraissent probants.

Les trois obser;ations que nous rapportons sont dues à notre maïre M. le D° Hirtz qui en a fait le sujet d’une leçon à l'hôpital Laennec, le 4 juin 1898, publiée dans la Médecine Moderne le 22 juin.

Observation I

Depuis dix-huit ans, je soigne un homme, de 40 ans environ aujourd'hui. Lorsque je le vis pour la première fois, il se présenla à moi avec le tableau ordinaire du rétrécissement mitral : roulement présystolique, dédoublement du second bruit, pouls petit, arythmique. Au début, m’appuyaat sur les préceptes ordinaires, je me bornai à faire à ce malade les recommandations d'usage : une hygiène convenable, pas de fatigue, d'émotions.

J’ajoutais d'éviter les refroidissements, ce qui est une recommandation moins banale, toutes affections broncho-pulmonaires pouvant devenir graves chez les cardiaques. 11 dut également s'alimenter peu le soir, pour s'assurer des nuits tranquilles.

Le malade s’élait bien conformé à mes preseriplions, lorsqu'un

Le jour il me fit appeler pour dés phénomènes d'hyposystolie : congestion des deux bases, foie un peu gros el un peu doulou reux, teinte subictérique des conjonctives, le tout traduisant un affaiblissement du myocarde, el nécessitant l'emploi de la digitale. Celle-ci, sous forme de macération, remil les choses en état; mais six mois plus tard, nouvelle attaque d'hyposystolie, cette fois déjà plus sérieuse, avec petite hémoptysie, indépendante de toute lésion bacillaire. La digitale eut encore une fois raison de cette crise, comme elle eut par la suite raison des crises ultérieures. Dès ce moment, je fus frappé de la disposition de ce malade à faire de l’hyposystolie; je .le voyais bientôt en élal d'asvstolie imminente, mais néanmoins à cette époque, je réservais la digitale pour ces attaques, et n’en donnais pas entre temps.

L'asystolie vraie apparut il y a deux ans. Le malade était à Pougues, accompagnant sa femme qui s'y trouvait en traitement, lorsqu'après une petite fatigue, il eut des phénomènes d’asystolie grave.

Appelé en loute hâte, je trouvai le malade dans un état très sérieux : œdème des jambes remontant jusqu’à la racine de Ja cuisse, foie débordant de quatre travers de doigts, foyers d’apoplexie pulmonaire avec crachats hémoptoïques, 200 à 300 grammes d'urine tout au plus. La digitale parvint encore une fois à calmer tous ces accidents, et le malade guérit de celte crise d’asystolie.

Mais à partir de ce moment, je modifiai le traitement que je donnais auparavant, et c'est sur ce point que je veux appeler votre atlenlion, Au lieu de ne faire appel à la digitale que pendant les allaques d'hyposystolie el d'asystolie, je résolus de

metllre mon malade au traitement méthodique par la digitale ;

au lieu d'attendre que la maison brûlât, je me décidai à intervenir alors que l'équilibre cardiaque n’était pas encore rompu. Et, bien qu'inquiet au début de l'épreuve que j'allais tenter, je fis prendre à ce malade deux fois par mois, tous les quinze jours par conséquent, 0 gr. 25 centigrammes de macération de digitale pendant quatre jours. J'avais un moment employé avec lui la solution alcoolique de digitaline à la dose de quarante gouttes données dans les mêmes conditions, mais j'en obtins moins de succès que de la macération, à laquelle je revins.

À partir de ce moment. le malade n'a pas eu le moindre accident. Auparavant, tous les cinq mois environ, il présentait une crise d'hyposystolie Depuis la dernière, qui fût de l’asystolie grave, il y a de cela six ans, plus rien de semblable. Et on ne peut pas dire qu’il mène une vie plus calme qu'auparavant.

Bien au contraire, 1] a eu beaucoun d’ennuis personnels, il a même souffert de bronchites et d'influenza. ;

Tous les jours, il vaque à des occupations fatiguantes et va surveiller un important établissement industriel situé à quelques kilomètres de Paris. Malgré ces fatigues matérielles et les préoccupations inhérentes à sa profession, ladigitale administrée de facon méthodique, aux doses que je vous ai indiquées, lui permet de supporter sans accidents sa lésion cardiaque.

C’est là un résultat d'autant plus appréciable qu’il est facile

de l’opposer à l’état du malade avant l'institution de ce traite-

ment.

Observation Il

Ma deuxième observation a trail, à une femme atteinte d'un

5 Eire rétrécissement congénital d'orifice mitral. Elle élait soignée depuis quelque temps pour une tuberculose pulmonaire à la deuxième période, avec hémoptysies. Par un examen atlentif, je pus me convaincre que ces hémoptysies relevaient du rétré cissement mitrai, et que les règles indiquaient un élat congestif du sommet gauche, comme on en voit souvent dans cette affection. Il y avait aussi de la congestion des deux bases.

jette femme me raconta que depuis quelques années déjà, elle avait ainsi de temps en temps, tous les deux mois environ, des hémoptysies, accompagnées d’étouffements.

Ceux-ci la forçaient même à passer ses nuits dans un fauteuil. De plus, œdème des membres inférieurs, douleur au niveau de l'hypochondre droit. Vous reconnaissez ici encore les signes de l’hyposystolie.

Fort de ma première observation, je soumis cette malade au même traitement que le précédent. Peu après, elle fut transformée. L'administration régulière de 0 gr.25 cenligrammes de macération de digitale (quelquefois remplacée par des pilules de poudre de digilale) arrêla tous les phénomènes d'affaiblissement myocardique, et à daler de ce moment il n’y eut plus ni accès de dyspnée, ni hémoptysie. Grâce à l'emploi de la digitale deux fois par mois, pendant que la compensation cardiaque élait encore bien établie, cette femme, mère de famille, put s'ocouper de ses enfants et des travaux de son ménage, sans que son état de santé relativement bon ait eu à subir de nouvelles drises d'asystolie, mêmes légères. Les choses persistèrent ainsi, jusqu'au moment où cetie femme, il y à quelques mois,

ful enlevée par une pneumonie absolument indépendante de sa lésion cardiaque,

Observation Ill.

Une jeune femme de chambre d'une famille que je soigne présentait des lésions de rétrécissement mitral congénital, qui la forcaient à arrêler son travail tous les huit ou quinze jours. Des étouffements fréquen's, de petites hémoptysies répétées l’'empêchaient de mener à bien son ouvrage, si bien qu’elle était sur le point d’y renoncer.

Je fus appelé à l’'examiner après un incident assez curieux el qui mérite d'être relaté. Un jour, conduisant au cours la fillette de la maison, elle tombe suhilement dans la rue. Au bout de quelques instants, elle revient à elle, mais conserve un peu de parésie du côté droit (sin bras est lourd, elle meut difficilement la jambe), avec un certain degré d’aphasie. Ce furent là d’ailleurs des phénomènes fugaces, car le soir, quand je la vis, l’hémiparésie avait disparu, et la malade parlait sans difficulté. Y a-tjil eu là une embolie microscopique, avec ischémie temporaire dans le territoire de la sylvienne gauche ? C’est fort possible, mais on ne saurait en avoir la certitude absolue.

Malgré cette hypothèse, je la soumis au traitement méthodique par la digitale. Depuis, elle se porté assez bien, peut faire sa besogne sans être obligée de s'arrêter et est contente de son

état de santé.

Nous avons hésité à rapprocher de ces trois malades, suivis avec toute la rigueur scientifique nécessaire, deux autres malades dont nous connaissons l’histoire exacte-

ment, mais dont il ne nous pas été donné d’examiner pas

à pas l’évolution de l’affection. Elles n’en sont pas moins fort instructives et c’est à ce titre que nous les produi-

sons,

DbserVation IV (personnelle)

Cette observation se rapporte à un homme, qui était âgé de 47 ans à l'époque où nous fimes sa connaissance en l’année 1882, il avait été atteint peu de Lemps après la guerre d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu ; qui l'avait forcé à garder le lit durant trois mois. Il guérit de son rhumatisme, mais il se fit une lésion endocardique ; caractérisée par un dédoublement du second temps, s’entendant à la pointe du cœur. Le diagnostic de rétrécissement mitral fut porté par le médecin traitant.

Vivant à la campagne dans des conditions d'hygiène assez favorables, il ne se ressentit nullement de son affection durant une période de huit années. Lorsqu'un jour d'octobre 1880, étant à la chasse, il fut pris d’une dyspnée si intense, qu'on dut le ramener en toute hâte chez lui. Le médecin appelé lui administra de la digitale etil guérit de cette crise d'hyposystolie.Le méme faitse renouvela quelques jours après dans les mêmes conditions,le résultat futaussi favorable. Soumis à un traitement plus sévère, huit mois se passèrent sans incidents. A cette époque, juin 1886, à la suite d’un refroidissement, il fut pris d'une dyspnée violente, avec œdème des jambes, congestion du foie ayant déterminé une teinte subictérique, enfin anurie. La digitale fit

celte fois encore son œuvre et notre malade guérit. Ileut encore

ee plusieurs atlaques plus ou moins violentes, nous eûmes l’occasion d'assister un jour à ce Lableau si effrayant de l’asystolie et nous en avons gardé le plus vif souvenir.

Connaissant le remède, qui tant de fois déjà lui avait réussi ; su! les conseils de son médecin, il prit d'abord de te mps en temps, mais pas d’une façon méthodique, du sirop de digitale, à la dose de une à deux cuillerées à soupe par 24 heures. Puis par la suite il en fit même un véritable abus; en en prenant d'une façon presque journalière.

Quoi qu'il en soit, à partir de ce moment, il vécut d’une vie assez active, sans avoir revu ses attaques si terrible d'asystolie,

jusqu’au mois de novembre 1897, époque à laquelle il centracta

une pneumonie dont il mourut à l’âge de 72 ans.

Observation V (Personnelle)

Cette observation a trait à un homme actuellement âgé de 41 ans, atteint d’un rétrécissement congénital de l'orifice mitral. Ce malade qui n'a pas d'antécédents héréditaires a au contraire, un tableau personnel fort complet, Né avant terme (7 mois), il a eu la rougeole à quatre ans, la scarlatine à huit ans, etc. nombreuses bronchites. Il arrive à l’âge de 19 ans, il est pris d’une attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui gagne toutes les articulations. Traité au moyen de nombreux vésicatoires et du vin de colchique, il se rétablit au bout de deux mois et demi. Un an après, le 2 décembre 1877, il attrape Ja fièvre typhoïde, et malgré de graves complications, hémorrhagies intestinales, vers la

fin de février 1878, il se rélublit. Sous l'influence de ces assauts

répétés, la lésion mitrale s'était accentuée; et lors du conseil de révision, il est réformé pour (retrécissement mitral et hypertrophie du cœur).

À la suite d’une nouvelle poussée rhumatismalé en mars 1881, il est pris d’hémoptysie, et d'accès de dyspnée très violents, on le couvre littéralement de vésicatoires et on lui administre de la digitale. Il reste huit mois dans un état fort sérieux, ne pouvant pas supporter le moindre vêtement lui comprimant même légèrement le thorax.

Il vient à Paris consulter un médecin qui lui prescrit un traitement avec la teinture alcoolique de digitale, à prendre dix gouttes le matin et dix gouttes le soir. Pendant trois mois, il suit exactement ce traitement et malgré une hygiène défectueuse et un régime dans lequel enlrait pour une bonne part des viandes faisandées, du vin, du café et du cognac, l'état d'hyposystolie antérieur ne reparaît pas.

Se sentant bien il vient s'établir à Paris, et malgré une vie active, sous l'influence du lraitement digitalique qu'il continue de prendre, non plus quotidiennement, mais de temps en temps, il ne voit plus se reproduire d'accident.

En 1884, ilse marie, continue à se traiter pendant quelque temps encore, puis se seutant comme tout le monde, cesse totalement l'emploi de la digitale. Lorsqu'en mars 1889, après un repas copieux il est pris d'une altaque d'asystolie complète, avec poussée de congestion violente des reins. Les urines renferment du sang et une forte proportion d'albumine. Sous l’influence d’un régime lacté intégral et de l'emploi de la digitale, le malade se rétablit. Le nouveau médecin interdil l'usage de la digitale, aussi de nouvelles attaques d’asys'olie ne tardent

pas à se reproduire,

Le 2 juillet 1892. — Notre malade est atteint d’une nouvelle poussée rhumatismale, et on constate alors l'extension de la maladie de l’endocarde, à l'orifice aortique. On a cessé tout traitement à la digitale, réservant ce médicament pour Je moment des crises qui sont actuellement très fréquentes et

très graves.

Nous ne discuterons pas dans cette observation, pour savoir Si on à judicieusement supprimé la digitale. Nous constaterons seulement le fait suivant, à savoir : que durant la période de huit années, où la digitale à été prise, sous forme de teinture alcoolique, d’une façon presque méthodique, on n’a vu apparaître aucuns symptômes d’asystolie et même d’hypoasystolie, Du jour ou on a cessé, ces phénomènes ont reparu avec intensité donnant lieu à un pronostic sérieux.

De ces cinq observations quelles conclusions tironsnous? Devons-nous craindre une embolie? Les pathologistes qui se refusent à l'emploi de la digitale dans les périodes de compensation du cœur, sont bien forcés de s’y soumettre, une fois que l’asystolie est là. N'est-ce pas à ce momentcependant que la dilatation des cavités cardiaques est à son maximum, et n’est-ce pas surtout alors que peuvent se détacher les caillots de stratification et les particules fibrineuses ?

Il y a quelque chose d’illogique à ne faire bénéficier le patient des avantages d’un médicament dont les inconvénients apparaissent davantage à la minute où son usage s'impose. Si même par hasard on se trouvait en face

d’une embolie, on aurait tort d’en accuser la digitale,

car il est dans l’évolution clinique du rétrécissement mitral de donner parfois naissance à cet accident.

En face d'un rétrécissement mitral, nous proposons done, à côté d’une hygiène stricte et rigoureuse, appliquée suivant les règles que nous avons indiquées quelques pages plus haut, l'administration méthodique de la digitale. Sur les conseils de notre maître le docteur Hirtz, nous le donnerons de la façon suivante : Le malade prendra une fois au moins, deux fois au plus par mois pendant quatre jours consécutifs 0 gr. 25 centigrammes de macération de digitale. Par ce procédé thérapeutique, le muscle cardiaque se tonifiera, et on ajournera extrêmement longtemps toute crise d’asystolie. A notre avis il vaut mieux prévenir l’asystolie que de s’efforcer à la quérir.

Le jour où elle paraîtrait ne croyez pas que nous soyons désarmé, comme on pourrait le croire, que le cœur a contracté l'habitude de la digitale, il suffirait d'augmenter la dose, d’avoir recours à la digitaline, ou

aux autres médicaments cardiaques.

Le mitral est arrivé à la période d’asystolie que va faire le médecin ? Telle est la question que nous allons traiter maintenant. Quel est le médicament de choix ? +

La réponse est générale c’est la digitale, Tous les

él

autres médicaments que nous avons passés en revue ont été proposés, comme succédanés, ils ont tous eu un succès éphémère. Ceux qui les avaient découverts, les considéraient même comme supérieurs à la digitale; mais en réalité aucun d’eux n’est arrivé à détrôner la digitale qui

reste le médicament par excellence de l’asystolie.

On emploiera le strophantus, dans les crises asystoliques graves, après la digitale, pour maintenir la tonicité du cœur. On pourra y avoir recours dans les cas de dyspnée, d’oppression et d'angoisse précordiale, car il exerce une action sédative sur ces phénomènes.

Le convallaria qui, lui aussi, a été donné pour continuer l’action cardiatonique de la digitale, est un médica-

ment trop infidèle, aussi nous rejetons son usage.

La spartéine n’a qu’une action très limitée sur l’asystolie avec hydropisies et congestions viscérales.

L’incertitude qui règne sur les propriétés physiologiques de ce médicament doit Île faire réserver pour les cas où les autres médicaments cardiaques ont échoué ou épuisé leur action.

La caféïne devra être employée lorsqu'il s’agira d’aumenter la diurèse, son action sur l’épithélium rénal aide à l’élimination des principes toxiques. C’est un médicament utile dont nous recommandons l’emploi dans les intervalles d'administration de la digitale.

C’est également comme diurélique que nous emploierons la théobromine, et vu sa tolérance parfaite, nous l’administrerons de temps en temps chez les malades

atteints de rétrécissement mitral, traités méthodiquement

“es par la digitale; afin de faciliter la diurèse si le besoin venait à s’en faire sentir.

Nous avons dit que la digitale était le médicament de l'asystolie, mais comment faut-il lemployer.

Là les thérapeutes sont partagés sur la forme sous laquelle elle doit être administrée. Les uns ont recours à la digitaline. Huchard donne cinquante gouttes de la solution alcoolique, soit un milligramme de digitaline par vingt-quatre heures. M. le professeur Dieulafoy a recours au vie diurétique de Trousseau, qu'il administre systématiquement à tous les malades en asystolie & la dose de deux grandes cuillères à soupe par jour, dans un litre de

solution de lactose.

Mais nos préférences restent pour la macération, nous ayons eu maintes fois l’occasion de- constater ses bons effets, et convenablement donnée, elle ne nous a jamais été infidèle.

Appelé auprès d'un malade en asystolie ou en imminence d'asystolie, la digitale ne doit pas être administrée d’emblée. Nous pensons qu'il est préférable de préparer le malade par le régime lacté absolu pendant 48 heures. En cas d'intolérance du lait on pourra avoir recours au kephyr ou au koumys.

Si à ce moment la digitale est impuissante, c’est qu’alors comme a dit Peter «il y a un barrage ».

Le barrage est-il au cœur, on vo't alors le malade cvanosé, asphyxiant, couvert de sueurs froides, il y a dilatation extrême des cavités droites.

Dans ce cas on commence par saigner le malade, c’est

LT A une condition indispensable pour que le médicament agisse.

Le barrage est-il dû à des œdèmes périphériques, des mouchetures aseptiquement faites sur les jambes, ouvriront encore le chemin à la digitale. :

Le barrage peut-être viscéral, il y a congestion portant sur tel ou tel organe. Si c’est le foie qui est congestionné, des cholagogques et cinq ou six ventouses scarifiées sur la région hépatique sont désignées.

Si au contraire une forte albuminurie, dénote une congestion rénale, il faut bien savoir que la situation est grave; on aura recours aux ventouses scarifiées sur la région rénale, et on donnera tous les jours pendant 4 ou 5 jours consécutifs, de dix à quinze grammes d’eau-devie allemande.

En résumé la digitale donnera toujours des succès à deux conditions : la première c’est qu'on sache ladministrer, il ne faut la donner que sur un organisme, sur lequel elle puisse agir, la seconde c’est que son action soit prolongée ou aidée par les autres médicaments sur

lesquels nous avons insisté.