CHAPITRE PREMIER

i° PATHOGÉXIE DE l'oPHÏHALMIE SYMPATHIQUE

La pathogénie de l'oplithalmie sympalhique est encore environnée de beaucoup d'obscurité : quelle voie suivent les irritations parties du premier œil pour provoquer dans le second les troubles fonctionnels ou nutritifs ? Tel est l'état de la question.

Trois hypothèses ont été émises : la première incrimine les vaisseaux sanguins de l'œil blessé qui sont en état de congestion : ils pourraient transmettre à ceux du côté opposé, grâce à leurs fréquentes anastomoses, une disposition analogue à celle dans laquelle ils se trouvent eux-mêmes, et alors i'ophlhalmie sympathique apparaîtrait ! Celte théorie n'eut jamais d'autre défenseur que son auteur, et elle tomba même sans discussion.

La seconde est due à Mackenzie : « La principale voie, dil-il, par laquelle se produit i'ophlhalmie sympathique est l'union des nerfs optiques ; il est extrêmement probable que la rétine de l'œil blessé est dans un état d'inflammation qui se propage le long du nerf optique jusqu'au •chiasma, et puis de là l'irritation inflammatoire est réfléchie à la rétine de l'œil opposé le long de son nerf optique. » A peine émise, l'hypothèse de Mackenzie fut très vivement combattue par Tavignol en 1849, puis [)lus lard par Henri

Millier, Pagenslechcr et Gzerny, au point qu'cUo est aujoui'J'hai presque complètement abandonnée.

On lui a opposé des objections capitales ; ainsi l'tixamen ophlhalmoFcopiquo, de son côté, prouvait que dans la plupart des cas observés, la papille présentait une vascularisation normale, cl que la réline était saine ; or, la propagation se faisant par le nerf optique, les altérations nutritives devaient débuter par la rétine. D'un autre côlé, on a rapporté de nombreu^^e^ observations des cas où le nerl' optique était entièrement atrophié et réduit à une trame cellulaire à l'époque h laquelie éclata l'ophllialmie sympathique. Dans ces cas, i'examen histologique démontrait que les nerlsciliaires seuls paraissaient normaux ou peu altérés : ce fut l'origine de la troisième hypothèse, qui, disons-le de suite, est admise aujourd''hui par la plupart des chirurgiens. Un peu obscure à ses débuts, et vivement combattue par des autorités comme Mooren et de Graefe, elle ne prit droit de domicile dans la science que du jour où l'examen microscopique vint montrer son évidence.

. Gzerny, pratiquant des coupes sur des yeux énucléés, trouva les lésions suivantes : au lieu de présenter leur coloration et leur structure normales, les tubes nerveux étaient pâles, en partie dépourvus de leur myéline, avec prolifération des noyaux de la gaine de Schvvann : de plus, autour des nerfs cilialres, il constata une énorme prolifération des cellules de la choroïde, qui, par leur amas, provoquent sans doute des phénomènes d'irritation continue.

L'explication de celte troisième hypothèse peut se résumer de la manière suivante : les iiiitalions de l'œil malade suivent les nerfs ciliaires, arrivent dans les centres

nerveux et. là se réfléchissent sur les vaso-moteurs de l'œil sain pour y déterminer des troubles vasculaires et nutritifs. Cette explication est vague, mais elle a pour elle le mérite de satisfaire l'esprit, et- dans l'état actuel de la science, nous ne croyons pas qu'aucune autre puisse la remplacer avantageusement. Tous les chirurgiens sont d'avis que l'affection débute par les nerfs ciliaires, et surtout par le cercle ciliaire qui est pour ainsi dire leur épanouissement, mais les difficuhés grandissent si l'on veut pénétrer plus avant et suivre le trajet inflammatoire partant de Fœil malade pour se rendre à l'œil sain.

« Cependant, dit M. Gosselin, cette théorie a pour elle et c'est là un sérieux appoint, l'observation clinique qui démontre d'une part, que i'ophthalmie sympathique ne se produit pas, si les nerfs ciliaires du côté malade sont complètement détruits, et, d'autre part, que les traumatismes de la zone ciliaire sont de beaucoup les causes les plus fréquentes des accidents sympathiques développés du côté opposé » . « Chez les malades devenus aveugles à la suite de plaie de l'un des deux yeux, nous avons toujours vu la blessure ou la cicatrice occuper la région ciliaire, là où se trouvent les ramifications d'un plexus nerveux très riche » (Rondeau, thèse de Paris, 1866).

M. Paul Reclus, dans sa thèse d'agrégation de 1878, sur les « ophthalmies sympathiques » n'est pas moins affir* matif : « Il nous semble, dit-il, qu'un fait domine souverainement l'étiologie des affections sympathiques, c'est qu'une cause est d'autant plus active qu'elle s'attaque plus directement au "corps ciliaire. » Mooreu enfin, de son côté, en parlant de la cyclite comme cause déterminante de

l'ophthalmie sympathique, s'écrie : « Chaque jour, nous « nvons VoccdLSion de \én[ieYV infaillibilité de cet apho- « risme. »

Le corps cilinire blessé s'enflamme, et c'est le plus- souvent' par l'intermédiaire de cette inflammation que se développent des accidents à dislance. La richesse des éléments anatomiques que renferme le cercle cihaire nous fournit l'explication de l'importance de cette région : en effet, artères, veines, vaisseaux lymphatiques, tout y est accumulé et y forme des réseaux innombrables. Quant, aux nerfs de cette région, qui ne sont que la continuation des nerfs ciHaires, arrivés au muscle ciliaire, ils se divisent chacun en deux ou trois branches qui s'anastomosent avec les rameaux des nerfs ciliaires voisins, de manière à constituer un très riche plexus circulaire. Ce plexus, avec les petits gangUons qu'il renferme, joue le rôle d'un petit centre nerveux trophique et concourt à la nutrition des parties profondes : c'est une sorte de ganglion intra-oculaire étalé dans la région ciliaire.

Or, en présence de celte importance du cercle ciliaire, n'était-il pas juste de se demander, si la section complète de cet organe qui est la cause ordinaire primitive ou secondaire de l'ophlbalmie sympathique n'amènerait pas la disparition des troubles auxquels son inflammation avait donné naissance ; c'est la question que se sont posée les auteurs qui ont admis et pratiquent aujourd'hui l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil, traitement que nous avons vu appUquer par notre maître M. Desmarres, avec le plus grand succès, et dont nous discuterons la valeur dans un prochain chapitre.

naissance à une irido-cyclite ou à une irido-choroïdite se compliquant de cyclile suivie de tout le cortège des troubles sympaîhiques.

De Graefe, à la suite d'une amaurose suivie d'une cyclite très intense, pratiqua l'énucléalion de l'œil, et la dissection de l'organe lui fit découvrir un cysticerque enkysté dans une petite loge. Jacobson, dans les Archives de de Graefe, rapporte un cas tout à fait analogue qu^il a observé à sa clinique. M', Gunier, professeur d'ophthalmologie à la Faculté de médecine de Lille, nous a dit avoir rencontré le même cas chez un de ses opérés par énucléation pour combattre une ophlhalmie sympathique commençante.

Comme causes fréquentes de la cyclite amenant des phénomènes sympathiques, citons les prolapsus de l'iris : qu'ils soient ou simples ou multiples, leur mode d'action est toujours le mêmerTiris incarcéré dans la cornée exerce des tractions sur le corps ciliaire, d'où cyclite consécutive avec toutes ses conséquences, il va sans dire que les dangers de nature sympathique sont en raison directe des tractions exercées, et nous pouvons ajouter que plus les'*' ectasies de la cornée sont rapprochées du cercle ciliaire, plus les accidents sont à craindre, à cause des plexus nerveux très développés à ce niveau, plexus qui offrent un point d'attaque des plus favorables aux influences des tractions qui s'exercent.

C'est aussi par traction qu'agissent les slaphylômes pour produire les troubles sympathiques, mais ici, un nouvel élément s'y ajoute, c'est le cristallin qui, refoulé en avant, vient comprimer le cercle ciliaire lui-même ; tiraillé d'un ■ côté, el comprimé de l'autre, cet organe s'enflamme presque fatalement!? ' ' ' >>■-:''

Les luxations spontanées, mais surtout les luxations traumatiques du cristallin, sont aussi capables d'amener des réactions sympathiques : dans ce dernier cas, en effet, avec le déplacement îraumalique de la lentille, il y a eu contusion de la région ciliaire. Au beau temps de la réclinaison, les accidents de ce genre n'étaient pas chose rare.

Enfin un œil artificiel, qui par une pression continue, irrite un œil atrophié, peut s'accompagner des mêmes ' accidents que la luxation du cristallin ; la cause change, mais le résultat peut être le même.

Nous terminerons notre énumération par les contusions de la partie antérieure de l'œil que l'on peut mettre au premier rang dans l'élude des causes de l'ophthalmie sympathique. Evidemment leur action est très variable, suivant que le traumatisme est plus ou moins violent, et la portion lésée plus ou moins étendue ; cependant, une cyclite survenue dans de pareilles conditions doit toujours être surveillée avec soin, car les symptômes du début peuvent être insignifiants en apparence et amener subitement h un moment donné une réaction sympathique terrible.

Comme nous l'avons vu plus haut, les blessures de la région ciliaire offrent plus de gravité que celles de taule autre partie de l'œil. Si la lésion porte au point de jonction de la sclérotique et de la cornée, la guérison peut ne pas se faire attendre, mais pour obtenir ce résuhat heureux, le corps ciUaire doit être resté intact. Si le corps ciliaire est blessé, les troubles sympathiques sont la règle ; à moins que la cicatrisation s'effectue sans qu'un seul filet ciliaire soit englobé dans le travail de réparation, et dans ce cas malheureusement trop rare, on peut encore obtenir

Ja guérison. Et cependant, la guérison apparente étant ainsi obtenue, il faut encore surveiller avec soin l'œil atteint, et ne pas poser un pronostic trop prématuré, car m a. vu de ces lésions qui paraissaient définitivement guéries, être, en quelques jours, suivies de troubles sympathiques de la plus haute gravité.

Dans les blessures de la sclérotique, en arrière du corps ciliaire, la guérison est généralement rapide : on a même vu des cas dans lesquels le corps vitré s'était en grande partie écoulé au dehors, et malgré ces graves désordres, il ne survint aucun accident par la raison bien, simple que le corps ciliaire n'avait pas été lésé.

En pareil cas, une complication possible, c'est le décollement de la rétine, quand la cicatrice de la plaie se rétracte, décollement qui par ses oscillations vient irriter la choroïde; celle-ci réagit à son tour sur le cercle ciliaire et de là l'explosion de troubles sympathiques un mois, deux mois, un an et quelquefois plus, après l'accident primitif.

Un corps étranger pénétrant dans l'œil sans intéresser le corps ciliaire peut s'enkyster dans la sclérotique et de celte manière n'amener aucune réaction sympathique, à la condition qu'il reste enkysté. Mais si, au contraire, il vient irriter quelque nerf ciliaire, ou s'enchâsse dans le corps ciliaire, l'ophthalmie réflexe est certaine, et son apparition ne se fait généralement pas attendre, bien qu'on ait vu des cas où des années s''écoulèrent entre l'accident et les complications sympathiques.

Si nous jetons maintenant un regard d'ensemble sur ce que nous venons de traiter dans ce chapitre, nous trouvons

pour expliquer chacune des évenlualilés décrites, trois fadeurs : 1° une lésion primitive d'origine spontanée ou tiaumatique; 2" la cyclite qui vient la compliquer, et qui, o° réagissant par les nerfs ciliaires sur l'œil opposé amène des troubles sympathiques.

En terminant, nous croyons donc pouvoir tirer les conclusions suivantes :

Toute inflammation de ruvée, quelle qu'en soit la cause primitive, peut amener des troubles sympathiques, soit qu'elle débute par une cyclite, soit qu'elle ne prenne ce caractère que secondairement .