CHAPITRE IV

DE l'opération préventive.

En 187^, au Congrès de Londres, Warlomonl insistait pour qu'on consacrât quelques séances à la discussion du traitement de l'oplilhalmie sympathique. Il ne put obtenir gain do cause, et la commission renvoya à sa prochaine réunion l'élude de cet intéressant sujet que nous voyons, en effet, reparaître cinq ans plus tard au Congrès de Genève (1877). La question était ainsi formulée : « Indications de l'énucléation du globe de l'œil dans ses rapports avec l'ophthalmie sympathique. »

M. Warlomont qui avait élé nommé rapporteur, dit en parlant de l'opération préventive : « Quand un œil vient d'èlre lésé par une cause traumatique et que tout espoir d'y voir subsister ou revenir un degré de vision utile est perdu, c'est rendre un immense service au blessé que de l'en débarrasser « séance tenante » par l'énucléation avec anesthésie. On lui épargne ainsi les suites immédiates du traumatisme, ophthalmitis, etc, ; on le rend pour ainsi dire du jour au lendemain à ses travaux et on le préserve à coup sûr des accidents consécutifs. Lorsqu'il y a des raisons de croire que le globe lésé recèle quelque corps étranger, l'indication de l'énucléation est plus impérieuse encore. »

Dans ce magnifique rapport, Warlomont a tracé de main

(le maître la conduite que tout chirurgien doit tenir en présence d'une ophlliaimie sympathique possible ou confirmée; nous acceptons entièrement ses conclusions avec cette différence que nous remplaçons Ténucléation par l'amputation de l'hémisphère anléri-eur dans la plupart des cas.

L'opération préventive repose sur deux faits incontestables : le premier, c'est que certaines lésions oculaires présentent une gravité spéciale et provoquent presqu'à coup sur des troubles sympathiques ; le second, c'est qu'une fois développées, certaines ophtalmies aboutissent plus ou moins vile à la cécité complète, malgré l'intervention chirurgicale. C'est pour parer à ces éventualités que la plupart des chirurgiens ont proposé de prévenir le développement de cette affection en faisant disparaître l'œil primitivement lésé.

Admise en Angleterre et en France, cette opinion rencontra quelques adversaires en Allemagne : Schweigger démontra en effet que toutes les conditions qui président au développement de l'ophlhalmie réflexe, peuvent se rencontrer sans que cette affliction apparaisse. Nous ne nions pas la véracité du fait, mais en revanche, ce dont nous ■sommes certain, c'est qu'une ophthalmie sympathique n'est jamais survenue après une opération préventive bien faite, et nous répéterons avec de Graefe : « Faites plutôt dix énucléalions inutiles que d'assumer la responsabilité d'une seule cécité. »

Avec la plupart des auteurs, nous pensons que Ton doit s'abstenir chaque fois que l'œil conserve encore une certaine acuité visuelle ; la même conduite est indiquée^ lorsqu'on se trouve en présence d'un moignon oculaire ne pré-

senlant aucune douleur spontanée ou à la pression. A part ces deux contre-indications, le chirurgien peut toujours avoir recours à l'opération préventive.

Indications : L'amputaiion de l'hémisphère antérieur de l'œil doit être pratiquée dans les blessures de la région ciliaire avec ou sans issue du (rislallin, dans toutes les inflammalions traumatiqnes, iVido-cycIile, irido-choroïdite, irido-cnpsulite ; dans les cas d'hydrophtalmie, de glaucôme douloureux si l'iridectoniie est restée impuissante, dans les slafihylAmes complets ; dans le cas de leucômes adhérents, dans les eclasics du corps ciliairc et les tiraillements de l'iris.

A l'appui des indications que nous venons d'énumérer, nous allons maintenant rapporter quelques observations : nous aurions pu en grossir considérablement le nombre, vu que nous n'avions que l'embarras du choix, mais nous nous sommes contenté de ne rappeler l'histoire que des malades que nous avons vu opérer et que nous avons suivis jusqu'à leur complète guérison.

^ Observation II (Clinique de M. Desmarrcs)

Perte de l'œil gauche à la suite d'un coup de pierre. — Irido-choroïdite séreuse. — Menaces d'ophthalmie sympathique à droite. — Amputation de l'hémisphère antérieur. — Guérison.

Jules Chevillon, cultivateur, a 22 ans et est d'une bonne sanlé. Il rt çul il y a deux ans un coup de pierre dans l'œil gauche. D'après le récit du malade, au moment de l'accident, il s'écoula un peu de sang n êlé de larmes abondantes. Les douleurs ne furent pas très vives. Le lendemain, il s'aperçut qu'il y voyait

moins, il avait un léger brouillard devant l'œil contusionné; cet abaissement de la vue dura quatre à cinq jours, puis la vision redevint presque normale.

Cependant cette amélioration de la vue à gauche ne fut que -passagère, la vision diminua insensiblement et bientôt le malade fut incapable de distinguer la nuit du jour. L'œil droit était toujours resté sain jusqu'au mois dernier; à cette époque apparut de la rougeur, du larmoiement, de la photophobie, et de la diminution de l'acuité visuelle.

Le malaiJe se présente à la clinique le 15 décembre 1879, l'œil gauche est atteint d'irido-choroïdite séreuse ; l'iris est décoloré, il a perdu son poli, il existe des synéchies postérieures.

Devant cette imminence de troubles sympathiques, M. Desmarrcs propose l'opération qui est pratiquée séance tenante. Les suites de l'opération furent des plus simples : l'œil droit reprit ses fonctions normales au bout de quelques jours et un mois après l'opération *le malade était guéri, avec un moignon excellent pour la prothèse.

Observation III (Clinique de M. Desmarres)

Irido-choroïdite à marche lente avec hydrophtalmie. — Troubles sympathiques de l'œil opposé. — Amputation de I hémisphère antérieur de l'œil. — Guérison.

Emile Fournier, âgé de 7 ans, de constitution scrofuleuse, est atteint d'irido-choroïdite de l'œil gauche, avec hydrophtalmie du même œil.

L'affection a débuté il y^ deux mois et depuis le 7 octobre 1880 il ne voit plus de cet œil qui est devenu douloureux.

Depuis peu de temps, la vue de l'œil droit diminue, il croit voir des éclairs, il a de' la photophobie et du larmoiement. En voyant l'aggravation du mal, la mère se décide à mener son enfant dans une clinique où on pratique plusieurs ponctions de

l'œil gauche, mais sans aucune amélioration. L'hydrophlhalmie persiste à gauche et l'œil droit est menacé d'accidents sympathiques, quand le 27 octobre, on l'amène à la clinique de la rue Haulefeuille. M. Desmarrcs propose l'opération qui est pratiquée deux jours après.

Au bout de six semaines le malade est tout à fait guéri, il ne souffre plus : les accidents de l'aùl droit ont disparu le lendemain de l'opération. Il a un moignon superbe, et actuellement on mi fait son appareil pothétique.

Observation IV (Clinique de M. Desmarres).

Abcès perforant de la cornée à droite avec hernie de l'iris. — Tiraillements de l'iris. — Troubles sympathiques à gauche. — A.mputatioii de l'hémisphère antérieur de l'œil droit. — fJuérison.

M. Aubry, cultivateur, âgé de 54 ans, eut il y a plus d un an des abcès de la cornée à droite suivis d'une perl'oralion avec hernie consécutive de l'iris : l'iris est complètement engagé dans la cornée et soumis à des tiraillements incessants qui font beaucoup .soufirir le malade.

Au mois de septembre 1880, s'apercevant que son œil gauche devient aussi malade, il se décide à venir à la consultation. La plaie cornéenne et la hernie de l'iris occupent le côté interne de la cornée droite ; le cristallin est toujours à sa place.

Depuis quelques jours, des phénomènes sympathiques se manifestent dans l'œil gauche qui est très douloureux et qui' a perdu une grande partie de son acuité visuelle. L'examen de l'œil ne dénote aucun trouble dans les milieux qui sont transpai'enls. Les artères et les vemes de la papille sont turgescentes. L'iris est enclavé dans la plaie et c'est aux tiraillements de cet organe que M. Desmarrcs attribue les phénomènes sympathiques.

Cliuffîirl 8

Le malade était verni pour se faire opérer, aussi accepleit-îj' facilement ropération qui lui est proposée. M. Desmarres fait l'amputalion partielle de Fœil droit et un mois'après la guérisoft est complète. Les troubles de Tœil gauche avaient dispiaru le lecf-f. demain de l'opération. Le moignon est très bien conformé;

Observation V (Hôpital Cochin. Service de M. Desprès).

Hydrophthalmie consécutive à un staphylôme opaque de la cornée droite. — Troubles sympathiques à gauche. — Amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil droit. — Guérison.

Bouton Julie, 21 ans, lingère, est d'une constitution lymphatique. Depuis le mois de juillet 1880, elle est atteinte d'une hy^drophthalmie consécutive à un staphylôme opaqùé de la cornée droite. Elle n'a jusqu'ici suivi aucun traitement, mais depuis trois jours, l'œil gauche qui élait toujours resté excellént, a commencé à se prendre à son tour; il est devenu rouge, son champ visuel s'est rétréci, la vision est de moins en moiris nette : ces phénomènes surviennent sans douleurs spontanées ou provoquées. ; >

En présence de ces troubles imminents d'ophthalmie reflexi^, M. Desprès propose l'opération qui est pratiquée le 7 septembre. La rôîigeur de l'œil gauche disparaît, la vue rédevient normale quelques jours api-ès l'opération et la guérisOn est assez corn plèle au bout de vingt jours pour qu'on applique un appareil artificiel. La guérison définitive est obtenue le 6 noVémbre avec un moignon très bien conformé.

Nous conseillons' 1 enucléation : dans l^s grands traiiiiiji- |j[smes avL'C désorganisation complète de l'œil, dans les caÈs de corps étrangers situés profondément, contre les moignons atrophiés sensibles, douloureux spontanément ou à

la pression, enfin contre les coques osseuses mobiles (cas de Desmarres).

— De Vopératioii curative. ' ->.ui^.(\.

Les accidcnls réflexes oculaires sont divisés en deirx. groupes : l'un, caractérisé par de simples troubles fonctionnels; l'autre, par une irritation et des désordres nutri- ' tifs qui atteignent la plupart du temps le traclus uvéal. Les altérations nutritives affectent deux formes : l'une maligne, c'est rirido-choroïdile plastique ; l'autre bénigne, c^est l'irido-choroïdite séreuse.

Les accidents sympalliiques caractérisés par de simples troubles fonctionnels, tels que la photophobie, le larmoiement, la diminution de l'acuité visuelle, sont faciles à traiter el les succès sont la règle, uv^'uv- ' ■ Plusieurs cas peuvent be présenter : avant d'intervenir le chirurgien doit rechercher avec soin si les troubles fonctionnels d'un œil sont bien sous la dépendance des lésions (^e l'aulre œil, ce diagnostic est en général facile.

En second lieu, Tœil sympathisant peut conserver un certain degré de vision. La conduite à tenir est alors plus délicate; c'est à l'opérateur à calculer les avantages qu'il espère retirer de son opération et à les comparer au résultat probable s'il n'intervient pas. Les succès obtenus par les chirurgiens dans le cas de simpK^ IroubLs fonctionnels nous font regarder Tintervenlion chirurgicale comme indispensable si l'on veut sauver sûrement l'œil sympathisé. Ainsi, Mooren a obtenu 16 fois la guérison sur 16, Ros-

chasse le 25 octobre 1879, il recul dans l'œil droit un grain de plomb qui perfora cet organe à l'union de la cornée et de la sclérotique pour aller se loger dans le corps ciliaire. Ce corps étranger fut parfaitennent toléré, il ne donna lieu dès le débuta aucune réaction inflammatoire. La plaie se cicatrisa, et le malade se croyait à l'abri de lout danger, quand trois mois après l'accident survint une irido-choroïdite droite de la forme la plus aiguë. En même temps, l'œil gauche est pris de cyclite sympaihique ; les douleurs sont vives et coïncident avec celles de l'œil primitivement lésé.

En proie à de telles souffrances, le malade se présente à la clinique, le 2 février 1880 : M. Desmarres propose l'opération, mais il engage le malade à attendre quelques jours que les accidents aigus soient un peu calmés. Sur les instances du malade qui demande à être opéré séance tenante, M. Desmarres qui avait réussi plusieurs fois en opérant dans de pareils cas, fait l'amputation partielle de l'œil. Les douleurs de l'œil opéré disparaissent immédiatement après l'opération ; les douleurs de l'œil gauche vont en diminuant, et cinq jours après elles n'incommodent plus le malade. La cyclite entre en voie de régression, les troubles s'amendent et au dix-huitième jour l'acuité visuelle de l'œil gauche est redevenue excellente.

A l'œil droit, la plaie se cicatrise, et cinq semaines après l'opération le malade retourne guéri dans son pays.

Observation VII (Hôpital Gochin. Service de M. Desprès).

Staphylôme de la cornée gauche. — Irritation sympathique de l'oeil droit. — Amputation de l'hémisphère antérieur gauche. — Guérison.

Madame Galefm, âgée de 46 ans, pâtissière î'iissoudun, se présente le 18 avril 1879 à la consultation de l'hôpital Gochin. M. Desprès pose le diagnostic staphylôme de la cornée gauche avec irritation sympathique à droite.

L'œil gauche qui n'avait jamais élé douloureux antérieurement l'est devenu depuis deux mois; les douleurs furent très inle-nses, avec irradiations périorbilaires, et actuellement elles persistent encore. A la pression, la sensibilité est exagérée, l'œil est injecté, et la vision est, absolument nulle.

Trois à quatre semaines après le début des douleurs de l'œil gauche, le droit commence à éprouver certains troubles irritatifs : la vue baisse, les douleurs persistent; il y a du larmoiement, de la photophobie, de la sensibilité à la pression. Acuité visuelle peu diminuée, lorsque l'œil vient de se reposer un certain tem^js, toutefois intégrité organique.

Le 18 avril 1879, M. Desprès fait l'amputation partielle de l'œil gauche ; les suites opératoires furent simples, et le 13 juin la malade sortait guérie du ser.vice. Aujourd'hui, vingt et un mois après l'opération, persistance de guérison, pas de douleur, vue excellente à droite, pas de fatigue de l'œil artificiel.

Observation YIII

Glaucome ancien à droite. Iridecfoinie insutïisantc. Troubles sympathiques à gauche. Amputation de rhémisjdière antérieur de l'œil droit. Guérison. ^Hôpital Gocliin. Service de M. Desprès).

Madame D... Marie, journalière, âgée de 72 ans, a eu il y a deux ans environ, une aiïeclion glaucomateuse de Tœil droit, traitée sans succès par l'iridectomie, et à la suite de laquelle elle perdit cet œil : le 24 mai 1880, elle ressentit des douleurs très vives dans l'œil gauche, après y avoir eu du larmoiement pendant quelques jours. La vision y est beaucoup diminuée; le globe oculaire est tendu, douloureux, surtout à la pression, la cornée est un peu terne.

Le 7 juin, M. Desprès pratique l'amputation partielle de l'œil droit : celle opération n'eut que des suites très simples et le 5 juillet la malade quittait le service bien guérie.

Observation IX (Clinique de M. Desmarres).

Symblépharon gauche à la suite de brûlure. Pupille artificielle. Perte de l'œil droit par brûlure. Irido-choroïdite de l'œil droit avec menaces d'ophthalmie sympathique. Amputation de l'hémisphère antérieur droit. Guérison.

M. P..., à la suile d'une brûlure de l'œil gauche et d'un symblépharon occupant toute la moitié inférieure de la cornée, a été opéré de pupille artificielle il y a dix-huit ans. • Ce malade a perdu Tœil droit par brûlure lors de son accident. Jusqu'ici, il a pu, grâce à sa pupille artificielle, faire convenablement son service. Il n'a pas, depuis son accident, éprouvé de douleurs, ni dans l'œil droit, ni dans l'œil gauche.

En mars i8(S0, l'œil droit est atteint d'irido-choroïdile avec névralgies intenses : en même temps l'œil gauche présente quelques troubles fonctionnels. La gravité du cas, surtout chez cet homme, qui n'avait plus qu'une partie du champ pupillaire gauche, fit que M. Desmarres proposa l'opération immédiate qui fut acceptée,.

Les troubles fonctionnels de l'œil gauche disparurent aussitôt après l'opération. L'irido-choroïdile de l'œil droit s'amenda et deux mois après l'opération, le malade était guéri.

Mais pour pratiquer l'opération dans les deux cas que nous avons examinés plus haut, il faut évidemment l'assenlimenl du malade ; or, il est bien souvent difficile de lui faire comprendre, pour un accident si minime en apparence, la gravité de sa situation el la nécessité de lui enlever Tœil. Il hésite et attend jusqu'à la dernière extrémité que l'affaiblissement de l'œil resté sain vienne confirmer le pronostic du médecin. Quand il se décide à l'opération,

— Gl —

souvent les progrès de l'allération de l'œil sont assez avancés pour ne permettre de retirer qu'un avantage limité de l'énucléation de l'œil blessé, si toutefois encore il n'est pas condamné à une cécité incurable.

M. Warlomont au Congrès de Genève se plaint aussi de cette résistance 'des malades.

A quoi peut donc tenir cette appréhension ? Evidemment à ce que l'énucléation est une opération effrayante. Pourquoi ne pas vulgariser ^amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil, opération si simple, si efficace dans la plupart des cas, et qui a le mérite d'être beaucoup plus facilement acceptée du malade.

Nous avons vu un malade à qui l'on proposait l'opération, la refuser d'abord, et accepter ensuite quand on lui eut expliqué qu'on ne devait lui enlever qu'une petite portion de l'œil sur lequel on appliquerait ensuite un appareil prothétiquc capable de cacher sa difformité.

Si l'on voit aujourd'hui plus d'opérations curatives que d'opérations préventives, c'est simplement parce que l'énucléation est trop radicale ; il est probable que si l'amputation partielle était plus largement pratiquée, le nombre des opérations préventives serait supérieur à celui des opérations curatives, et partant, les résultats seraient incomparablement meilleurs.

Chuffart