CHAPITRE II

EXPOSÉ DES TRAITEMENTS EMPLOYÉS CONTRE l'oPHTHALMIE SYMPATHIQUE

Depuis que l'ophthalmie sympathique est entrée dans le cadre nosologiqive, les traitements institués pour la conv battre ont beaucoup varié. On a proposé les méthodes les plus diverses et chacune d'elles a été l'objet de discassions très vives. Cependant, si l'on fait un examen analytique des différents procédés employés, on voit que tous les chirurgiens sont tombés d'accord sur la conduite à tenir en présence de cette affection ; tous, en effet, ont établi qu'il fallait supprimer l'œil ou partie de l'œil primitivement malade pour l'empêcher de réagir sur son congénère. Bien plus, et chose bizarre, le traitement fut connu et appliqué, empiriquement peut-être, il est vrai, bien avant queMackenzie ait isolé et défini l'ophlhalmie sympathique : en effet, en 1819, Wardrop incisait l'œil et vidait son contenn dans les cas d'ophthalmie sympathique chez les chevaux.

Aussitôt qu'une ophthalmie sympathique se déclare, la première chose à faire est d'éviter tout effort, toute fatigue de la vue^ aussi devra-t-on mettre sur les yeux du patient un bandeau flottant. Si l'on ne voit pas trace d'inflammation, tout pourra se borner là pour le traitement : si, au contraire, aux troubles simplement irritatifs viennent succéder des phénomènes inflammatoires, on essayera les antiphlo-

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gistiques, tels que sangsues au pourtour de l'orbite, collyres, et frictions mercurielles. Certains chirurgiens ont même tenté l'iridectomie comme antiphlogistique dans la période aiguë: empressons-nous de dire que les résultats ont été déplorables, aussi voyons-nous aujourd'hui Bowmann, de Graefe, Gritchett, Mooren, Panas, Donders et Desmarres rejeter complètement cette opération à celte période de l'affection. A supposer qu'on veuille y avoir recours pour débarrasser la pupille, il faut toujours attendre que la période aiguë soit passée.

Comme traitement général, et à côté de ce traitement local Mackenzie et Tavignot se sont servis du calomel : M. Verneuil donne du sulfate de quinine qu'il associe avec son traitement par la blépharorhaphie.

Les moyens que nous venons d'énumérer et qu'on pourrail appeler médicaux sont insuffisants : on rencontre bien rà et là quelques rares observations de troubles sympathiques d'un œil qui ont cédé à l'emploi de ces moyens médicauXj mais ils sont souvent infidèles, et il ne faut pas qu'une amélioration momentanée vienne endormir le chirurgien dans une sécurité trompeuse, et lui faire perdre tous les avantages d'une opération pratiquée en temps opportun. Les progrès souvent latents de cette affection insidieuse, ses récidives fréquentes doivent toujours tenir l'esprit en éveil et un parti décisif doit être pris avant que les troubles réflexes aient entraîné des lésions de structure qui rendraient plus lard l'opération inutile ; aussi préfôre-t-on aujourd'hui intervenir de suite sur l'œil sympathisant par des moyens chirurgicaux que nous allons passer en revue.

Wardrop qui opérait sur les chevaux, s'était d'abord

servi de caustiques pour détruire l'œil sympathisant; plus tard, il incisa l'œil et vida son contenu. En parlant de, cette opération, il disait : « On pourrait obtenir aussi quelque avantage en appliquant avec discernement à l'homme, dans certaines affections oculaires où le mal, attaquant d'abord l'un des yeux, passe ensuite à l'autre pour déterminer la cécité complète, l'opération qui réussit si bien chez les animaux. » AVardrop était dans le vrai, et l'avenir lui donna raison.

Mais cette opération praticable sur les chevaux, comment la faire accepter par un malade, telle était la difficulté, et, du reste, réussirait-elle sur Fhomme comme sur les chevaux ? Telle était la situation plus qu'embarrassante des chirurgiens de l'époque, aussi les voyons-nous chercher des moyens de traitement plus simples et surtout moins effrayants. C'est ainsi qu'on voit de Graefe proposer le traitement suivant, qui consiste à passer un fil de laine au travers de la cornée, de manière à provoquer ainsi une inflammation vive saivie de fonte purulente de l'œil ; l'alrophie du globe oculaire survenait rapidement et l'œil opposé n'avait plus rien à redouter.

Mais cetle opération très simple devait bientôt disparaître pour deux raisons importantes : 1° parce que la panophlhalmie consécutive à l'application du fil de laine est très douloureuse, qu'elle peut retentir sur l'encéphale et se compliquer de phlébite et de coagulation sanguine dans les sinus cérébraux ; 2^" parce que, si généralement le phlegmon de l'œil n'amène pas de troubles sympathiques, « ce qu'on pourrait attribuer à la destruction des nerfs ciliaires par la suppuration » (Reclus), il ne faut pas ou-

blier que Rossander et Ledoux ont rapporté des observations avec phénomènes sympathiques malgré la fonle purulente (le l'œil.

Barton, de Manchester, dès l'année 1834, suivit l'exemple de Wardrop : son opération consistait en une simple incision à la cornée, puis il exprimait le cristallin au dehors ainsi qu'une petite partie du (orps vitré. Ce procédé opératoire lui donna des résultats relativement satisfaisants, mais nous devons ajouter que Barton ne l'employait que dans les cas de plaie avec pénétration du corps étranger.

En France, Laugier, le traducteur de Mackenzie, rapporte un fait qu'il a observé en juillet 1843. Il s'agit d'un morceau de capsule qui perfore la cornée de l'œil droit à son bord externe et vient déchirer l'iris dans toute sa longueur depuis sa circonférence jusqu'au bord de la pupille.

Après la disparition des phénomènes aigus qui durèrent quinze jours, Laugier redoutant l'invasion de l'ophthalmie sympathique, imite Barton, fait une large incision de la cornée à l'aide d'un couteau à extraction ; il va à la recherche du corps étranger, l'extrait et deux mois après, le malade sortait bien guéri de l'hôpital Beaujon.

Mackenzie fait alors paraître son travail sur l'iritis sympathique, mais il s'attache surtout à la description de l'affection, et laisse complètement de côté la question du traitement.

Cinq ans plus tard en 1849, Tavignot décrit à son tour l'iritis sympathique dans la Gazette des Hôpitaux : Taltération du corps cdiaire est pour lui la cause des phénomènes inflammatoires : « cette variété d'iriiis n'est, dit-il, qu'une névralgie ciliairo sympathique à laquelle succède

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d'abord un état congestif et plus tard une inflammation. » Il ne propose rien de nouveau pour le traitement auquel il ne consacre que quelques lignes.

En septembre 1854, White Cooper dans un mémoire sur la déchirure de la sclérotique s'étend longuement sur l'apparition fréquente d'inflammations sympathiques sous la forme d'irido-choroïdites, lorsqu'un œil a été lésé par un traumatisme un peu violent. 11 se plaint amèrement de l'impuissance des chirurgiens en présence d'une affection si redoutable ; toutefois il se demande si l'extirpation de l'œil primitivement atteint ne serait pas une indication formelle, aussitôt que des troubles sympathiques surviennent dans l'autre œil : « J'avoue, dit-il^ qu^il faut une résolution terrible pour enlever un œil, et pourtant je suis convaincu qu'il est des cas où un tel procédé semblerait justifié. »

Troismois après en décembre 1854, Prichard, chirurgien de l'hôpital royal de Bristol fait paraître dans « V Association médical Journal » les résultats de vingt cas d'ophthalmie sympathique traités par l'énucléation. Voici ce qu'il dit à ce sujet : « le traitement est le même que j'ai proposé, c'est-à-dire l'extirpation de l'œil blessé aussitôt que Tautre présente tous les symptômes d'une inflammation grave. Mon opinion a besoin d^être appuyée, mais quant à moi, je conseillerais l'opération aussi instamment que possible à quiconque viendrait me consulter dans de telles circonstances. » Il avait du même coup réalisé V'iàée de Cooper sur l'extirpation du globe oculaire.

En 1855, Taylor rapporte huit observations d'ophthalmie sympathique dont quatre lui sont personnelles ; il a

suivi comme traitement les indications de Barton, mais au lieu de pratiquer une simple incision cornéenne, il fait l'excision partielle ou totale de la cornée : c'était déjà un progrès. Quant au traitement de Prichard il le croit trop radical, l'ablation de la cornée suffisant, selon lui, pour obtenir de bons résultats.

Encouragé par les succès de Taylor, Watson rejette également l'énucléation de Prichard, pour faire l'excision de la cornée suivie de Tablation du cercle ciliaire, c'est-à-dire qu''il perfectionne le procédé insuffisant de Taylor pour le remplacer par l'amputation de l'hémisphère antérieur, excellent procédé dont nous discuterons la valeur dans le chapitre suivant.

« Le but de l'opération est de laire disparaître les douleurs, elle doit empêcher le retour d'une inflammation capable de nuire à l'œil opposé ; par conséquent, il faut anéantir le cercle ciliaire et l'iris, organes qui jouent un rôle si important dans les maladies aiguës de l'œil. »

Nous décrirons ici le procédé employé par M. Desmarres pour pratiquer cette opération :

Le malade étant couché sur un lit d'opération, les paupières sont écartées à l'aide des élévateurs par un aide exercé à qui l'on recommande de n'exercer aucune pression sur le globe oculaire, afin de se mettre en garde contre la sortie brusque du corps vitré, accident qui, comme le dit M, Desmarres, » laisserait l'œil abandonné aux conséquences habituelles d'un phlegmon, et le malade ne pourrait plus jouir qu'incomplètement de la prothèse oculaire. »

A l'aide d'une aiguille courbe, résistante et armée d'un fil, on traverse la cornée et l'iris de part en part et suivant

leur diamèlre transversal. L'aiguille esl introduite par la partie externe de la cornée et vient sortir à la partie interne : saisissant alors les deux extrémités du fil dans la main gauche, on peut immobiliser l'œil à volonté, et toute pince devient inutile. Mais outre le rôle de fixateur que joue le fil, il permet en même temps la sortie de Hiumeur aqueuse qui s'écoule lentement et prévient l'hémorrhagie du fond de l'œil par défaut .de'pression {hemorrhagia ex vacuo des anciens), hémorrhagie, qui par sa présence pourrait refouler le corps vitré en masse et l'expulser au dehors.

La chambre antérieure vidée, la cornée s'affaisse, et c'est alors le moment d'agir.

Pour pratiquer le troisième temps de l'opération, M. Desmarres se sert du slapbylotome : Supposons que nous opérons sur l'œil gauche. Le chirurgien, à l'aide du fil qu'il tient de la main gauche, commence par immobihser l'œil, puis « il fait marcher le staphylolome de dehors en dedans suivant le diamètre transversal de la cornée, en pénétrant dans l'œil un peu en arrière de cette membrane » (Desmarres).

La contre-ponction se fait du côté interne en un point symétrique. Le couteau sectionne alors le lambeau supérieur et le. lambeau inférieur de manière à ce que la section soit bien circulaire.

Une remarque à laquelle M. Desmarres attache une grande importance, c'est qu'au moment « où l'hémisphère antérieur de l'œil est près d'être détaché, il convient de mettre au léger temps d'arrêt, afin que l'aide saisisse bien le moment où la section sera complète, de manière à pouvoir retirer les élévateurs d'un seul coup ; ainsi les paupières

viennent s'abattre simultanément sur le globe oculaire, Tœil ne peut se vider, le corps vitré est conservé et l'on a le droit d'espérer une prothèse oculaire parfaite » (Desmarres).

Le cristallin évidemment s'échappe au dehors, et il ne reste plus dans l'œil que le corps vitré.

Après l'opération, on établit une compression solide à IVide d'un peu de charpie et d'une bande. Trois jours après l'opération, on commence les lava'ges à Fcan tiède que l'on continue pendant quelques semaines. Au bout de quinze jours environ, la plaie s'est rélrécie concentriquement : le corps vitré est recouvert d'un tissu cicatriciel d'abord très délié, mais qui s'épaissit peu à peu au point de permettre l'application d'un œil artificiel trente jours après l'opéralion.

Au moment où Walson mit en avant son procédé opératoire, l'iridectomie était en pleine période d'engouement, ellQ venait d'être admise dans le traitement des différentes formes d'irido-choroïdites, aussi fut-elle pratiquée et sur l'œil sympathisé et sur l'œil sympathisant, mais les résultais furent mauvais ; elle fut suivie presque chaque fois de réactions inflammatoires très vives nécessitant l'énucléation, et de Graefe lui-même fut le premier à reconnaître que l'iridectomie était plutôt nuisible qu'utile dans le traitement de Toplithalmie sympathique confirmée.

Devant les insuccès de l'iridectomie, on revint à l'opération de Prichard qui est aujourd'hui admise et pratiquée par la plupart des chirurgiens.

1° Méthode de Bonnet {de Lyon). — Cette méthode consiste à extirper l'œil sans ouvrir l'aponévrose orbito-oculaire : de cette manière les vaisseaux ne sont pas lésés et

les parties molles de l'orbile sont conservées dans un moignon sur lequel il sera facile d'adapter un œil artificiel.

Les intruments nécessaires sont : les écarteurs ou leblépharoslal, une pince à griffes, la pince de Museux, un crochet mousse à strabisme, des ciseaux courbes sur le plat à pointe émoussée ; de l'eau froide et des éponges pour laver la plaie, de la charpie et une bande pour faire le pansement après l'opération.

On couche sur un lit d'opération le malade que l'on endort à l'aide du chloroforme, puis les éearteurs ou le blépharostat étant mis en place, le chirurgien saisit avec la pince à griffes la conjonctive bulbaire au niveau du bord interne de la cornée et tout près d'elle, puis il dissèque largement de manière à pouvoir glisser le crochet à strabisme sous le tendon du muscle droit interne qu''il seclionne au ras du globe oculaire comme dans l'opération du strabisme. Cela fait, il continue à disséquer la conjonclive bulbaire sur tout le pourtour de la cornée, et il sectionne tour à tour dt la même façon les muscles droit supérieur, droit inférieur et droit externe (certains chirurgiens laissent le muscle droit externe intact jusqu'à la fin de r-opération). Dès lors, le globe oculaire, que l'on a eu soin de décoller partout de la capsule de Ténon n'est plus retenu que par les muscles obliques et le nerf optique. L'opérateur introduis alors l'index gauche au niveau de Tangle externe entre l'orbite et le globe oculaire, luxe celui-ci en avant, et enfonçant alors le doigt plus profondément, il arrive à sentir le tronc du nerf optique.

A. l'aide de ses ciseaux courbes qui sont guidés par le doigt maintenu dans la plaie, il arrive sur le tronc nerveux

qu'il sectionne d'un seul coup. Le globe oculaire devenu mobile, est alors attiré en avant et quelques coups de ciseaux suffisent pour sectionner les tendons des muscles obliques et les adhérences qui le retiennent encore làchemenl à la capsule de Ténon. •• . •

2' Procédé de Tillaux et Ricliet. — MM. Richet et Tillaux ont proposé de modifier de la façon suivante le procédé de Bonnet :

Ils commencent par disséquer la conjonclive sur le bord externe de la cornée, puis ils coupent le tendon du droit externe, afin de se frayer rapidement un passage vers le nerf opiique : celui-ci est tranché d'un coup de ciseaux ; puis, saisissant le pôle postérieur du globe oculaire avec une pince à griffes, ils l'attirent en avant et en dehors à travers la boutonnière conjonctivale. Ils sectionnent alors très aisément et rapidement les trois muscles droils et les deux obliques. Cette opération a l'avantage de mettre, plus que le procédé de Bonnet, à l'abri de l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite.

Si l'on a pris soin de bien ménager les culs-de-sac de la conjonctive en disséquant cette muqueuse tout autour de la cornée, et de détacher les tendons au ras de la sclérotique, sans toucher au corps même des muscles, il sera possible d'adapter un œil artificiel qui sera facilement maintenu et qui jouira d'un certain degré de mobilité.

Après l'opération, le sang qui s'écoule est arrêté par la compression du fond de la plaie et par quelques lavages à l'eau froide ; puis on fait un pansement simple avec de la charpie et une bande.

La suppuration s'établit et dure en général peu de

temps, en même temps que les parties molles se réunissent pour former le moignon sur lequel on pourra appliquer un œil artificiel.

Le 9 janvier 1874, dans la « Gazette hebdomadaire », M. Verneuil publie une note « sur l'occlusion permanente des paupières par la blépharorrhaphie dans certains cas d'ophthalmie sympathique » ; il présente deux observations concluantes à l'appui de son procédé. L'opération est très simple, quelques points de suture métallique sont placés à quelques millimètres de distance tout en respectant les commissures afin d'assurer le facile écoulement des larmes ; il enlève ses fils vers le neuvième jour et le blessé peut se lever (jt sortir librement. De ces deux observations, M. Verneuil conclut que la blépharorrhaphie peut rendre de grands services.

Dans la classe ouvrière, par exemple, on délaisse l'appareil prothétique qui est coûteux et qui est parfois intolérable; or, pour lui, la difformité que laisse l'ankyloblépharon artificiel est bien moindre que celle qu'occasionne la vacuité de l'orbite sans réunion des paupières. En second heu, il trouve que l'énucléation n'est pas aussi bénigne qu'on veut bien le dire : il rapporte à ce sujet que sur six énucléations il a eu un cas de mort par phlegmon de l'orbite, et une méningite diffuse, un tétanos à marche chronique heureusement terminé et des abcès volumineux de la paupière supérieure.

Ce procédé que M. Verneuil a surtout préconisé pour la cure de l'ectropion est réellement insuffisant et peu pratique dans les cas d'ophthalmie sympathique. En effet, supposons un traumatisme profond de l'œil, ou bien un corps

étranger venant se loger dans l'épaisseur des tissus oculaires, l'énucléation partielle ou totale sera seule capable d'arrêter la marche des accidents. D'autres fois, les phénomènes sympathiques sont si brusques dans leur manifestation qu'il faut agir de suite et d'une façon énergique. Enfin, beaucoup de malades préféreront l'ablation partielle ou totale de l'œil permettant la prothèse oculaire, plutôt que la difformité résultant de Focclusion permanente des paupières. Pour ces nombreuses raisons, nous rejetons couiplètement le procédé opératoire de M. Verneuil.

Les deux procédés qu'il nous reste à décrire sont tout aussi rationnels que l'énucléation et l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil ; ils sont, du reste, basés sur le même raisonnement qui est le suivant : « les excitations morbides se transmettant de l'œil malade à Tœil sain par l'intermédiaire des nerfs, il suffit d'interrompre le trajet en pratiquant la section du conducteur », mais ils présentent, au point de vue pratique, de nombreux inconvénients que nous signalerons dans le chapitre suivant.

Quelques rares auteurs considérant le nerl optique comme conducteur de l'irritation, ont proposé la névrolomie optique.

D'autres chirurgiens, admettant avec la généralité des auteurs" que les véritables conducteurs sont les nerfs ciliaires, pratiquèrent la section de ces nerfs. Deux méthodes furent lancées : 1° celle de Meyer qui, pour M. Panas, n'est qu'une paracentèse de la sclérotique ; 2° et celle que M. Boucheron a décrite en 1876 dans la « Gazette médicale de Paris > qui consiste dans la section des nerfs ciliaires, du nerf optique, et de l'artère centrale de la rétine.

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Procédé de Meyer. — Étant donnée la région douloureuse au toucher où la section des nerfs ciliaires doit être pratiquée, on soulève un pli de la conjonctive près du bord de la cornée, et on en pratique la section. Cela fait, pénétrant avec la pointe des ciseaux mousses entre la conjonctive ei la sclérotique, on débride dans la direction et l'étendue 'exigées par l'opération, le tissu cellulaire qui unit les deux membranes. Introduisant alors un crochet à strabisme sous celui des muscles droits qui est le plus rapproché de l'incision, on arrive ainsi à fixer l'œil, tandis qu^en même temps on détermine l'endroit de l'insertion du tendon qu'on doit ménager. Le crochet étant tenu de la main gauche, on ponctionne la sclérotique dans la région ciliaire, obliquement à sa surface, avec le couteau étroit de Graefe, et de manière à éviter le cristallin. La contre-ponction se fait de telle façon que, la section terminée, on ait une plaie linéaire parallèle à la cornée et dans laquelle le corps vitré se présente immédiatement. On relire enfin le crochet avec précaution et l'on ramène la cornée vers la conjonctive. La réaction après l'opération est très modérée, et ne demande d'autres soins que le repos, des injections sous-cutacées de morphine à la tempe, en cas de douleur et d'insomnie, et le bandage compresseur.

Procédé de Boucheron. — Entre le muscle droit supérieur et le droit interne, à un centimètre de la cornée, on coupe la conjonctive et la capsule de Ténon ; on pénèire ensuite avec des ciseaux courbes entre la capsule et l'œil. Attirant alors en avant le globe oculaire saisi près de la cornée par de fortes pinces à griffes, on tend le nerf optique que l'on sectionne ; les nerfs ciliaires et les artères ciliaires

sont aussi coupés avec quelques petits coups de ciseaux. Il survient une petite liémorrhagie que l'on arrête avec un peu de compression sur l'œil.

Pour être plus certain que la névrolomie a été complète, après la section du nerf optique et des nerfs ciliaires, on agrandit l'ouverture de la capsule, et à l'aide d'une seconde pince à griffes, on va saisir la sclérotique dans l'hémisphère postérieur de l'œil : on fait ainsi proéminer en avant la ^ partie postérieure du globe oculaire, ce qui met sous les yeux la section du nerf optique : on peut alors couper à son aise les nerfs cihaires qui forment une couronne autour du nerf optique. Dans l'opération, il faut surtout éviter de sectionner les insertions musculaires.